許九生 蔡會(huì)玲 李同森

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471003）

四肢骨折合并血管損傷是臨床上常見(jiàn)的嚴(yán)重外傷，早期正確的診斷是處理此類損傷的關(guān)鍵，診治延誤不僅可致殘，甚至危及生命[1]。河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院自1998年3月至2010年10月，共收治四肢骨折合并血管損傷35例，經(jīng)治療取得較好的臨床效果，現(xiàn)將診療結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組 35例，男28例，女7例；年齡15～41歲，平均年齡25歲。致傷原因：交通傷15例，銳器傷6例，重物壓砸傷6例，墜落傷5例，機(jī)器傷3例；開(kāi)放性損傷20例，閉合性損傷15例；骨折與血管損傷部位：股骨干骨折合并股動(dòng)脈損傷1例，股骨髁部骨折合并腘動(dòng)脈損傷10例，脛骨平臺(tái)骨折合并腘動(dòng)脈損傷8例，脛腓骨骨折合并脛前后動(dòng)脈損傷10例，肱骨骨折合并肱動(dòng)脈損傷1例，肱骨髁上骨折合并肱動(dòng)脈損傷 2例，尺橈骨折合并尺橈動(dòng)脈損傷3例。血管損傷類型：完全斷裂7例，不完全斷裂13例，內(nèi)膜損傷血栓形成8例，血管受壓7例。診治時(shí)間：最短 2h、最長(zhǎng)72h，平均 7h。

1.2 治療方法

1.2.1 骨折的處理

接骨板內(nèi)固定26例，髓內(nèi)釘2例，克氏針內(nèi)固定 3例，外固定架固定4例，合并脫位者復(fù)位后修復(fù)關(guān)節(jié)囊，石膏外固定。

1.2.2 血管損傷的處理

根據(jù)血管損傷情況采用端端吻合術(shù)13例，自體大隱靜脈移植5例，血管修補(bǔ)取栓7例，血管探查松解3例，骨折脫位手術(shù)復(fù)位解除骨端壓迫4例，結(jié)扎3例。其中17例同時(shí)修復(fù)了伴行靜脈。術(shù)中行筋膜切開(kāi)減壓8例。肢體血循環(huán)重建時(shí)間在6h以內(nèi)18例，6～12h 10例，12～24h 5例，24～72h 2例。

2 治療結(jié)果

1例經(jīng)救治無(wú)效死亡，21例經(jīng)救治后肢體循環(huán)功能恢復(fù)正常，占60%；肢體有不同程度障礙者10例；截肢3例，截肢率為9%。

3 討 論

3.1 骨折合并血管損傷的臨床特點(diǎn)

血管損傷在臨床上比較常見(jiàn)，多與四肢的嚴(yán)重開(kāi)放創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)脫位、骨折等損傷合并發(fā)生。暴力引起骨折后，骨折斷端刺破或壓迫鄰近血管，以及骨折后肢體嚴(yán)重水腫造成肢體內(nèi)部壓力增高，血管受壓或痙攣，形成血栓，是其發(fā)生的主要機(jī)制。其特點(diǎn)主要有：①近大關(guān)節(jié)部位、近血管部位的骨折易并發(fā)血管損傷②血管損傷部位大多與骨折在同一平面。③骨端壓迫血管致血管痙攣、挫傷者，血管損傷程度呈逐漸加重。早期因血管連續(xù)性存在，仍有血運(yùn)，以后逐漸形成血栓而致管腔阻塞、肢體壞死，易延誤診治，造成截肢[2]。本組1例患者就是此情況造成的截肢，并因此而獲賠。④周圍軟組織挫傷嚴(yán)重，易合并周圍神經(jīng)挫傷。

3.2 早期診斷

早期診斷是治療的關(guān)鍵，通常認(rèn)為缺血4～6h是周圍血管損傷修復(fù)的時(shí)限。開(kāi)放性損傷早期診斷多無(wú)困難，而閉合性損傷肢體早期缺血癥狀不明顯，易延誤診斷。故對(duì)閉合性損傷患者應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)全面認(rèn)真檢查，注意遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，反復(fù)、細(xì)致地觀察肢體有無(wú)組織缺血或肢體腫脹等血運(yùn)障礙情況，檢查時(shí)可與健側(cè)對(duì)照，以便及早診斷。對(duì)不典型病例根據(jù)病情及時(shí)行多普勒（Doppler） 超聲探測(cè)或血管造影，盡早明確診斷。近幾年有應(yīng)用64層螺旋CT做下肢血管造影（CTA）報(bào)道的，效果不錯(cuò)。我們認(rèn)為如出現(xiàn)活動(dòng)性出血、張力性或搏動(dòng)性血腫、皮溫下降、皮膚蒼白、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙、肢端動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱，針刺肢端無(wú)活躍出血等臨床征象應(yīng)盡早手術(shù)探查，漏診或延誤處理可造成肢體喪失或危及生命。本組18例在早期得到有效的診治，效果良好。

3.3 手術(shù)方法的選擇

對(duì)四肢骨折合并血管損傷手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)具體情況而定，臨床上對(duì)修復(fù)血管和固定骨骼的先后順序尚存在一定的爭(zhēng)議。原則上要求在骨折端穩(wěn)定的情況下盡早行血管修復(fù)，骨折的固定應(yīng)力求簡(jiǎn)單、牢固。對(duì)閉合性骨折可選擇接骨板或髓內(nèi)釘?shù)绕渌麅?nèi)固定，對(duì)嚴(yán)重開(kāi)放性損傷首選外固定架進(jìn)行骨折的固定。當(dāng)缺血時(shí)間超過(guò)6～8h威脅到肢體存活時(shí)，應(yīng)先修復(fù)血管，再處理骨折。對(duì)肢體缺血時(shí)間較長(zhǎng)、軟組織挫傷嚴(yán)重、肢體腫脹明顯者，應(yīng)同時(shí)做深筋膜切開(kāi)減壓，以免骨筋膜室綜合征的發(fā)生，還可減輕肢體的再灌注損傷[5]。本組8例行深筋膜切開(kāi)減壓，術(shù)后及時(shí)更換敷料和使用抗菌素，并未增加感染的機(jī)會(huì)。

3.4 關(guān)于截肢

此類傷患導(dǎo)致截肢的原因主要有：①早期延誤診斷或漏診；②血管內(nèi)膜損傷，遲發(fā)性血栓形成，肢體缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；③肢體廣泛性損傷術(shù)后出現(xiàn)難以控制的感染、肌肉廣泛壞死、腎功能減退等危及生命時(shí)，為保全生命被迫截肢[6]。本組3例截肢，其中1例為小腿嚴(yán)重廣泛損傷患者，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染及小腿肌肉壞死，并出現(xiàn)腎功能減退、少尿現(xiàn)象，為保全患者生命而截肢。我們認(rèn)為對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷患者，根據(jù)患者的全身情況，對(duì)危及患者生命安全的殘肢，保肢已無(wú)意義，應(yīng)果斷截除。

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