馬玉棟

（泰安市中心醫(yī)院骨二科，山東 泰安 271000）

跟骨巨細(xì)胞瘤傳統(tǒng)的外科治療方法是徹底病灶清除，然后植骨修補(bǔ)缺損，因跟骨是關(guān)節(jié)負(fù)重行走的主軸骨，病灶清除后，維持跟骨支承力量十分重要。

目前國(guó)內(nèi)外治療中存在的主要問(wèn)題有兩個(gè)：一是為了保留跟骨的支撐力量，手術(shù)時(shí)對(duì)殘存的跟骨十分珍惜，常影響到這種侵襲性腫瘤清除的徹底程度；二是重建跟骨時(shí)應(yīng)用嵴較窄的髂骨修復(fù)支承力量不夠，特別是利用髂骨修補(bǔ)較大范圍的缺損，髂骨窄髂骨翼骨板菲薄，不足以支持體重，手術(shù)時(shí)還需要在髂骨周圍植骨。這樣從愈合到再塑型，所需要時(shí)間較長(zhǎng)，而且其強(qiáng)度相對(duì)體重而言，極有被壓縮和變型的可能。

為克服上述不足，我們對(duì)跟骨骨巨細(xì)胞瘤外科手術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，為了保證腫瘤的徹底切除，我們一改既往的骨巨細(xì)胞瘤單純刮除或界面切除，石碳酸或氯化鋅燒妁的辦法；改為瘤段切除，為保證重建跟骨有足夠的強(qiáng)度，骨移植時(shí)我們將轉(zhuǎn)統(tǒng)髂骨移植的辦法，改進(jìn)為用兩段帶血管蒂腓骨并排移植治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共3例，均為男性，年齡最大38歲，最小22歲。平均30歲；均發(fā)生在跟骨中遠(yuǎn)端，均為原發(fā)舯瘤，病程最長(zhǎng)6個(gè)月，最短20d，全部病例均為行走時(shí)足跟部疼痛，癥狀隨病情進(jìn)展而加重，影像學(xué)檢查顯示：X線片顯示病變部位均骨端呈彭脹性生長(zhǎng)，有1例可見(jiàn)到典型“肥皂泡樣表現(xiàn)；兩例為溶骨性破壞，骨壁彭脹變薄，有1例病灶已突破骨質(zhì)：按照Enneking提出的骨巨細(xì)胞瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ期1例、Ⅲ期2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)取俯臥位，硬膜外麻醉，上氣囊止血帶，采用跟外側(cè)直角切口顯露跟骨，切開(kāi)皮膚、皮下、深筋膜后，在筋膜深層向兩側(cè)分離解剖皮瓣，包括腓骨肌腱在內(nèi)的全層軟組織瓣一起掀起，跟骨外側(cè)壁可以全部顯落露至距骰關(guān)節(jié)，根據(jù)距下關(guān)節(jié)區(qū)域跟骨外側(cè)部形態(tài)，可容易辨認(rèn)跟腓韌帶、將跟腓韌帶分離后，即可顯露距下關(guān)節(jié)面的后關(guān)節(jié)面。辯清瘤體界面情況后，據(jù)X線片顯示，既距界面0.8～1.5cm行瘤段切除，除跟腱附著點(diǎn)外，遠(yuǎn)側(cè)骨皮質(zhì)全部清除，如果跟腱附著點(diǎn)也被破壞應(yīng)一并徹底切除，截古骨時(shí)要小心保護(hù)好切口兩側(cè)的腓腸神經(jīng)。

1.2.2 游離腓骨瓣：取小腿外側(cè)切口，皮膚切開(kāi)前要仔細(xì)測(cè)量移植腓骨所需的長(zhǎng)度和血管蒂長(zhǎng)度，反復(fù)核算準(zhǔn)確無(wú)誤后，切開(kāi)皮膚、皮下。從腓骨長(zhǎng)肌與比目魚(yú)肌間隙內(nèi)進(jìn)入，將比目魚(yú)肌在腓骨近端后側(cè)附著處予以分離，并將該肌向后牽開(kāi)，在腓骨近端后面既可見(jiàn)到脛后動(dòng)靜脈和腓動(dòng)靜脈，脛神經(jīng)在其兩者之間，將腓動(dòng)靜脈向近斷分離至脛腓干交界處，將腓骨長(zhǎng)短肌在腓骨止點(diǎn)處保留薄層后切斷，顯露腓骨后面和側(cè)面，在所取骨段上下端切開(kāi)骨膜后用線鋸鋸斷，將腓骨段翻向前方，用剪刀剪斷骨間膜，要注意保護(hù)腓動(dòng)靜脈發(fā)出直接到腓骨的滋養(yǎng)動(dòng)脈，該動(dòng)脈緊靠骨間膜后面，將脛后肌及拇長(zhǎng)屈肌在腓骨止點(diǎn)保留0.8cm左右，這樣可保存迸入該兩肌并營(yíng)養(yǎng)腓骨的腓動(dòng)脈分支。

1.2.3 將切取的腓骨段中央截除2.5cm，截骨時(shí)一定要在骨膜下進(jìn)行，避免損傷腓動(dòng)靜脈及骨膜，截骨可用小擺鋸來(lái)完成，兩段腓骨按設(shè)計(jì)的長(zhǎng)度對(duì)折后，檢查骨瓣血運(yùn)情況，如果有張力應(yīng)調(diào)整。

1.2.4 在跟骨基底或距骨竇部打兩個(gè)相當(dāng)于腓骨粗細(xì)深約lcm的骨洞，將兩段腓骨插入跟骨基底部的洞穴內(nèi)，并用兩枚克氏針經(jīng)髓腔作固定，并維持跟結(jié)節(jié)角在30°～40°，以健側(cè)跟結(jié)節(jié)角度數(shù)為指標(biāo)。

1.2.5 縫合皮膚后外用石膏托固定，術(shù)后按帶血管蒂組織瓣移植常規(guī)治療。

2 結(jié) 果

3例移植腓骨分別術(shù)后3個(gè)月、2.5個(gè)月、2個(gè)月骨愈合，2個(gè)月后持拐逐步行走，6個(gè)月棄拐行走。步態(tài)正常，分別隋訪5年、4年及6個(gè)月，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3 典型病例

患者男性，22歲。診斷為右跟骨巨細(xì)胞瘤，影像學(xué)檢查，CT、X線片顯示，瘤體占居跟骨約4/5，跟骨皮質(zhì)菲薄，跟骨外側(cè)舯瘤已突破骨皮質(zhì)進(jìn)入皮下，按照Enneking提出的巨骨細(xì)胞瘤分期標(biāo)準(zhǔn)屬III期。入院后在硬膜外麻醉下，行跟骨骨巨細(xì)胞瘤切除，術(shù)中見(jiàn)跟骨臨近跟距關(guān)節(jié)段正常，部分瘤體病灶已侵蝕骨皮質(zhì)，在跟骨基底部距瘤體界面約0.8cm處行瘤段截骨切除，除跟骨結(jié)節(jié)保留部分骨膜外，徹底清楚病灶周圍所有的骨質(zhì)骨膜。應(yīng)用同側(cè)帶腓動(dòng)靜脈腓骨段移植，為使兩段腓骨對(duì)折時(shí)不影響腓骨的血供；將腓骨瓣中段截去2.5cm，跟骨基底殘留部鑿兩個(gè)相等于腓骨粗細(xì)的洞穴，深約lcm，然后將對(duì)折腓骨并排插入洞穴內(nèi)，并以兩枚克氏針將兩段瓣經(jīng)髓腔固定到跟骨基底及距骨上，并維持跟結(jié)節(jié)角42度，檢查移植正常準(zhǔn)確無(wú)誤，閉合切口并以石膏托外固定。6周后骨骼初步愈合后，撤除外固定及克氏針，術(shù)后2個(gè)月患者持拐下地行走，骨骼愈合強(qiáng)固后既拐行走，患者術(shù)后恢復(fù)良好，行走步態(tài)正常，負(fù)載持重基本達(dá)到患者術(shù)前水平。

4 討 論

4.1 關(guān)于病灶清除：骨巨細(xì)胞瘤是一種常見(jiàn)骨腫瘤，在我國(guó)占原發(fā)性骨腫瘤發(fā)病率的12%～15%[1]，對(duì)骨巨細(xì)胞瘤的病灶清除仍有爭(zhēng)論，對(duì)早期病例可普遍采用的病灶單純刮除加局部骨水泥充填的方法，但尚無(wú)大宗病例長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果報(bào)道[2,3]；Campanacci報(bào)道130例骨巨細(xì)胞瘤單純刮除術(shù)30例（23%）復(fù)發(fā)[4]，對(duì)病變較大，骨皮質(zhì)破壞明顯者，術(shù)后復(fù)發(fā)率可能更高，減少術(shù)后復(fù)發(fā)是骨巨細(xì)胞瘤臨床治療中最為關(guān)注的問(wèn)題之一，減少局部復(fù)發(fā)與病灶清除的方法密切相關(guān)。本例為臨床分型Ⅲ期，瘤體迅速膨脹已穿破皮質(zhì)，如果采用一般的病灶清除方法，其復(fù)發(fā)率是相當(dāng)高的，當(dāng)然病灶清除又與瘤部清除缺損的填補(bǔ)修復(fù)及功能重建的手段密切相關(guān)，我們采用堅(jiān)硬程度比較理想，長(zhǎng)度可任意切取的腓骨作移植材料，并用帶血管蒂移植，為骨愈合提供了保障。這樣解除了骨巨細(xì)胞瘤切除中的后顧之憂，為解決術(shù)后復(fù)發(fā)高這一大家關(guān)注的問(wèn)題，提供一個(gè)新途徑。

4.2 關(guān)于帶血管雙段腓骨移植：帶血管腓骨移植是跟骨骨巨細(xì)胞瘤病灶清除功能重建的關(guān)鍵，這種帶血管腓骨移植要求長(zhǎng)度、角度合適，血供良好，為達(dá)到此目的，應(yīng)注意以下三點(diǎn)[5-8]：①術(shù)前應(yīng)精確測(cè)量計(jì)算。切取腓骨的長(zhǎng)度，應(yīng)包括雙排移植修復(fù)跟骨需要長(zhǎng)度，加上為了對(duì)折腓骨不影響骨瓣的血液循環(huán)中間截除的2.5cm，再加上跟骨基底洞、洞穴兩段的腓骨長(zhǎng)度。血管蒂的長(zhǎng)度應(yīng)保證腓骨帶動(dòng)靜脈逆行移植后血管蒂?zèng)]有張力，當(dāng)血管蒂和腓骨兩個(gè)長(zhǎng)度確定后反復(fù)核算無(wú)誤，方可切取。②切取帶血管蒂腓骨：特別是游離解剖動(dòng)靜脈遠(yuǎn)端，其位置在脛腓骨之間的骨間膜附近位置深在，顯露較困難，視野不清，手術(shù)需側(cè)臥位或俯臥位。并在止血帶下進(jìn)行，先解剖較易顯露的近端，截?cái)嚯韫呛螅崞痣韫前?，順血管蒂向遠(yuǎn)側(cè)解剖分離，沿途應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎每一個(gè)分支，預(yù)防松開(kāi)止血帶后出血，并邊游離邊測(cè)試，直到所需的長(zhǎng)度。③血管蒂不能扭曲：途徑遂道時(shí)要相對(duì)寬松，不能被壓迫，血管蒂?gòu)埩σ{(diào)整好，不應(yīng)有大的張力，止血要徹底避免局部血腫壓迫。

[1]郭現(xiàn)輝,江宏,羅庚,等.趾短屈肌肌皮瓣治療跟骨骨缺損[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,20(3)： 263.

[2]譚祥福,龐水發(fā),勞振國(guó),等.足跟軟組織缺損的顯微外科修復(fù)[J].中國(guó)顯微外科雜志,2003,23(3)： 143.

[3]徐亞林,龐昌金,范啟申.用皮瓣與帶血管髂骨組合移植修復(fù)足跟及軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2001,24(3)：175.

[4]吳石興,謝五元,周曉斌,等.逆行島狀V型腓骨肌皮瓣修復(fù)后足缺損的應(yīng)用解剖[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2000,18(2)：110.

[5]張巖峰,王建奇.異體跟骨移植及腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)跟骨缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2004,18(6)：468-470.

[6]王玉召,張巖峰.用同種異體骨跟骨與皮瓣修復(fù)跟骨及軟組織缺損一例[J].中國(guó)顯微外科雜志,2003,26(4)：252..

[7]郭德亮,潘朝暉.吻合血管腓骨移植重建全跟骨缺損一例[J].中華顯微外科雜志,2002,25(3)：200.

[8]賈紅偉,程春生.組織瓣組合游離移植修復(fù)跟骨及軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2001,15(2)：122.