陸俊雯

（廣西河池市第一人民醫(yī)院，廣西 宜州 546300）

人工全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）已經(jīng)成為一種成熟的外科技術(shù)，是治療髖關(guān)節(jié)疾病有效的治療方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的引進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的提高，小切口微創(chuàng)THA（miniincision surgery or miniinvasive surgery THA，MIS THA） 可減少手術(shù)創(chuàng)傷，為降低手術(shù)并發(fā)癥開(kāi)辟了一條新的途徑。目前，MIS- THA分為后路單切口、前路單切口和雙切口3種手術(shù)方式[1-3]。廣西河池市第一人民醫(yī)院于2004年6月至2011年5月行后路單側(cè)切口MIS-THA 56例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男31例，女25例；年齡44～85歲，平均65.7歲。股骨頸骨折23例，股骨頭壞死21例，骨關(guān)節(jié)炎12例。無(wú)明顯肥胖、髖關(guān)節(jié)僵硬、畸形，均為單側(cè)初次全髖關(guān)節(jié)置換患者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患側(cè)髖關(guān)節(jié)有手術(shù)史；②患側(cè)髖關(guān)節(jié)病理狀態(tài)需擴(kuò)大暴露；③雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同時(shí)進(jìn)行置換；④炎癥性多關(guān)節(jié)炎。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1 心理護(hù)理

術(shù)前到病房訪視患者，通過(guò)閱讀病歷及與患者進(jìn)行床邊交流，填寫(xiě)“手術(shù)護(hù)理訪視單”。由于患者突如其來(lái)的意外造成生活不能自理，行動(dòng)不便，產(chǎn)生悲觀、失望、恐懼等心理。大部分患者對(duì)手術(shù)治療缺乏了解，表現(xiàn)出懷疑、焦慮等情緒。因此術(shù)前應(yīng)針對(duì)性的給患者提供心理支持，耐心地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓患者了解外側(cè)入路小切口技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好的特點(diǎn)，說(shuō)明手術(shù)的必要性及安全性，向患者和家屬介紹MIS-THA治療的方法、優(yōu)點(diǎn)、注意事項(xiàng)、預(yù)期效果及手術(shù)成功病例，同時(shí)向患者表達(dá)手術(shù)室全體護(hù)士的親切問(wèn)候并給患者送上一張精心設(shè)計(jì)的“手術(shù)患者溫馨提示卡”，有效的與患者溝通、交流，使患者增強(qiáng)信心，減輕焦慮和恐懼，以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。

1.3.2 術(shù)前康復(fù)護(hù)理

術(shù)前的康復(fù)鍛煉十分重要，其目的是使患者預(yù)先掌握功能鍛煉的方法，明確注意事項(xiàng)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[4]。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行肢體及關(guān)節(jié)功能鍛煉，股四頭肌、小腿肌的等長(zhǎng)縮練習(xí)及踝關(guān)節(jié)伸屈，并教會(huì)患者用床上的拉手抬臀等康復(fù)鍛煉方法。

1.3.3 術(shù)前行常規(guī)檢查，拍攝骨盆正位和患髖側(cè)位X線片；用模板在X線片上測(cè)量預(yù)計(jì)植入假體的大小、頸的長(zhǎng)短及股骨矩截骨的部位。積極治療內(nèi)科疾患，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。術(shù)前30 min經(jīng)靜脈給予抗生素、留置導(dǎo)尿。

1.4 手術(shù)配合

1.4.1 麻醉的配合

56例均采用硬膜外麻醉，患者入室后于健側(cè)上肢用18號(hào)套管針建立靜脈通道，在患者接受麻醉時(shí)，護(hù)士應(yīng)站在患者面前，協(xié)助麻醉師對(duì)患者擺放最佳的麻醉體位，并輕輕地握住患者的手，給患者心理上的安慰和精神上的支持，使患者感受到親人般的溫暖，從而獲得滿足感和安全感。

1.4.2 體位的放置

麻醉成功后，取側(cè)臥位，患側(cè)在上，健側(cè)腋下距腋窩10 cm處墊起，使腋窩懸空，以不影響上肢循環(huán)為度，患側(cè)的上肢放于側(cè)臥架上，外展不超過(guò)90度，并用約束帶固定。腹背側(cè)下部用軟棉紗袋墊穩(wěn)，特別是肩臀部要墊牢，維持骨盆于垂直位避免擺動(dòng)，肩胸部用約束帶固定。下肢要交錯(cuò)放置，且關(guān)節(jié)處要墊一軟墊以免壓傷及影響下肢血液循環(huán)。擺體位時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免搓、拉、推。骨突處軟墊支撐，并注意耳部、踝、髖部等受壓部位的保護(hù)，擺時(shí)要注意避免壓傷男性生殖器，女性避免壓傷乳房，同時(shí)注意保暖。

1.4.3 術(shù)中配合

手術(shù)器械選用Zimmer7803系列標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)器械，假體選用Zimmer公司Versys非骨水泥型假體。采用后外側(cè)切口，以大轉(zhuǎn)子為標(biāo)志，做稍斜切口，長(zhǎng)約7～8cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜，暴露臀中肌、臀外側(cè)肌在大轉(zhuǎn)子的附著部，切口以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為基點(diǎn)，近端占1/3、遠(yuǎn)端占2/3。術(shù)中注意保持臀中肌與臀外側(cè)肌腱莫的連續(xù)性以便修復(fù)，使用長(zhǎng)臂Charley拉鉤保護(hù)坐骨神經(jīng)，沿梨狀肌上方用Cobb剝離器將臀小肌從關(guān)節(jié)囊上分離，沿梨狀肌窩切開(kāi)梨狀肌和聯(lián)合腱，再沿著梨狀肌上緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)收、屈曲使髖關(guān)節(jié)后脫位，用電動(dòng)鋸截骨去除股骨頭。用髖臼牽開(kāi)器暴露髖臼，同時(shí)注意保護(hù)臀肌。使用Chamley大刮勺，刮除髖臼內(nèi)剩余的關(guān)節(jié)軟骨。置入皮膚保護(hù)器，用髖臼銼磨至合適為止（一般較術(shù)前所選的髖臼尺寸小2mm）。小切口THA手術(shù)在放置髖臼杯時(shí)最容易出現(xiàn)外展角度過(guò)大，原因是切口短，擴(kuò)髓器的直柄不易向下壓，因此宜用狗腿式帶角度或弧形柄的髖臼嵌入器。切口小還會(huì)造成擴(kuò)髓裝置的柄不易前移，導(dǎo)致前傾角小甚至后傾，若術(shù)者站在患者的腹側(cè)操作，可能會(huì)減少此誤差。將選定的髖臼杯連接到臼杯植入器上，呈外展45°、前傾15°置入髖臼，擰入1～3枚螺釘，安放髖臼試模內(nèi)襯。用牽開(kāi)器抬高股骨近端并保護(hù)近端切口，開(kāi)槽擴(kuò)髓至合適大小，使用盒型骨刀從股骨大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)鑿入股骨近端髓腔，用髓腔絞刀及髓腔銼擴(kuò)髓至合適大小。保留合適的髓腔銼，插入試樣股骨頭，試復(fù)位髖關(guān)節(jié)。檢查下肢長(zhǎng)度、股骨偏距、活動(dòng)度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性后，將髖關(guān)節(jié)再次脫位。取下髖臼試模內(nèi)襯和試樣股骨頭，安裝髖臼內(nèi)襯，放置假體試模復(fù)位，放置引流管，逐層間斷縫合手術(shù)切口。

1.5 術(shù)后護(hù)理

1.5.1 術(shù)后搬動(dòng)患者時(shí)要小心，患者回病房后，去枕平臥6h，保持患肢外展45°、中立位，禁止側(cè)臥。3周內(nèi)絕對(duì)避免患髖做屈曲-內(nèi)收-內(nèi)旋的復(fù)合動(dòng)作，以防脫位。術(shù)后6h生命體征平穩(wěn)后，可將床頭搖起至患者感到舒適為止（一般＜30°）。

1.5.2 術(shù)后麻醉作用一消失即指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)背伸、曲屈足踝部、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻、環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)。術(shù)后第2d被動(dòng)按摩腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌，2～3min/d，2次/d。第3d后由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)運(yùn)動(dòng)。練習(xí)次數(shù)與時(shí)間應(yīng)由少到多，漸漸增加。

2 結(jié) 果

手術(shù)切口長(zhǎng)7.5～10cm，平均8.8cm；術(shù)中出血量200～350mL，平均240mLl；手術(shù)時(shí)間為55～120min，平均68.2 min；術(shù)后3個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分平均為94分，術(shù)后均放置負(fù)壓流，24h負(fù)壓流引流量為100～260mL，平均為160mL。全部患者均獲得隨訪，隨訪6～15個(gè)月，平均8個(gè)月，56例無(wú)1例發(fā)生神經(jīng)損傷、血管損傷、脫位及感染，患髖功能改善，生活質(zhì)量提高。

3 討 論

3.1 微創(chuàng)小切口全髖置換術(shù)需要較高的手術(shù)技巧和特殊的手術(shù)器械，器械進(jìn)一步的改進(jìn)，切口只需要小范圍切開(kāi)肌肉，對(duì)內(nèi)部損傷較小，單純的小切口化不是真正意義上的微創(chuàng)。但應(yīng)該對(duì)軟組織進(jìn)行有限松解，使術(shù)中及術(shù)后出血減少[5]。

3.2 自 Berger 等報(bào)道小切口手術(shù)以來(lái)，與傳統(tǒng)切口手術(shù)相比，患者更愿意接受小切口手術(shù)[6]。我們采用的入路是一種傳統(tǒng)后外側(cè)入路的改良。術(shù)中配合時(shí)盡量避免過(guò)度牽拉外展肌。股骨端的處理較簡(jiǎn)便，一般只需在股骨頸下方置入Hohmann拉鉤加以協(xié)助即可暴露良好。股骨頸截骨時(shí)，術(shù)者因難以摸到股骨小轉(zhuǎn)子確定截骨平面，可協(xié)助將股骨頸前方的轉(zhuǎn)子間線暴露出來(lái)，轉(zhuǎn)子間線在頸內(nèi)側(cè)平小轉(zhuǎn)子上緣，可將此線作為參考，在其上方1cm處截骨[7]。因?yàn)榍锌谛?，髖臼杯的放置需用特殊的臼杯植入器械，才能避免植入時(shí)臼杯容易放在過(guò)度傾斜的位置，保證植入時(shí)能達(dá)到合適位置，術(shù)前器械護(hù)士一定要熟悉手術(shù)步驟，并認(rèn)真核查對(duì)手術(shù)器械的完好。在放置股骨假體時(shí)，協(xié)助患髖呈內(nèi)收外旋、屈髖位，擴(kuò)髓時(shí)先用髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)髓，再用髓腔銼擴(kuò)髓。由于切口小，當(dāng)遇到阻力時(shí)，應(yīng)查明原因，不可盲目暴力擊打敲入。髓腔銼常因被軟組織阻擋而改變方向，故先使用髓腔擴(kuò)大器可以很好控制髓腔銼的進(jìn)入方向。必要時(shí)可使用“C”型臂X線機(jī)操作，尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者更應(yīng)小心。在擴(kuò)大髓腔時(shí)，有可能發(fā)生脂肪栓塞肺部血管的危險(xiǎn)，做好搶救準(zhǔn)備。

3.3 配合醫(yī)師術(shù)中止血，小切口暴露少，為一浮動(dòng)術(shù)野，術(shù)中要求器械護(hù)士熟悉手術(shù)過(guò)程，動(dòng)作敏捷迅速，配合默契，縮短手術(shù)時(shí)間以減少出血。在削磨髖臼擴(kuò)大髓腔和取骨時(shí)，快速遞給骨蠟或電刀止血，準(zhǔn)確評(píng)估沖洗量及出血量。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血較多，及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)師和麻醉師，必要時(shí)輸血。

3.4 微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以減少疼痛和輸血量[8]，由于切口較小，手術(shù)瘢痕較小，術(shù)后的護(hù)理和功能鍛煉方便，患者術(shù)后恢復(fù)快、易接受、可以早期活動(dòng)、縮短護(hù)理和康復(fù)時(shí)間，使出院時(shí)有良好的狀態(tài)。

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[3]Berger RA.Miniincision：two for the price of one![J].J Orthopedics,2002,25(5)：472-498.

[4]王麗娟.老年人工股骨頭置換術(shù)康復(fù)護(hù)理的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)衛(wèi)生,2009,25(3)：405.

[5]王黎明,桂鑒超,張昊偉,等.微創(chuàng)雙切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的初步臨床應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(3)： 161-163.

[6]Berger RA.Total hip arthroplasty using the minimally invasive twoin- cision approach[J].Clin Orthop Relat Res,2003(417)：232-241.

[7]王黎明,桂鑒超,張昊偉,等.微創(chuàng)雙切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的初步臨床應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(3)： 161-163.

[8]郭予立 史占軍,景宗森,等.小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)體會(huì)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2008,16(7)：495-497.