潘冬青 王水珠

（江西省新余市人民醫(yī)院，江西 新余 338000）

隨著機械通氣技術的普及，人們不失時機地將有創(chuàng)-無創(chuàng)機械通氣結(jié)合起來，有效治療慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOD）并嚴重呼吸衰竭患者，使其生存率逐步提高。新余市人民醫(yī)院自2004年1月至2011年6月以肺部感染控制（PIC）窗為切換點行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療AECOPD并嚴重呼吸衰竭患者60例，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者中男34例，女26例，年齡48～81歲，平均年齡67.3歲，診斷均符合COPD并發(fā)呼吸衰竭的診斷標準[1]。經(jīng)過內(nèi)科抗感染、解痙平喘、祛痰、吸氧、加強營養(yǎng)支持及無創(chuàng)通氣治療效果差，均氣管插管給予有創(chuàng)機械通氣治療。

1.2 序貫通氣方法

經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管，另一端連接德國Drager Evaiter 4型呼吸機進行機械通氣。開始采用容量型輔助-控制通氣模式（A-CMV），等到觸發(fā)狀況良好后采用同步間歇指令（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）+呼吸末正壓（PEEP），依據(jù)患者的通氣狀況、耐受情況和血氣分析變化調(diào)整設定的潮氣量、PSV水平、呼吸頻率和吸氧濃度（FiO2），待通氣功能及病情有所改善之后逐漸下調(diào)PSV水平和SIMV頻率，直至PSV水平至10～12cmH2O，SIMV頻率降低至10～12次/分后不再下調(diào)。同時依據(jù)國內(nèi)相關權威機構制定的肺部感染控制窗判斷標準[2]在準確的時間段拔除氣管插管，換成美國偉康無創(chuàng)呼吸機經(jīng)鼻/面罩對患者實施雙水平氣道正壓通氣。在通氣的同時注意觀察患者呼吸情況并及時調(diào)整吸氣壓力水平和吸氧濃度，必須控制患者的呼吸頻率低于每分鐘28次，潮氣量應在每千克體質(zhì)量8mL左右，動脈血氧飽和度維持在90%以上，而動脈血的二氧化碳分壓必須控制在45～60mmHg或達到拔管前水平。每位患者均加4～6cmH2O呼吸末正壓。所有患者接受無創(chuàng)通氣治療時間至少在2h以上，而在以后的治療中，可以根據(jù)病情好轉(zhuǎn)程度，逐漸下調(diào)吸氣壓力水平，當吸氣壓力水平＜10cmH2O，且每日機械通氣時間少于2h便可停止無創(chuàng)機械通氣。

2 結(jié) 果

60例中有4例患者因為自身營養(yǎng)狀況較差拔管后不得不復插管，2例因泛耐藥菌感染肺部感染無法控制放棄治療，2例因多臟器功能衰竭死亡，而剩余的52例患者在經(jīng)過序貫治療后順利脫機，血氣分析恢復良好，通氣功能明顯改善，治療過程也沒有引發(fā)呼吸機相關性肺炎及氣壓傷，有創(chuàng)通氣的時間和住院天數(shù)縮短，病情好轉(zhuǎn)速度加快，從而為患者節(jié)省了一大筆醫(yī)療費用。

3 討 論

對于由支氣管-肺部感染而誘發(fā)的嚴重呼吸衰竭，如果恰當?shù)亟⑷斯獾缹嵤┯袆?chuàng)通氣可有效迅速控制感染、引流痰液、解除呼吸肌疲勞和通氣功能不良的狀況。但是如果保留人工氣道太長的時間又可帶來諸多并發(fā)癥，最常見的有：呼吸機依賴、氣壓傷和呼吸機相關肺炎等，反而得不償失；但是如果過早的將有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣，可能會導致二次插管。研究表明：序貫通氣的最大優(yōu)點在于將有創(chuàng)和無創(chuàng)完美的結(jié)合在一起，嚴重呼吸衰竭機械通氣治療中有兩大難點，分別是控制感染和脫機，而序貫通氣分階段予以了解決。第一階段：此時患者感染相當嚴重，氣道內(nèi)有較多的分泌物，意識情況差，觸發(fā)狀態(tài)不是很好，所以首先要保持患者呼吸道暢通，為患者氣管插管吸痰引流，與此同時對患者進行有效的機械通氣糾正酸中毒和呼吸衰竭；其次“重拳出擊”控制感染，祛痰，解痙平喘，加強營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂和提高機體免疫力等綜合治療使病情得到迅速的緩解。第二階段：此時患者的感染已經(jīng)基本控制，分泌物明顯減少，觸發(fā)狀況、神志、咳嗽能力已經(jīng)基本恢復，然而通氣不足和呼吸肌疲勞的癥狀依然存在。這時為防止長時間人工通氣可能帶來的諸多并發(fā)癥，就可拔除氣管插管，進行序貫無創(chuàng)鼻/面罩機械通氣治療，以進一步緩解呼吸肌疲勞和輔助通氣。這樣既降低了護理的負擔，也減輕了患者的痛苦。同時，鼻/面罩具有取戴方便的優(yōu)點，可隨時根據(jù)病情的改善情況從而逐步減少通氣的時間，直至呼吸機的最后撤離。

序貫治療最關鍵的步驟就是能夠準確創(chuàng)造、尋找肺部感染控制窗，從而在最適合的時間撤去插管。根據(jù)國內(nèi)相關權威資料的闡述對AECOPD如果以PIC窗作為切換點實施序貫通氣治療能比較準確地掌握早期拔管時機，這樣不僅能明顯減少VAP發(fā)生，縮短有創(chuàng)通氣時間，還能降低患者的病死率[3]。臨床表明：①拔除氣管插管時，患者的聲帶因長期受到氣管的壓迫易摩擦水腫，不能閉合完全，而此時患者體質(zhì)弱，咳痰無力，體內(nèi)大量的分泌物無法排出，情況嚴重者甚至發(fā)生窒息。為此在拔管前我們適量使用激素，拔管后立即對患者進行霧化吸入，如果發(fā)現(xiàn)患者分泌物淤積，就立即進行吸痰處理，真正將拔管的成功率提高到最高水平。②在有創(chuàng)通氣之后為患者進行正確無創(chuàng)通氣治療也相當重要。首先必須幫住患者擺脫恐懼感，因此一定要向患者做好解釋工作，使用后醫(yī)生至少在床邊觀察1h，調(diào)節(jié)鼻/面罩及壓力水平，解答患者的各種疑惑，教會患者如何正確配合使用呼吸機。③在有創(chuàng)轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣時必須保證其連貫，即在有創(chuàng)通氣的呼吸機撤離患者之后，即刻行無創(chuàng)通氣，否則會導致病情反復甚至惡化。④最后在拔管前必對患者進行充分評估是必不可少的步驟，這樣有利于提高拔管的成功率。

總之，以肺部感染控制窗為切換點有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療AECOPD嚴重呼吸衰竭療效顯著，明顯減少了機械通氣并發(fā)癥，并降低醫(yī)療費用，實用性強，臨床值得推廣應用。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治規(guī)范(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1997,20(4):199-203.

[2]王辰,商鳴宇,黃克武,等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(4):212-216.

[3]有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)c序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(1):14-18.