雷翔宇 李 珍 王明東

（洛陽洛軸醫(yī)院，河南 洛陽 471003）

老年人由于不同程度存在骨質(zhì)疏松，發(fā)生椎體壓縮性骨折十分多見，且以腰背嚴(yán)重疼痛，活動能力降低或喪失為主要表現(xiàn)。經(jīng)皮穿刺骨水泥灌注椎體成形術(shù)（Percutaneous Vertebrop Lasty，PVP）是創(chuàng)傷微小，起效迅速，操作簡單，效果理想的治療老年椎體壓縮性骨折的方法。洛陽洛軸醫(yī)院2007年2月至2010年12月采取該方法治療老年椎體壓縮性骨折160例，276椎，取得了滿意的結(jié)果，現(xiàn)分析報道為下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月至2010年12月洛陽洛軸醫(yī)院共進(jìn)行PVP手術(shù)160例，276椎，其中，男55例，93椎，女105例，183椎。年齡63～87歲，平均72.5歲。骨折時間2～26d，平均7.9d。單一椎體骨折68例，2節(jié)椎體骨折74例，3節(jié)骨折12例，4節(jié)骨折6例。160例患者均表現(xiàn)為腰背疼，活動受限，無神經(jīng)受壓癥狀及體征。術(shù)前行DR片、CT檢查，部分患者檢查MRI。影像檢查均為單純壓縮性骨折，椎體后緣高度無改變，骨皮質(zhì)無斷裂。其中胸椎87個、腰椎189個，壓縮高度＜70%。

1.2 器械與材料

160例患者均使用山東冠龍醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的椎體成形成套手術(shù)器械及天津市合成材料工業(yè)研究所生產(chǎn)的丙烯酸樹脂骨水泥Ⅲ。其中2～4個椎體骨折的患者術(shù)前均準(zhǔn)備2套椎體成形術(shù)螺旋加壓裝置。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法

本組患者均采用局部麻醉+強化，取俯臥位，上胸部墊枕，并調(diào)節(jié)手術(shù)臺，使脊柱呈適度過伸位。術(shù)區(qū)消毒鋪巾后，用二枚克氏針在體表用“十”字交叉法經(jīng)C型臂X線機正位透視定位傷椎一側(cè)椎弓根“貓眼”，使克氏針交叉點居“貓眼”外上緣處，用1%利多卡因在交叉點水平向外旁開1.0cm處做皮下局麻后，與矢狀面呈約15°夾角，逐層麻醉達(dá)“貓眼”外上緣骨膜。穿刺針與矢狀面呈約15°夾角，針尾向頭側(cè)傾斜約10°，經(jīng)“貓眼”外上緣進(jìn)入椎弓根，當(dāng)針尖達(dá)“貓眼”內(nèi)側(cè)壁時，改側(cè)位透視，若側(cè)位顯示穿刺針尖已進(jìn)入椎體后緣，即可繼續(xù)進(jìn)針，使針尖達(dá)椎體前中1/3交界處。若側(cè)位顯示針尖尚未達(dá)椎體后緣，需退出穿刺針，減小穿刺針與矢狀面夾角正側(cè)位透視下重新穿刺。2～4個椎體骨折，則正位透視下逐一穿刺后再改側(cè)位進(jìn)針。穿刺完成后，將丙烯酸樹脂骨水泥Ⅲ調(diào)制后裝入專用可加壓注射器中，并安裝在螺旋加壓裝置中。待骨水泥到牙膏期時，拔除穿刺針芯，連接注射器，（囑麻醉師監(jiān)測患者的生命體征），旋轉(zhuǎn)加壓器旋扭，側(cè)位透視下將骨水泥加壓推入傷椎中。骨水泥劑量，腰椎2～3mL，胸椎1～2mL。取下注射器，穿刺針芯緩緩?fù)迫脶槾┽樚坠?，再將穿刺針旋轉(zhuǎn)拔出0.5cm，改正位透視骨水泥分布情況后，拔除穿刺針，針眼處加壓，俯臥位等待10min即可。若傷椎相鄰或相近，1～2個傷椎，采用一次調(diào)制骨水泥，同時灌注，3～4個傷椎時，分2次調(diào)制骨水泥，2次完成灌注。若傷椎相距較遠(yuǎn)，依情況分次灌注。

1.3.2 術(shù)后處理

術(shù)后臥硬板床1d，臥床期間可以左右翻身。1d后佩帶腰圍下床活動，同時應(yīng)用抗生素24～48h，4～5d出院。

1.3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)及評分

本組患者分別在手術(shù)前后應(yīng)用10min視覺模擬評分（Visual analogue score，VAS），療效評估對所有患者分別于術(shù)前及術(shù)3d進(jìn)行疼痛視覺類比評分[1]。①疼痛緩解程度標(biāo)準(zhǔn)：0級：無緩解，治療前后疼痛癥狀無變化；1級：疼痛緩解，止痛藥減少一個階梯；2級：疼痛明顯緩解，止痛藥減少2個階梯或停用；3級：疼痛消失，停用止痛藥。②活動能力評分：行動無明顯困難1分，行動困難需幫助2分，需使用輪椅或只能坐起3分，被迫臥床4分。

2 結(jié) 果

本組病例椎體穿刺均獲成功，手術(shù)無明顯出血，手術(shù)中未發(fā)生血壓下降、肺栓塞、骨水泥椎體后緣及椎管內(nèi)滲漏。骨水泥基本分布在傷椎中部或前中部。經(jīng)3～10個月，平均6個月隨訪，療效評定3級146例，2級12例，1級2例，顯效率98.75%。術(shù)后DR片顯示無骨水泥滲漏及“慧星征”。評分術(shù)后3d（2.1±0.3），較術(shù)前（6.4±0.3）明顯下降?；顒幽芰υu分術(shù)后3d （1.3±0.5）較術(shù)前（3.2±0.4）明顯改善。

3 討 論

我國老年人口數(shù)量不斷增長，老年人又存在不同程度的骨質(zhì)疏松，造成老年椎體壓縮性骨折的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。自1987年Galibert和deramond應(yīng)用PVP技術(shù)治療頸椎血管瘤取得成功后，PVP技術(shù)逐漸被廣泛用于脊柱腫瘤和骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療，尤其是對疼痛緩解的療效確切[2-5]。目前經(jīng)皮穿刺骨水泥灌注椎體成形術(shù)的止疼機制尚不明了，但多數(shù)學(xué)者較一致的看法是骨水泥的聚合反應(yīng)熱效應(yīng)破壞了椎體內(nèi)的神經(jīng)末稍，降低了對疼痛的敏感性，同時骨水泥鑲嵌在骨折的椎體中，使椎體內(nèi)的微骨折得到固定，增加了椎體的穩(wěn)定性，從而減少了對椎體內(nèi)神經(jīng)末稍的刺激。也有學(xué)者認(rèn)為骨水泥的熱效應(yīng)破壞了椎體內(nèi)的炎性致痛因子，改變了椎體內(nèi)的微環(huán)境，阻斷了疼痛介質(zhì)的生成，起到止痛的效果。

通過對不同病程椎體壓縮性骨折治療前后疼痛程度、止痛劑應(yīng)用情況進(jìn)行分析，認(rèn)為其療效與病程無關(guān)。而疼痛的主要原因是椎體壓縮性骨折后椎體內(nèi)骨折微動所致[6,7]。因此骨水泥灌注后鑲嵌固定了微小的骨折，穩(wěn)定了椎體，能取得滿意的療效。

經(jīng)皮穿刺骨水泥灌注椎體成形術(shù)主要用于治療老年椎體壓縮性骨折，對椎體壓縮性骨折引起的疼痛保守治療無效，或為防止長時間臥床可能引發(fā)并發(fā)癥為適應(yīng)證。對椎體后壁骨質(zhì)破壞，椎體高度丟失70%以上及存在凝血機制異常者應(yīng)慎用。

經(jīng)皮穿刺骨水泥灌注椎體成形術(shù)操作的關(guān)鍵是穿刺與骨水泥的注入。骨水泥的滲漏是該手術(shù)的主要并發(fā)癥，尤其是椎管內(nèi)滲漏，一旦發(fā)生后果十分嚴(yán)重。我們的手術(shù)體會是：①把握好適應(yīng)證，尤其是患者年齡低于60歲，存在凝血機制異常及椎體后壁骨質(zhì)破環(huán)者，我們將其列為禁忌。理由是PVP術(shù)后超過20年的病例，目前數(shù)量有限，大樣本的臨床研究結(jié)果仍是空白，對骨水泥在椎體內(nèi)鑲嵌20年后，是否會發(fā)生松動尚是未知。而椎體后壁骨質(zhì)破環(huán)者，骨水泥灌注時發(fā)生椎管內(nèi)滲漏的風(fēng)險極高。②采用脊柱適度過伸、骨水泥牙膏期加壓灌注，可以降低骨水泥滲漏的發(fā)生率，同時能一定程度恢復(fù)椎體的高度，部分替代了球囊擴張的作用，又大大降低了耗材費用，明顯減輕了患者的負(fù)擔(dān)。③經(jīng)“貓眼”外上緣，穿刺針與矢狀面呈約15°夾角、針尾向頭側(cè)傾斜約10°進(jìn)針，針尖容易到達(dá)椎體前中1/3處，且基本居椎體橫徑中部，降低了誤穿入椎管的風(fēng)險，骨水泥又容易灌注在椎體中前部，而不過多偏居穿刺一側(cè)。④加壓灌注后，用穿刺針芯將穿刺針管中骨水泥推入椎體后，將穿刺針旋轉(zhuǎn)拔出0.5cm，使穿刺針與骨水泥團完全分離，之后拔除穿刺針時不會攜帶骨水泥到針道中，防止了術(shù)后X片上顯示的“慧星征”情況的發(fā)生。⑤盡可能采用正位C型臂X線機透視下將所需穿刺針全部穿刺入椎弓根后，再透視側(cè)位將穿刺針?biāo)瓦_(dá)椎體內(nèi)，減少了多次調(diào)整C型臂X線機，多次透視所延長的手術(shù)時間和X線對術(shù)者的輻射。⑥1～2個椎體一次調(diào)制骨水泥，同時灌注，3～4個椎體分兩次調(diào)制骨水泥，兩次灌注，而不“一椎、一調(diào)、一灌注”，既節(jié)約了骨水泥，降低了費用，又縮短了手術(shù)時間。⑦曾有學(xué)者提出：穿刺完成后，先向椎體內(nèi)注射利多卡因進(jìn)行麻醉后再注入骨水泥，止疼效果會更好。筆者不贊成這種做法，我們曾做過體外試驗：用盛過的利多卡因的藥杯調(diào)制骨水泥，丙烯酸樹酯與單體混合后即呈現(xiàn)黃色，這種反應(yīng)可能改變了骨水泥的性質(zhì)，對灌注后骨水泥的強度和其他遠(yuǎn)期效果是否有影響尚不清楚。

總之，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中仔細(xì)操作，經(jīng)皮穿刺骨水泥灌注椎體成形術(shù)可以迅速穩(wěn)定椎體、緩解疼痛、增強活動能力、減少長時間臥床所致的并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，是一種創(chuàng)傷微小、起效迅速、操作簡單、效果理想的治療老年椎體壓縮性骨折的方法。

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