梁彬強(qiáng) 張振忠

（北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100043）

1 病案討論

1.1 病情簡介

主因“發(fā)現(xiàn)腎功能不全伴見反復(fù)雙下肢水腫2年”。2年前出現(xiàn)雙下肢水腫，腰痛，小便少，頭暈，在“首鋼醫(yī)院”確診“慢性腎功能不全”。2年來患者反復(fù)出現(xiàn)雙下肢水腫，伴見心慌、胸悶、憋氣。

1.2 既往病史

高血壓病史5年，血壓180/70mmHg，近1個(gè)月來服用“雷米普利片5mg，qd，吲達(dá)帕胺緩釋片1.25mg，qd”，血壓控制在140～160/60～70mmHg。冠心病病史5年，心慌、胸悶偶出現(xiàn)，未引起重視。糖尿病伴見糖尿病周圍神經(jīng)病變5年，平時(shí)未監(jiān)測(cè)血糖變化。

1.3 體格檢查

P：68次/分，BP：118/60mmHg，舌質(zhì)暗淡，苔滑，脈沉。結(jié)膜顯蒼白?？诖斤@蒼白。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)尚可，各瓣膜區(qū)未觸及震顫。心界叩診不大，心率68次/分，心音尚可，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腸型蠕動(dòng)波。腹軟，未觸及包塊，全腹無壓痛，肝、脾肋下未觸及，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4～6次/分，未聞及血管雜音。雙腎叩擊痛（-）。脊柱四肢無畸形，雙膝關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢未見水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可。肛門及外生殖器未檢。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

快速血糖（隨機(jī)）：7.6mmol/L。心電圖：竇性心律，T波異常。血分析：WBC 4.55×109/L、RBC 2.21×1012/L、HCT 20.50%、HGB 66G/L、LY% 25.1%、GR 60.6%。C反應(yīng)蛋白：1mg/L。尿常規(guī)：尿蛋白++++，紅細(xì)胞++，鏡檢透明管型偶見。尿微量白蛋白＞150mg/L。尿沉渣：未見明顯異常。急診生化：尿素24.48mmol/L，肌酐2.40mg/dL，其余未見異常。急查電解質(zhì)：未見異常。紅細(xì)胞沉降率：50mm/h。

1.5 入院診斷

中醫(yī)診斷：關(guān)格（腎陽不足，濕濁阻滯）西醫(yī)診斷：①慢性腎功能不全、腎性貧血、低蛋白血癥、腎性骨??；②2型糖尿病、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病大血管病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變；③冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能Ⅱ級(jí)（NYHA分級(jí)）；④高血壓3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）；⑤高脂血癥。

2 診療計(jì)劃

舒血寧注射液20mL qd，活血化瘀；黃芪注射液20mL qd，益氣溫陽；阿司匹林腸溶片0.1g qn；馬來酸左旋氨氯地平片5mg qd，倍他樂克25mg qd；單硝酸異山梨脂片20mg qd；心血寧片4片tid，活血化瘀；腎炎舒片6片tid，益腎溫陽；葉酸10mg tid，速立菲0.4 tid，重組人促紅素注射液3000u皮下注射3次/周，腺苷鈷胺1.0mg qd；開同4片tid、碳酸鈣片0.6 tid。羥苯磺酸鈣膠囊0.5 tid。金水寶膠囊6粒tid，益氣保腎。碳酸氫鈉片2.0 tid；諾和靈R注射液早18u、晚12u；中藥給予益氣溫陽，降濕化濁為主，以真武湯合生脈飲加減。處方如下：生黃芪30g，丹參24g，茯苓15g，炒白術(shù)10g，赤芍30g，黑附片（先煎）12g，黃連10g，干姜8g，蘇梗8g，虎杖15g，草決明30g，六月雪30g，大黃（后下）15g，大云18g，生首烏15g，水蛭10g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚頓服。中藥給予溫陽通絡(luò)，活血化瘀為主，泡洗及熱敷。方藥如下：伸筋草15g，艾葉8g，當(dāng)歸12g，川芎8g，牛膝15g，雞血藤24g，厚樸12g，白鮮皮30g，石葦15g，4劑，水煎泡洗及熱敷。中藥給予降濁化瘀，排毒通便治療，方藥如下：丹參24g，虎杖15g，草決明24g，當(dāng)歸8g，大黃（后下）10g，大云18g，生首烏15g，蒲公英30g，4劑，水煎灌腸。

【按】慢性腎功能不全主要的病機(jī)是瘀濁阻滯，進(jìn)而形成腎陽不足，腎陰不足，腎氣不足，最終形成水濕痰濁流注全身。腎陽不足選用真武湯配合生脈飲加大黃、細(xì)辛、桑寄生、杜仲等，濟(jì)生腎氣丸配合虎杖、大黃、生首烏、六月雪，金匱腎氣丸配合桃紅四物湯等；腎陰不足選用六味地黃丸合一貫煎，滋水清肝飲合生脈飲，左歸丸合知柏地黃丸等。腎氣不足選用大補(bǔ)元煎合六味地黃丸。寒濕困表，可以選用藿樸夏苓湯合銀翹散加減，化熱加用三仁湯；水飲濕邪阻滯流注肌膚，可以選用實(shí)脾飲（或）胃苓湯配合五皮飲，化熱可選用豬苓湯，三仁湯合小薊飲子加減。治療總體上把握瘀濁阻滯是疾病進(jìn)展的主要因素，不能“呆補(bǔ)”，要“通補(bǔ)”。

3 實(shí)驗(yàn)室回報(bào)結(jié)果顯示

生化1組，總蛋白45.10g/L、白蛋白30.00g/L、尿素21.75mmol/L、肌酐281μmol/L、堿性磷酸酶30U/L，其余未見異常。WBC 4.85×109/L、RBC 2.64×1012/L、HCT 24.30%、HGB 80G/L、LY% 22.1%、GR 67.4%。凝血1組，未見異常。頸動(dòng)脈超聲，雙側(cè)頸總動(dòng)脈硬化伴斑塊形成。心臟彩色超聲多普勒，主動(dòng)脈瓣鈣化伴少量反流；左室舒張功能減低。胸部正位片，雙肺未見明確病變，心外形飽滿，其余未見異常。空腹血糖，7.0mmol/L，餐后2h血糖，12.9mmol/L。中藥繼續(xù)給予益氣溫陽，降濕化濁為主，以真武湯合生脈飲加減。處方如下：生黃芪40g，丹參30g，茯苓15g，炒白術(shù)10g，赤芍30g，黑附片（先煎）12g，胡黃連10g，干姜8g，蘇梗8g，虎杖15g，草決明30g，六月雪30g，大黃（后下）15g，大云18g，生首烏15g，水蛭10g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚頓服。中藥給予溫陽通絡(luò)，活血化瘀為主，泡洗及熱敷。處方同上。中藥給予降濁化瘀，排毒通便治療：丹參24g，虎杖20g，草決明24g，當(dāng)歸8g，六月雪30g，大黃（后下）10g，大云18g，生首烏15g，蒲公英30g，生龍牡（先煎）（各）30g，4劑，水煎灌腸。

【按】黃芪作為補(bǔ)氣要藥，歷來受到各家的推崇，尤其在腎臟病領(lǐng)域。補(bǔ)脾、腎、肺，腎臟疾病也多涉及上述臟腑，尤其是疾病的晚期。肺不但納氣，而且可以“奉心化赤”，補(bǔ)肺黃芪多與阿膠、麥冬等同用；脾臟不固，精微物質(zhì)下漏，培補(bǔ)脾氣，可以“生金補(bǔ)火”，黃芪多與山藥，芡實(shí)，山茱萸，金櫻子等同用；下焦不固，腎陽虧虛，上不能固攝，下不能化氣，中不能健運(yùn)中州，濁邪內(nèi)蘊(yùn)，黃芪加用丹參入血分，可以培補(bǔ)正元，加胡黃連入下焦氣分，可以傳導(dǎo)下行。另外虎杖（陰陽蓮）氣血雙走，六月雪清熱解毒，生龍牡震攝浮陽，達(dá)到“治氣不忘血，祛邪不忘脫”。

4 后續(xù)檢查結(jié)果

生化復(fù)查，總蛋白50.10g/L、白蛋白32.00g/L、尿素22.35mmol/L、肌酐231μmol/L，其余未見異常。血分析，WBC5.00×109/L、RBC2.94×1012/L、HCT 26.40%、HGB 82G/L、LY% 22.6%、GR 66.0%。便常規(guī)+潛血，褐色軟便，其余未見異常?？崭寡?，8.1mmol/L。餐后2h血糖，8.9mmol/L。中藥繼續(xù)給予益氣溫陽，降濕化濁為主，以真武湯合生脈飲加減。處方如下：生黃芪40g，丹參30g，太子參18g，茯苓15g，炒白術(shù)10g，赤芍30g，黑附片（先煎）12g，胡黃連10g，干姜8g，蘇梗8g，虎杖15g，草決明30g，六月雪30g，大黃（后下）15g，大云18g，夜交藤15g，水蛭10g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚頓服。中藥給予溫陽通絡(luò)，活血化瘀為主，泡洗及熱敷。處方同上。中藥給予降濁化瘀，排毒通便治療，方藥如下：丹參24g，虎杖20g，草決明24g，當(dāng)歸8g，六月雪30g，大黃（后下）10g，大云18g，夜交藤15g，蒲公英30g，生龍牡（先煎）（各）30g，4劑，水煎灌腸。

【按】隨著精微物質(zhì)的固攝，身體正氣的增強(qiáng)，這時(shí)要加強(qiáng)對(duì)氣陰的固護(hù)，西洋參是首先考慮的藥物，不傷陰液，平補(bǔ)健腎。精微物質(zhì)的培補(bǔ)雖然與脾腎的關(guān)系比較密切，但是在身體正氣恢復(fù)的過程中，不能使肺臟受損，避免造成上虛下實(shí)的病理假象，這時(shí)要加強(qiáng)培補(bǔ)“金臟”，使“金水相生”，“金土協(xié)同”，這樣才可以保證在疾病治療的后續(xù)階段，五臟平和。太子參，石斛，麥冬，五味子，沙參，桑葉，菊花都可以選擇。

5 持續(xù)治療后檢查結(jié)果

生化復(fù)查，總蛋白55.10g/L、白蛋白36.00g/L、尿素17.00mmol/L、肌酐180μmol/L，其余未見異常。血分析，WBC 6.00×109/L、RBC 3.04×1012/L、HCT 29.40%、HGB 89G/L、LY% 23.6%、GR 66.2%。處理意見：中藥繼續(xù)給予益氣溫陽，降濕化濁為主，以真武湯合生脈飲加減。處方如下：生黃芪40g，丹參30g，太子參18g，茯苓15g，桂枝8g，赤芍30g，黑附片（先煎）12g，胡黃連10g，石斛12g，虎杖15g，草決明30g，六月雪30g，大黃（后下）15g，麥冬8g，枸杞子15g，水蛭10g，鹿銜草12g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚頓服。中藥給予溫陽通絡(luò)，活血化瘀為主，泡洗及熱敷。處方同上。中藥給予降濁化瘀，排毒通便治療，處方同上。

【按】慢性腎功能不全在治療的后期階段，主要是保證五臟陰陽的平衡，避免“藥傷”，《內(nèi)經(jīng)》有云，“毒藥治病，十去其六”，陰陽動(dòng)態(tài)平衡是疾病向愈的主要病機(jī)?？梢圆捎谩瓣幹星箨?，陽中求陰”的治療方法。陰中求陽選用，石斛，麥冬，枸杞子等；陽中求陰選用鹿銜草，桂枝等。

6 門診復(fù)查

生化復(fù)查，總蛋白60.00g/L、白蛋白40.00g/L、尿素19.00mmol/L、肌酐110μmol/L，其余未見異常。血分析，WBC7.00×109/L、RBC3.54×1012/L、HCT 32.40%、HGB 120G/L、LY% 22.6%、GR 60.8%。尿常規(guī)：尿蛋白+，紅細(xì)胞，鏡檢，未見異常。尿微量白蛋白115mg/L。尿沉渣：未見異常。