李春燕

（新疆和田地區(qū)傳染病?？漆t(yī)院，新疆 和田 8480000）

1 病歷檔案的重要性

病歷檔案是醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)的檔案資料，是醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療過(guò)程中對(duì)患者疾病做的歷次檢查、治療、診斷全過(guò)程詳細(xì)記錄的資料，在醫(yī)療訴訟中也有著舉足輕重的作用，是醫(yī)院臨床、教學(xué)、研究的寶貴資料，所以病歷檔案的重要意義不容忽視。

1.1 病歷檔案是醫(yī)院必不可少的信息庫(kù)：病歷檔案是各醫(yī)院臨床實(shí)踐的原始記錄，真實(shí)地反映了患者的疾病狀況，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病的正確診斷和決定治療不可缺少的重要依據(jù)，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的可靠依據(jù)。

1.2 病歷檔案是醫(yī)療教學(xué)研究工作的寶貴原始資料：①病歷檔案不僅是患者就醫(yī)的醫(yī)療記錄檔案，而且是臨床進(jìn)行正確診斷、選擇治療方案和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，也是衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)機(jī)關(guān)資料來(lái)源的基礎(chǔ)。②病歷檔案是生物的教學(xué)示范材料。③病歷檔案是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的寶貴資料，通過(guò)對(duì)病歷檔案的統(tǒng)計(jì)分析，能夠找出規(guī)律，為醫(yī)學(xué)科學(xué)的研究工作提供可靠依據(jù)，推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

1.3 病歷檔案是為醫(yī)療糾紛提供真實(shí)有效的依據(jù)保障：①病歷檔案可為解決醫(yī)療糾紛提供真實(shí)、有效的依據(jù)。②病歷檔案還是處理各種肇事、事故和傷殘鑒定的重要文件，根據(jù)對(duì)病歷檔案所作的檢查分析，為做出正確的結(jié)論提供依據(jù)。③病歷檔案也為醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展提供可靠依據(jù)。

1.4 加強(qiáng)病歷檔案管理的重要意義：病歷檔案管理的目的就是用科學(xué)的方法，對(duì)病歷檔案進(jìn)行收集、整理、編目、統(tǒng)計(jì)、保管和利用等一系列的處置，以便保管好病歷檔案，并充分利用它來(lái)為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)。

1.5 建立和完善病歷檔案管理制度：①建立和完善病歷檔案管理制度，使病歷檔案的管理趨向法制化、規(guī)范化軌道，是做好病歷檔案工作的必要條件。②加強(qiáng)病歷檔案的整理，大力開(kāi)發(fā)病歷檔案信息資源，是做好病歷檔案工作的基本要求。

1.6 要用現(xiàn)代化手段管理病歷檔案：①現(xiàn)代信息技術(shù)為檔案管理工作開(kāi)辟了新的天地，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)管理檔案已成為大勢(shì)所趨，病案管理也應(yīng)當(dāng)充分運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)。②計(jì)算機(jī)技術(shù)已廣泛地用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，除處理科研數(shù)據(jù)、自動(dòng)分析等外，還廣泛地用于臨床診斷、治療、監(jiān)護(hù)、各種醫(yī)療儀器和醫(yī)院的自動(dòng)化管理等方面。③嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療管理方面的各項(xiàng)規(guī)章制度，才能交出滿意的病歷檔案。

2 病案管理面臨挑戰(zhàn)

2.1 醫(yī)療改革和醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展對(duì)病案管理提出了更高的要求，過(guò)去由于大部分病案室的病案管理是從手工方式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橛?jì)算機(jī)信息處理方式，但工作方式的轉(zhuǎn)變卻未帶來(lái)（或沒(méi)有）相應(yīng)的理念的改變。人們對(duì)病案的利用存在著偏差，強(qiáng)調(diào)為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)而忽略對(duì)患者本身及社會(huì)的效益，就病案管理本身而言，也存在“重管輕用”的傾向。我國(guó)的醫(yī)療改革，特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施，無(wú)疑推進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步，提高了病案信息使用的社會(huì)效益。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)迅速發(fā)展，投保人員住院期間的醫(yī)療記錄文件，是投保人健康狀況的有力證明，也是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)投保人是否承保、理賠的主要依據(jù)。病案已不僅為院內(nèi)服務(wù)，而是越來(lái)越廣泛地被社會(huì)重視、利用。病案的使用社會(huì)化已是大勢(shì)所趨，這也對(duì)病案管理提出了更高的服務(wù)要求。

2.2 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變要求病案管理改善服務(wù)職能

隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式從單一的生物模式向生物-社會(huì)-心理多元化模式轉(zhuǎn)變，人們對(duì)健康觀念也發(fā)生了質(zhì)的改變，自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，患者有權(quán)知道自己的健康狀態(tài)，有權(quán)詳細(xì)了解相關(guān)的病案內(nèi)容。為此病案管理服務(wù)職能也應(yīng)有相應(yīng)的改變，從單純的病情記錄變成包括生理和心理健康的綜合記錄，從單一的為院內(nèi)管理提供信息資源，轉(zhuǎn)變?yōu)楦嗟刈鳛槿鐣?huì)共享的健康信息資源。病案服務(wù)是要建立一整套服務(wù)體系，這個(gè)體系包括有科學(xué)的病案處理方法、服務(wù)方式、服務(wù)要求、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)能力，并建立相應(yīng)的服務(wù)管理制度，以便能夠?yàn)楦黝愑脩籼峁┓奖恪⒖旖?、?shí)用、可靠、全面的服務(wù)。

2.3 計(jì)算機(jī)的發(fā)展將給我們帶來(lái)病案書(shū)寫(xiě)無(wú)紙化、病案信息處理自動(dòng)化（臨床人員處理和醫(yī)技科室自動(dòng)生成）、病案資源共享等，這一系列的工作病案管理人員參與的范圍和程度越來(lái)越小，病案無(wú)庫(kù)房管理需要更新的管理方式，這是每一個(gè)病案管理人員需要思考的問(wèn)題。病案管理工作主要以病案質(zhì)量考核（書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量）、病案庫(kù)房管理、以疾病為主體的簡(jiǎn)單分類體系為重點(diǎn)。

3 計(jì)算機(jī)對(duì)病案管理的影響

計(jì)算機(jī)對(duì)病案管理的影響是巨大的，它對(duì)病案信息處理內(nèi)容、病案保管方式、病案信息處理的質(zhì)與量的要求、病案人員素質(zhì)、病案服務(wù)范圍、傳遞方式與速度等都有新的要求?？梢哉f(shuō)，計(jì)算機(jī)的應(yīng)用是對(duì)病案管理強(qiáng)有力的變革。要把病案管理工作的特點(diǎn)與計(jì)算機(jī)處理信息的優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)，才能對(duì)病案管理工作的發(fā)展有益處。計(jì)算機(jī)的應(yīng)用應(yīng)著眼于“服務(wù)”，否則就是走形式。計(jì)算機(jī)應(yīng)用于病案管理經(jīng)歷數(shù)據(jù)處理階段、管理信息系統(tǒng)、決策支持系統(tǒng)三個(gè)階段。隨著人工智能及專家系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)的發(fā)展，正朝著智能決策支持系統(tǒng)發(fā)展。

3.1 計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理階段：這一階段的形式為獨(dú)立的計(jì)算機(jī)病案管理系統(tǒng)，其目的是為了建病案目錄和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)，缺點(diǎn)是不能反映診療對(duì)疾病的影響過(guò)程，不能對(duì)病案質(zhì)量（醫(yī)療質(zhì)量和書(shū)寫(xiě)質(zhì)量）作出評(píng)價(jià)與監(jiān)控。

3.2 管理信息系統(tǒng)：它強(qiáng)調(diào)信息管理系統(tǒng)功能的集成和有一個(gè)集成的數(shù)據(jù)庫(kù)[1]。

3.3 決策支持系統(tǒng)：這一系統(tǒng)目前在醫(yī)院信息管理中應(yīng)用的還很少，這是由醫(yī)院的性質(zhì)所決定的，醫(yī)院之間管理方式不同，在患者與患者之間，患者與醫(yī)師之間，醫(yī)師與醫(yī)師之間均存在病情、處理方式等方面的不同，這種差異使得缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，另一方面支持決策的要求不甚明確，兩者造成醫(yī)院決策支持系統(tǒng)一時(shí)尚難建立。

3.4 智能決策支持系統(tǒng)：它包括學(xué)習(xí)、理解、推理和解決問(wèn)題等能力的一系列智能活動(dòng)。智能決策支持系統(tǒng)充分運(yùn)用了管理學(xué)、運(yùn)籌學(xué)、數(shù)據(jù)庫(kù)、人工智能和計(jì)算機(jī)的最新成果[2]。例如能否根據(jù)病案內(nèi)容來(lái)對(duì)診療合理進(jìn)行推理等。

簡(jiǎn)單機(jī)械，局限于病案的收集、裝訂、編目、登記和保管，忽視了病案質(zhì)量的優(yōu)劣，以及病案利用率的高低，病案的價(jià)值沒(méi)有得到充分的體現(xiàn)。同時(shí)，儲(chǔ)存空間不夠以及病案存放環(huán)境差，使得很多有價(jià)值的病案資料流失，病案的信息價(jià)值得不到充分的挖掘。因此，為適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展，病案管理應(yīng)順應(yīng)社會(huì)信息化的進(jìn)程。

4 病案管理未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，衛(wèi)生體制改革不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)制度和司法制度日臻完善，人們對(duì)自身健康更加關(guān)注，病案的利用率越來(lái)越高，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理提供服務(wù)。由于發(fā)達(dá)國(guó)家所帶來(lái)的醫(yī)療技術(shù)、科技、管理制度等方面的影響，給病案信息管理帶來(lái)了巨大的壓力、機(jī)遇和挑戰(zhàn)，病案信息管理已發(fā)生顯著的變化，數(shù)字化、高智能化的電子病案開(kāi)發(fā)和應(yīng)用已成為病案信息管理發(fā)展的趨勢(shì)[3]。

4.1 未來(lái)病案信息管理為醫(yī)、教、研、特別是醫(yī)院管理提供服務(wù)。病案管理學(xué)是一門(mén)與醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研有著廣泛聯(lián)系的一門(mén)綜合學(xué)科，能為臨床、教學(xué)、科研提供大量的原始資料數(shù)據(jù)，又是醫(yī)學(xué)歷史經(jīng)驗(yàn)和總體水平的體現(xiàn)。病案還蘊(yùn)含著豐富的組織協(xié)調(diào)、人力資源、經(jīng)濟(jì)效益等醫(yī)院管理的重要信息，是醫(yī)院管理中最集中、最重要的信息源，直接反映出醫(yī)院管理的水平。病案數(shù)據(jù)庫(kù)是醫(yī)院發(fā)展最主要的數(shù)據(jù)源，病案資料信息既可以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)分析各科在一定時(shí)間全院就診人次的情況，也可以統(tǒng)計(jì)分析各科室就診情況；病案資料還能準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)分析出各類疾病的發(fā)生和治療的轉(zhuǎn)歸情況、醫(yī)院總體經(jīng)濟(jì)效益和各科室的收費(fèi)以及各單病種的收費(fèi)情況等。通過(guò)病案數(shù)據(jù)的分析研究，可以了解各科室以及醫(yī)務(wù)人員的工作情況以及基本的工作量，為醫(yī)院管理評(píng)估各科室和各醫(yī)務(wù)人員的工作績(jī)效提供依據(jù)。

4.2 加強(qiáng)病案管理的基礎(chǔ)信息建設(shè)，以科學(xué)理論和臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，著重于持續(xù)性的健康價(jià)值的提升，以患者為中心，針對(duì)特定的目標(biāo)將病患者依據(jù)其情況制定出不同的預(yù)防治療方案，減輕人民群眾的負(fù)擔(dān)。

4.3 建立強(qiáng)大的病案信息網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)數(shù)字化的管理為醫(yī)院決策管理層提供最為快捷，最為準(zhǔn)確的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和醫(yī)療情況，為進(jìn)行科學(xué)決策提供準(zhǔn)確的信息。

4.4 開(kāi)發(fā)利用病案信息資源是病案管理的最終目的。由于病案在法律程序中起到的舉足輕重的作用，同時(shí)也是醫(yī)療事故鑒定和責(zé)任認(rèn)定的有力依據(jù)，病案已被各行各業(yè)更多的人們關(guān)注和利用，它所擁有的巨大價(jià)值使其自身的發(fā)展趨勢(shì)和前景將是無(wú)限美好的，所以說(shuō)開(kāi)發(fā)利用病案信息資源是病案管理的最終目的。

[1]王茜.醫(yī)院病案管理的發(fā)展趨勢(shì)[J].湘潭師范學(xué)院學(xué)報(bào)(科學(xué)版),2007,29(1):171-172.

[2]韋麗群.病案信息管理發(fā)展趨勢(shì)[J].病案,2007,8(9):14-16.

[3]雷秀英.病案管理現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)病案,2009,10(1):4-5.