葉 嘯 白云深 邵國(guó)喜 劉金望 高 堯 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

頸椎后縱韌帶骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是一種源于頸椎后縱韌帶組織的異位骨化的病理現(xiàn)象。當(dāng)導(dǎo)致椎間孔、椎管狹窄，壓迫神經(jīng)根和脊髓，從而引起四肢和軀干的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能及括約肌功能障礙時(shí)稱為OPLL。脊髓型頸椎病主要是指由于脊髓受到壓迫或刺激而出現(xiàn)髓性感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射障礙癥狀。OPLL和脊髓型頸椎病常合并存在，但對(duì)于這樣病例的手術(shù)治療方法尚存在爭(zhēng)議。本研究觀察隨訪了我院收治的17例病例，均一期行后前路手術(shù)治療，術(shù)后癥狀均獲得良好改善。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2009年3月至2011年3月我院收治17例合并脊髓型頸椎病的OPLL老年患者，男7例，女10例，年齡56～69〔平均(62.3±5.5)〕歲，病程6～48個(gè)月，平均15.4個(gè)月。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后常規(guī)行頸椎正側(cè)位和動(dòng)力位X線、頸椎CT、頸椎MRI及術(shù)前常規(guī)檢查。17例中節(jié)段型后縱韌帶骨化癥8例(均≥3個(gè)節(jié)段)，混合型5例，連續(xù)型4例;MRI示:脊髓壓迫位于 C4～6節(jié)段 7 例，C5～7節(jié)段 6 例，C5～6節(jié)段3例，C6～7節(jié)段1例，其中12例合并有發(fā)育性頸椎管狹窄。本組患者中合并高血壓4例，糖尿病3例，術(shù)前均采取相應(yīng)內(nèi)科治療至無(wú)手術(shù)禁忌證。術(shù)前常規(guī)氣管牽拉訓(xùn)練3～5 d。

1.3 手術(shù)方法 所有患者全麻插管麻醉后取俯臥位，先行頸椎后路雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù):切口取頸2棘突至胸1棘突后正中縱行切口，充分顯露后于棘突兩側(cè)用磨鉆磨除C3～7兩側(cè)椎板一層骨皮質(zhì)，咬骨鉗適當(dāng)咬除部分棘突，小磨鉆縱行劈開C3～7棘突，向兩側(cè)推開劈開的棘突，用磨鉆在兩側(cè)棘突上鉆孔，劈開的棘突中間安放梯形人工骨快，并用雙十號(hào)線固定于棘突上，充分止血后縫合切口，切口留置負(fù)壓引流管。在頸托保護(hù)下翻轉(zhuǎn)患者體位至仰臥位，選擇左側(cè)頸前橫切口或者左側(cè)胸鎖乳突肌前緣斜行切口，充分暴露后術(shù)中透視定位確定手術(shù)節(jié)段。行髓核摘除椎體次全切。骨化物切除后選擇合適大小的鈦網(wǎng)鈦板行鈦網(wǎng)植骨融合及鈦板內(nèi)固定，充分止血后縫合切口，切口留置負(fù)壓引流管。切除骨化灶時(shí)，術(shù)中根據(jù)情況對(duì)比較局限、可與硬膜囊游離的骨化灶充分切除，骨化塊巨大、廣泛或與硬膜囊緊密相貼者則用磨鉆充分打薄骨化灶，使骨化灶四周完全游離而向前漂移，從而達(dá)到解除脊髓受壓的目的。術(shù)后密切觀察切口情況及引流量，24～48 h后拔除引流管。

1.4 術(shù)后評(píng)價(jià) 按日本骨科學(xué)會(huì)(JOA，17分)評(píng)分法、Nurick分級(jí)及X線檢查對(duì)全部病例進(jìn)行評(píng)價(jià)，改善率=(術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分)/(17－術(shù)前評(píng)分)×100%，改善率75% ～100%為優(yōu)，50% ～74%為良，25% ～49%為可，＜25%為差。Nurick分級(jí):0級(jí):雖有自覺(jué)癥狀，但尚無(wú)脊髓受累的依據(jù);1級(jí):脊髓受累，但步態(tài)正常;2級(jí):步態(tài)輕度異常，不影響工作;3級(jí):步態(tài)異常，影響工作;4級(jí):需扶持方能行走;5級(jí):不能行走。

2 結(jié)果

17例患者術(shù)后切口均愈合良好，按期拆線。所有患者均得到3～24個(gè)月的隨訪，平均14.5個(gè)月。術(shù)后JOA評(píng)分從術(shù)前的(7.5±1.3)分提高到(15.8±0.7)分(P＜0.05);Nurick分級(jí)從術(shù)前的(3.2±1.4)級(jí)改善到術(shù)后的(0.6±1.1)級(jí)(P＜0.05);X線檢查表明所有病例在術(shù)后3個(gè)月植骨得到不同程度的融合，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、脫出、折斷等并發(fā)癥。術(shù)后改善率為(88±3)%。

3 討論

頸椎病與OPLL的關(guān)系密切，林金煥等研究表明，節(jié)段型OPLL合并明顯椎間盤病達(dá)62%，局灶型OPLL合并明顯椎間盤病為50%〔1〕。Hanakita等發(fā)現(xiàn)，節(jié)段型OPLL約79%伴頸椎間盤突出〔2〕。椎間盤退變向后突出使后縱韌帶張力變大，在退變椎間盤修復(fù)過(guò)程中引起周圍局部組織的增生、鈣化而致鈣鹽沉積骨化。椎間盤突出促進(jìn)OPLL發(fā)生的原因可能有兩點(diǎn):一是機(jī)械性因素，椎間盤退變引起椎節(jié)局部失穩(wěn)反復(fù)刺激后縱韌帶引起骨化;二是退變的椎間盤釋放的體液性因子促進(jìn)了OPLL的發(fā)生〔3〕。退變的椎間盤和后縱韌帶骨化塊向后壓迫脊髓和神經(jīng)根導(dǎo)致神經(jīng)損傷癥狀的出現(xiàn)。

OPLL是否合并頸椎病對(duì)手術(shù)方法的選擇、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及術(shù)后療效有重要影響。OPLL的手術(shù)治療方法基本可以分為前路、后路及后前路聯(lián)合三種，這三種方法各有不同的適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同的情況選擇合適的手術(shù)方法。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為前路手術(shù)的適應(yīng)證是:頸3以下局灶型或者≤2個(gè)椎體的節(jié)段型OPLL，術(shù)前需明確椎管狹窄程度、硬膜囊是否骨化等情況;合并節(jié)段性椎間不穩(wěn)、明顯的椎間盤突出、明顯神經(jīng)根癥狀或頸椎生理前凸消失甚至后凸時(shí)，一般也應(yīng)該行前路減壓手術(shù)。頸后路的手術(shù)適應(yīng)證是:(1)OPLL≥3個(gè)椎體節(jié)段;(2)連續(xù)型或混合型OPLL;(3)伴發(fā)育性頸椎管狹窄。后前路聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證是:(1)發(fā)育性頸椎管狹窄并局灶型OPLL，或伴頸椎間盤突出;(2)廣泛性骨化并局部1～2個(gè)節(jié)段明顯壓迫或不穩(wěn);(3)具有后路手術(shù)指征同時(shí)合并頸椎后凸畸形。本研究入選的所有病例，除具有后路手術(shù)適應(yīng)證外，均伴有前方1～2個(gè)節(jié)段明顯的間盤突出，符合后前路聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證。

一期后前路手術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式的比較:(1)單純前路手術(shù)。主要原理是減壓融合，主要方法有兩個(gè):一是前路椎間盤、局部骨化灶切除椎體間植骨融合術(shù);二是前路骨化灶漂浮椎體間融合術(shù)。兩者都是直接解除了脊髓和神經(jīng)根受到的壓迫，減壓效果肯定;但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，操作空間小，容易損傷脊髓，當(dāng)骨化灶與硬膜囊粘連時(shí)容易發(fā)生腦脊液漏等并發(fā)癥，而且不適合于連續(xù)型或混合型的多節(jié)段的OPLL。(2)單純后路手術(shù)。后路手術(shù)的原理是使脊髓得到向后移行的空間，從而避開來(lái)自前方的壓迫。主要方法有椎板切除術(shù)和椎板成形術(shù)，后路椎板切除術(shù)包括半椎板切除術(shù)和全椎板切除術(shù);后路椎板成形術(shù)常用的有單開門椎板成形術(shù)，雙開門椎板成形術(shù)和“Z”字形椎板成形術(shù)等。頸后路手術(shù)處理多節(jié)段減壓操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并且保留了節(jié)段的可動(dòng)性;但對(duì)于處理前方的壓迫、椎體線性結(jié)構(gòu)的紊亂及伴隨的進(jìn)行性脊柱不穩(wěn)或畸形不能得到滿意的療效〔4〕。后路手術(shù)在擴(kuò)大椎管的同時(shí)破壞了頸椎的穩(wěn)定，并且沒(méi)有去除脊髓前方的致壓因素，脊髓向后漂移的過(guò)程中可能增加神經(jīng)根的張力而出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀〔5〕。(3)分期后前路手術(shù)。先行后路椎板切除或成形術(shù)，擴(kuò)大了椎管的有效容積，脊髓得到一定的向后漂移的空間，間接減輕了來(lái)自前方的壓迫，并且為前路手術(shù)提供了一定的操作空間，降低了損失脊髓的風(fēng)險(xiǎn);二期再進(jìn)行前路手術(shù)，去除前方的致壓因素并植骨融合。這種方法可以安全又有效地解除脊髓及神經(jīng)根受到的壓迫〔6〕，但兩次手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)住院時(shí)間長(zhǎng)，臥床時(shí)間及其并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，并且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(4)一期后前路聯(lián)合手術(shù)。隨著骨科手術(shù)技術(shù)的日趨成熟及手術(shù)器械的日益發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)生更傾向于選擇一期后前路聯(lián)合手術(shù)，既能解決多節(jié)段OPLL，又能直接去除脊髓前方的致壓因素，并做前方植骨融合，對(duì)頸椎的穩(wěn)定性影響較小，相比二期后前路聯(lián)合手術(shù)縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用。

一期后前路手術(shù)的并發(fā)癥及其處理方法:(1)腦脊液漏:主要是骨化塊或黃韌帶與硬膜囊粘連，切除骨化塊或椎管擴(kuò)大時(shí)將硬膜囊撕裂所致。術(shù)中用可吸收性明膠海綿填塞，術(shù)后給予頸部制動(dòng)、局部適當(dāng)加壓、脫水等處理效果良好。(2)體位不當(dāng)致頸椎過(guò)伸性損傷:有些患者不能適應(yīng)頸部過(guò)伸，若手術(shù)醫(yī)師為了使得術(shù)野清楚而強(qiáng)迫患者過(guò)伸臥位，可導(dǎo)致已經(jīng)受損的脊髓更加遭受前后方的擠壓與牽拉，脊髓發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害;后路手術(shù)結(jié)束后翻轉(zhuǎn)患者體位時(shí)應(yīng)特別注意同軸翻轉(zhuǎn)，可戴頸托加以保護(hù)。(3)喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷:主要是由于術(shù)中顯露時(shí)損傷或過(guò)度牽拉所致，避免長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)行牽拉氣管食管，可以減少該并發(fā)癥的發(fā)生。(4)喉頭水腫、氣管痙攣:多見于術(shù)前推拉頸前組織不充分，術(shù)中過(guò)度牽拉氣管所致，應(yīng)充分作好術(shù)前準(zhǔn)備。由于痰液阻塞氣道容易導(dǎo)致呼吸驟停而危及生命，術(shù)后應(yīng)密切觀察。(5)氣管食管瘺:多由于術(shù)中操作、拉鉤不當(dāng)或螺釘脫落所致，一旦發(fā)生應(yīng)立即胃腸減壓、鼻飼、沖洗修補(bǔ)傷口及全身抗感染治療。(6)頸5神經(jīng)根麻痹:形成原因可能有術(shù)中不慎損傷神經(jīng)根、術(shù)后脊髓持續(xù)移位對(duì)神經(jīng)根的牽拉、根動(dòng)脈血供減少及脊髓缺血再灌注損傷等，經(jīng)過(guò)功能康復(fù)訓(xùn)練等保守治療癥狀均可得到一定改善。(7)再關(guān)門:主要因術(shù)中懸吊不當(dāng)或植入骨塊固定不牢所致，將懸吊線盡可能縫合到椎旁肌的外緣，或牢固縫合到小關(guān)節(jié)囊上，收緊縫線，可降低再關(guān)門的發(fā)生。

從理論上講，OPLL合并脊髓型頸椎病患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該在不可逆的脊髓病理改變發(fā)生之前。對(duì)于神經(jīng)功能障礙明顯，且經(jīng)保守治療無(wú)效或進(jìn)行性加重是進(jìn)行手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)證。但目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者在OPLL合并脊髓型頸椎病患者手術(shù)治療的相對(duì)適應(yīng)證上尚未達(dá)成共識(shí)。但多數(shù)學(xué)者支持早期手術(shù)〔6，7〕，手術(shù)越早，脊髓受壓癥狀越輕，手術(shù)預(yù)后越好;反之，手術(shù)越晚，脊髓受壓癥狀越重，外傷致病情進(jìn)展的患者預(yù)后越不好〔8〕。Katoh等〔9〕發(fā)現(xiàn)有23%的OPLL患者受到輕微外傷后神經(jīng)癥狀即會(huì)明顯加重，F(xiàn)ujimura等〔10〕研究表明OPLL的患者外傷后即使手術(shù)治療，仍有22%的患者殘留了相對(duì)嚴(yán)重的神經(jīng)損害。OPLL合并脊髓型頸椎病患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，需綜合考慮骨化程度、椎管狹窄程度及神經(jīng)功能損害情況，同時(shí)也要考慮患者的年齡、職業(yè)、基礎(chǔ)疾病、經(jīng)濟(jì)情況、患者本身治療期望等因素。姜建元〔11〕認(rèn)為，對(duì)于輕中度神經(jīng)功能障礙、影像學(xué)提示骨化明顯或伴發(fā)育性椎管狹窄，或存在節(jié)段性不穩(wěn)的患者，以及年齡相對(duì)較輕，從事繁重工作，隨訪顯示骨化灶進(jìn)行性增大、椎管狹窄逐漸加重，或者電生理檢查提示脊髓功能存在損害并進(jìn)行性加重的患者可考慮預(yù)防性外科手術(shù)干預(yù)，以減少或避免不可逆性脊髓損傷的發(fā)生，而對(duì)于無(wú)或者輕度神經(jīng)癥狀的老年人不應(yīng)該進(jìn)行積極的外科手術(shù)治療，應(yīng)該定期觀察，給予相應(yīng)保守治療，囑其避免外傷。

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