李 霞 徐英華 付麗敏 (承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨三科，河北 承德 067000)

在沒有采用任何預防措施的情況下，人工關節(jié)置換術后深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率可達66% ～84%〔1，2〕。對于術后預防下肢DVT形成，藥物預防和機械性預防的聯(lián)合使用為國內外專家所推薦〔1，3〕。在臨床工作中，我科采用低分子肝素(LMWH)聯(lián)合序貫加壓裝置(sequential compression device，SCD)感應抗血栓泵干預治療預防全膝關節(jié)置換術(TKA)后DVT的發(fā)生取得了良好的效果。關于SCD感應抗血栓泵的使用時間與長度的相關文獻不多，本文針對SCD感應抗血栓泵不同的使用時間的臨床效果做了對比觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年4月至2010年4月我科進行TKA的患者80例均為骨性關節(jié)炎，且均為單膝關節(jié)置換，治療前均確認無靜脈血栓發(fā)生，排除有氣壓治療禁忌證，均無血液病、凝血異常。根據(jù)住院號尾數(shù)隨機分組，單號為對照組40例，男11例，女29例，年齡57～77〔平均(66.4±3.52)〕歲;雙號為實驗組40例，男10例，女30例，年齡56～79〔平均(67.9±3.46)〕歲。兩組在性別、年齡上無統(tǒng)計學差異。兩組患者均由同一術者在全麻下進行手術，采用膝前正中切口，骨水泥固定，常規(guī)術前晚及術后7 d應用LMWH治療，其余治療及康復指導均不變。術后引流血量為500～800 ml，術后48～72 h拔除引流管。

1.2 護理方法 采用SCD感應抗血栓泵(美國Tyco集團Kendall公司SCDResponse泵)，系六腔式階梯序貫加壓裝置，序貫從踝、小腿至大腿加壓，依次為45、35、30 mmHg，加壓11 s，根據(jù)靜脈充盈速度自動調整排空無壓力時間。雙側肢體同時使用。對照組術后立即開始，第1天持續(xù)應用，從第2天之后每4小時使用1次，每次持續(xù)1 h〔4〕;實驗組術后立即開始，每6小時使用1次，每次持續(xù)1 h。兩組患者應用抗血栓泵時間均10 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 彩色多普勒超聲檢查 兩組患者均在術前行彩色多普勒超聲檢查，排除下肢DVT及其他血管疾病，均在術后7～10 d行超聲檢查深靜脈血流通暢及DVT形成情況，由同一醫(yī)師進行。DVT診斷標準〔5〕:①靜脈管腔不能壓閉;②管腔內為低回聲或無回聲;③血栓段靜脈內完全無血流信號或僅探及少量血流信號;④脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。

1.3.2 DVT相關臨床癥狀 術后10 d內每日觀察兩組患者DVT的相關臨床癥狀，如下肢腫脹、疼痛、皮溫、顏色、淺靜脈充盈情況，腓腸肌疼痛(Homan征陽性)、腓腸肌壓痛(Nenhof征陽性)。如可疑DVT者立即行彩色多普勒超聲檢查。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

對照組有1例發(fā)生小腿肌間血栓，DVT發(fā)生率為2.5%(1/40);實驗組有2例發(fā)生小腿肌間血栓，DVT發(fā)生率為5.0%(2/40)，其余均未發(fā)生DVT。兩組下肢DVT發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.35，P＞0.05)。3例肌間血栓形成患者表現(xiàn)為患肢有指凹性水腫、皮膚顏色發(fā)亮，足背伸時有腓腸肌疼痛(Homan征陽性)和腓腸肌壓痛(Nenhof征陽性)，并伴有活動受限。立即停用抗栓泵治療，抬高患肢高于心臟水平30°，并告知家屬停止按摩患肢，以免血栓脫落引起肺栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)，將低 LMWH由 1次/d調整為2次/d皮下注射;2 w后復查彩色多普勒超聲，如無新的血栓形成可繼續(xù)康復功能訓練，3例血栓患者均痊愈。另外，術后第1天對照組患肢出現(xiàn)由大腿后側及小腿后側的大片皮下瘀斑(以超過髕骨上緣10 cm、髕骨下緣10 cm為大片瘀斑作為標準)12例，發(fā)生率為30.0%(12/40);實驗組出現(xiàn)大片皮下瘀斑3例，發(fā)生率為7.5%(3/40)，且相對面積小于對照組，兩組患者皮下瘀斑發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.64，P＜0.05)，瘀斑患者癥狀均持續(xù)5～7 d后，逐漸減輕，未予特殊治療，也未停用LMWH及SCD感應抗血栓泵。

3 討論

3.1 DVT發(fā)生的原因 血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢、血管內膜損傷，此三大要素為公認的DVT形成的原因。在TKA中，由于手術和麻醉本身使患者處于應激狀態(tài)，多種凝血因子增加及大面積組織損傷，血管內皮細胞受損，組織凝血活酶釋放入血液〔6〕;術中應用止血帶使遠端靜脈瘀滯，組織缺血缺氧;另外，創(chuàng)傷后局部出血、缺氧，紅細胞增生、血黏度增高，血流緩慢。加之患者多數(shù)高齡，常合并多器官多系統(tǒng)的生理性退變而使血液處于高凝狀態(tài)，患肢活動受限，血液相對滯緩。TKA后DVT的發(fā)生如果沒有預防可達 40% ～80%〔7〕，邱貴興等〔8〕比較TKA后應用 LMWH預防DVT的干預效果，未預防組為30.8%，預防組為11.8%;陳東峰等〔4〕觀察LMWH聯(lián)合間歇充氣加壓裝置(IPC)預防人工關節(jié)置換術后DVT，四組發(fā)生率分別為5.26%、4.76%、2.78%、22.5%，提示有效醫(yī)療護理干預可減少DVT發(fā)生。

3.2 采用SCD感應抗血栓泵的原理 SCD感應抗血栓泵具有電腦監(jiān)測調控，自動感應血管充盈，調整充排氣時間，(45-35-30)mmHg的壓力設計，血流速度增加200%以上，加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈淤血狀態(tài)，促使靜脈淤血排空，而下一個減壓階段使血液充分回流，并由于周期性加壓、減壓的機械作用產(chǎn)生搏動性的血液通過遠端肢體的深靜脈系統(tǒng)，從而促進下肢血液循環(huán)，預防凝血因子的聚集及對血管內膜的黏附，防止血栓形成，能夠有效預防DVT和PTE的發(fā)生〔9〕。該泵替代了人工按摩的多種不足，可有規(guī)律逐節(jié)的按摩下肢各段肌肉，促進肌肉的被動收縮，從而促進血液循環(huán)。

3.3 術后出現(xiàn)患肢大片皮下瘀斑的原因分析

3.3.1 LMWH LMWH的主要副作用是出血，大多以滲血為主。TKA術后引流血液主要來自手術切口周圍微動脈、微靜脈及毛細血管的滲血，其特點是滲血面廣泛〔10〕。這可能是本組患者術后1～2 d出現(xiàn)皮膚大片瘀斑的原因。

3.3.2 在行SCD感應抗血栓泵治療時，均給予暫時夾閉引流管。暫時夾閉引流管的機制在于使?jié)B血積存于內，增加關節(jié)腔內壓力，從而對滲血部位起到壓迫止血的作用〔11〕。筆者觀察，在術后當日，患肢淤血均輕于術后1～2 d。由此分析，外源性的患肢機械加壓使血液流速驟增，血管內膜受壓增大，血管壁通透性增強，加重皮下淤血的發(fā)生;另外，由于術后給予患肢抬高，膝下墊枕，腿部的加壓使瘀滯在膝關節(jié)內的血液沿肌肉間隙、筋膜間隙、皮下組織游走至大腿小腿低垂部位，導致皮下大面積瘀斑出現(xiàn)?；颊卟⑽锤杏X腿部瘀斑處疼痛，說明瘀斑處血管并無機械性損傷。

3.4 TKA后應用SCD感應抗血栓泵預防下肢DVT，在其使用時限上各個文獻報道均有不同〔4〕，黃穎等〔11〕指出，壓力抗栓泵輔助預防老年TKA后下肢DVT應從術后1～2 h開始，持續(xù)至可自行下地活動;魏華等〔12〕研究指出SCD感應抗血栓泵應于術后第1天使用，6 h使用一次，每次2 h。從本組實驗數(shù)據(jù)上證明，應用SCD感應抗血栓泵時，通過縮短臨床相對使用時間，仍然可以有效預防DVT的形成，而且減少了皮下瘀斑發(fā)生的程度。本文結果表明，應用SCD感應抗血栓泵每6小時一次，每次1 h就可達到預期滿意的效果。

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