邵高海 焦春燕 鐘 斌 李 波 余 雨 王群波 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科，重慶 402160)

臨床觀察發(fā)現(xiàn)高齡頸椎病患者手術(shù)后并發(fā)急性認(rèn)知功能障礙的病例有日益增多的趨勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道老年住院病人譫妄發(fā)生率為 60%〔1〕，ⅠCU 高達(dá) 80% 的病人出現(xiàn)譫妄癥狀〔2〕。因術(shù)后發(fā)生急性精神障礙需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，使患者康復(fù)延遲，甚至并發(fā)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。也增加了患者家屬的精神壓力，由此可能誘發(fā)一些醫(yī)療糾紛等。因此有必要探討高齡頸椎病術(shù)后發(fā)生急性認(rèn)知功能障礙原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例，男28例，女13例。年齡60～88(平均72.2)歲，其中60～69歲21例，70～79歲15例，80～85歲3例，85～88歲2例。麻醉均選擇靜脈加吸入復(fù)合麻醉，經(jīng)前路減壓椎體次全切除植骨融合、鋼板內(nèi)固定術(shù)，其中鈦籠支撐融合內(nèi)固定28例，自體髂骨植骨融合內(nèi)固定3例，同種異體脫蛋白骨植骨融合內(nèi)固定5例，納米羥基磷灰石人工椎體5例。因后縱韌帶鈣化或骨化后行部分切除13例。所有患者入院時(shí)神志清楚，對(duì)答切題，均否認(rèn)精神病史和老年癡呆病史。3例有腦栓塞病史，但入院時(shí)均無(wú)腦部神經(jīng)損傷的癥狀和定位體征。有高血壓史11例，有糖尿病史5例，同時(shí)有高血壓和糖尿病史6例。

1.2 臨床特點(diǎn) 癥狀發(fā)生后均請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診，并行頭顱CT和(或)頭顱MRⅠ檢查，排除器質(zhì)性病變。精神癥狀通常發(fā)生在術(shù)后第2天或第3天，起病急，多在夜間發(fā)生，有晝輕夜重的特點(diǎn)，一般持續(xù)3～5 d。臨床以譫妄和躁狂為主要表現(xiàn)。譫妄主要表現(xiàn)為:①定向障礙(7例)，包括時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向障礙;②記憶障礙(6例)，以即刻記憶和近記憶障礙明顯;③感知障礙(5例)，以視錯(cuò)覺(jué)視幻覺(jué)常見(jiàn)，其內(nèi)容常帶恐懼性;④精神行為改變(7例)，表現(xiàn)為:睡眠紊亂、尖叫、大喊、漫罵、呻吟等，坐立不安或不活動(dòng)，易激惹。躁狂主要表現(xiàn)為情緒高漲(3例)，言語(yǔ)增多(7例)，活動(dòng)增多(5例)，大多不伴有躁狂的攻擊行為，偶有被害妄想(1例)。

1.3 處理 立即將患者轉(zhuǎn)移到環(huán)境舒適，安靜的病房居住;動(dòng)員其家屬多與患者交談，合理安排睡眠，盡可能創(chuàng)造一個(gè)患者覺(jué)得很熟悉，很溫馨的生活環(huán)境。積極處理低氧血癥，改善腦代謝。改變體位，將患者保持在30°斜坡位。糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂。加強(qiáng)支持治療和心理護(hù)理。積極進(jìn)行對(duì)癥處理。對(duì)急性期患者，口服“奧氮平”逐日加量，直至癥狀控制為止，補(bǔ)充維生素。患者恢復(fù)后對(duì)其進(jìn)行健康宣傳教育。

1.4 結(jié)果 所有患者在精神癥狀發(fā)生3～5 d后完全得到控制，但不能記憶急性發(fā)作時(shí)情景。所有病例隨訪都在6個(gè)月以上，精神癥狀從未復(fù)發(fā)。

2 討論

高齡頸椎病術(shù)后并發(fā)的認(rèn)知功能障礙是一種急性認(rèn)知功能障礙，以覺(jué)醒水平和認(rèn)知功能紊亂為主要特點(diǎn)，常見(jiàn)癥狀包括意識(shí)清晰度下降，激越，視幻覺(jué)，思維紊亂，定向和記憶障礙等。尤其以老年，重癥監(jiān)護(hù)病房和術(shù)后多見(jiàn)。其發(fā)生機(jī)制目前不清楚，這可能與高齡患者社會(huì)角色的轉(zhuǎn)換導(dǎo)致情感障礙等多因素有關(guān)。

2.1 患者自身因素

2.1.1 心理因素 樸松林等〔3〕在進(jìn)行高齡老人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查發(fā)現(xiàn)，離婚或喪偶選擇衛(wèi)生上門(mén)服務(wù)的僅6.5%，而婚姻狀況良好的達(dá)19.4%;離婚或喪偶選擇選擇健康教育的僅3.2%，而婚姻狀況良好的達(dá)13.9%。本組發(fā)生情感障礙因喪偶獨(dú)居，經(jīng)濟(jì)條件差的比例占25%(16/41)。鼓勵(lì)老人多參加社會(huì)活動(dòng)，子女要主動(dòng)分擔(dān)父母的孤獨(dú)與寂寞，尤其對(duì)喪偶獨(dú)居的老人顯得尤為重要。手術(shù)麻醉復(fù)蘇后，應(yīng)盡快回到病房與其子女，親友見(jiàn)面，給其輕松，熟悉的環(huán)境，減少其緊張，恐懼的心理。另外應(yīng)有專人護(hù)士護(hù)理，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

2.1.2 心、腦、血管因素 Yoon等〔4〕研究也證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄與認(rèn)知功能障礙發(fā)生密切相關(guān)，并認(rèn)為是頸動(dòng)脈失去對(duì)腦血流的調(diào)節(jié)能力所致。高齡頸椎病患者，大多有不同程度頸動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化，血液黏滯度增加，脂肪微粒的存在等因素，使血管調(diào)節(jié)功能受損，攜氧能力下降。在頸椎手術(shù)的打擊下，其血管調(diào)節(jié)功能進(jìn)一步下降，造成腦組織供血不足，引起腦細(xì)胞損害而并發(fā)精神癥狀。高齡頸椎病患者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)大多退變，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力明顯下降，術(shù)中可能因短暫的或一過(guò)性的低血壓(如麻藥引起短暫血壓下降等)，都會(huì)造成腦細(xì)胞的缺血缺氧而誘發(fā)精神癥狀。另外患者術(shù)后因代謝物滯留和通氣功能障礙引起電解質(zhì)紊亂和酸中毒等發(fā)生腦缺氧，腦水腫而引起精神癥狀。

2.1.3 自身的基礎(chǔ)疾病 Kuo等〔5〕研究表明:糖尿病和高血壓都是認(rèn)知功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病容易發(fā)生血管病變，從而使血管調(diào)節(jié)功能受損，且血糖濃度異常影響腦組織能量代謝而誘發(fā)精神癥狀。Ryan等〔6〕通過(guò)藥物鍵入控制糖尿病患者代謝紊亂可提高患者的工作能力。反之高血糖引起代謝紊亂可以導(dǎo)致患者學(xué)習(xí)能力，理解能力，判斷能力下降，甚至出現(xiàn)神情淡漠，反應(yīng)遲鈍等精神癥狀。大腦對(duì)血糖能量完全依賴血葡萄糖供應(yīng)，因此大腦對(duì)血糖濃度的變化很敏感。Bucerius等〔7〕研究顯示腦氧代謝異常與術(shù)后精神障礙密切相關(guān)。高血壓，雖然腦血管調(diào)節(jié)功能仍然存在，但壓力-血流曲線右移，一旦發(fā)生低血壓，低灌注，都可以引起全腦或局灶性腦缺血而誘發(fā)精神癥狀。患者既往有高血壓與糖尿病等疾病病史容易發(fā)生。

2.2 術(shù)前不合理擴(kuò)容 術(shù)前1 h給患者快速輸入1 000～1 500 ml液體稀釋血液，以減少血紅蛋白的丟失。因此術(shù)前輸入含鹽少和(或)不含鹽的液體。容易導(dǎo)致高容量性的低鈉血癥。一方面導(dǎo)致血液稀釋滲透壓降低，細(xì)胞內(nèi)外液容量積聚增加，因中樞神經(jīng)系統(tǒng)被限制在一定容積的顱腔和椎管內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)外液容量積聚增加時(shí)，腦細(xì)胞的腫脹和腦組織的水腫使顱內(nèi)壓升高。顱內(nèi)壓升高，可以出現(xiàn)淡漠，神志混亂，嗜睡等精神癥狀。另一方面血液過(guò)度稀釋，血紅蛋白攜氧能力下降，加重了腦組織的缺血缺氧，加重腦水腫，形成惡性循環(huán)。另外低鈉血癥發(fā)生到一定程度后，本身也要出現(xiàn)精神癥狀。因此術(shù)前擴(kuò)容，要注重晶體和膠體補(bǔ)充的平衡以及鈉鹽的補(bǔ)充。

2.3 藥物作用

2.3.1 胃黏膜保護(hù)劑 由于高齡病人胃腸道功能差，本身合并胃腸道疾病，加之術(shù)后使用皮質(zhì)激素等因素。為預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，大用都要用胃黏膜保護(hù)劑，H2受體阻斷藥如“西咪替丁”和“雷尼替丁”都可以引起嗜睡，焦慮，定向力障礙，幻覺(jué)，躁狂等精神癥狀。靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑如“奧美拉唑”。高效質(zhì)子泵抑制劑能引起頭痛，頭昏，感覺(jué)異常，嗜睡甚至可逆精神錯(cuò)亂，攻擊行為，幻覺(jué)，抑郁等精神癥狀。

2.3.2 喹諾酮類抗生素 因高齡頸椎病患者大多合并呼吸系統(tǒng)疾病，因喹諾酮類抗生素抗菌譜廣，又不容易產(chǎn)生耐藥，常作為首選。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是通過(guò)抑制γ-氨基丁酸(GABA)的受體來(lái)抑制GABA作用，GABA是大腦中最終要最重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，大腦的興奮活動(dòng)需要抑制劑來(lái)平衡，否則就會(huì)出現(xiàn)煩躁不安，容易憤怒等精神癥狀的發(fā)生。喹洛酮類抗生素可以產(chǎn)生精神癥狀，高齡病人應(yīng)慎重選擇使用這類藥物。GABA在大腦內(nèi)由谷氨酸和維生素B6合成，補(bǔ)充谷氨酸和維生素B6有利于精神癥狀的恢復(fù)。

2.3.3 糖皮質(zhì)激素 與學(xué)習(xí)及記憶功能有關(guān)的海馬結(jié)構(gòu)具有大量糖皮質(zhì)激素受體，糖皮質(zhì)激素水平的升高可以引起海馬結(jié)構(gòu)和功能的變化〔8〕。研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期給予有齒動(dòng)物糖皮質(zhì)激素可出現(xiàn)海馬結(jié)構(gòu)CA區(qū)神經(jīng)元樹(shù)突的萎縮和記憶力的下降。老年人在手術(shù)創(chuàng)傷的刺激下，皮質(zhì)醇過(guò)度分泌而影響海馬功能而出現(xiàn)譫妄癥狀。本組資料也證實(shí)了這一點(diǎn)。為減少手術(shù)對(duì)脊髓的干擾和減輕水腫，粘連的發(fā)生，所有患者術(shù)后都應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素激素沖擊治療而誘發(fā)精神障礙。脊髓損傷應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療本身存在爭(zhēng)議，作為頸椎病術(shù)后常規(guī)使用是否應(yīng)慎重，值得商榷。

2.4 術(shù)后患者的體位 高齡頸椎病患者肌肉，韌帶松弛，手術(shù)后采取平臥位，松弛的肌肉后移，使咽喉部氣道變得狹窄，導(dǎo)致通氣功能障礙，大腦缺氧而誘發(fā)精神癥狀。尤其是頸部粗短肥胖，手術(shù)前有打鼾癥狀患者，發(fā)生率更高。常規(guī)將患者體位在手術(shù)后保持30°斜坡位，3 d后端坐位，患者發(fā)生精神癥狀明顯減少。其原因可能有:斜坡位有利于切口引流，減少了血腫形成的機(jī)會(huì)，從而減少了血腫對(duì)氣管的壓迫，減少了腦組織缺氧。一定程度上減少了舌根后墜，保持呼吸道的通暢，保證了腦組織供氧。有利于痰液排除，減輕氣道阻塞，增加氣體交換。改善腦組織缺氧狀況。

2.5 急性期對(duì)癥治療 “奧氮平”能很快控制急性期發(fā)作的精神癥狀是肯定的，但其用法有爭(zhēng)議。有主張逐日加量直至到控制住癥狀為止，有的主張沖擊治療。有研究表明〔9〕，“奧氮平”沖擊治療法的錐體外系反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度都很低，副反應(yīng)輕而少，受試者沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜的情況。說(shuō)明沖擊治療是安全的。本組資料都是從較低劑量開(kāi)始，逐日加量的方法。即所有患者均從1.3 mg，即1/4量開(kāi)始，逐日按1/4量增加，直到控制癥狀為止。一般在2.5～3.75 mg就能控制癥狀，很少超過(guò)5 mg的，本組僅2例使用5 mg的量。筆者認(rèn)為對(duì)于高齡患者要考慮其代謝功能的降低，可能發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜，抑制呼吸，出現(xiàn)難以預(yù)料的后果，另外患者既往都沒(méi)有用過(guò)抗精神病的藥物，且術(shù)后并發(fā)急性認(rèn)知障礙，均非器質(zhì)性，應(yīng)從小劑量開(kāi)始更安全。經(jīng)積極處理，癥狀多在3～5 d得到控制，隨訪近期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后均很好。

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