張德珍

（南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，南寧市 530200）

獲知藥敏情況下腸球菌感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

張德珍＊

（南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，南寧市 530200）

目的：探討獲知藥敏情況下腸球菌感染患者個(gè)體用藥方案的制訂。方法：對臨床藥師參與3例腸球菌感染患者的藥學(xué)會診進(jìn)行分析。結(jié)果：用藥方案得到臨床認(rèn)可并實(shí)施，最終達(dá)到治療的預(yù)期目的。結(jié)論：腸球菌耐藥情況嚴(yán)重，臨床藥師參與用藥方案制訂，可以增加藥物使用的合理性，提高抗感染治療水平。

腸球菌感染；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；治療；用藥方案

隨著頭孢菌素類的廣泛應(yīng)用，各種腸球菌屬（Enterococcus）感染有增多趨勢[1]。腸球菌屬細(xì)菌對常用抗菌藥物具有天然耐藥和獲得性耐藥的特點(diǎn)，臨床用藥選擇有一定難度。腸球菌感染的治療一般按藥敏結(jié)果用藥。為確保療效、避免過多地使用萬古霉素、延長其使用壽命，應(yīng)重視用藥方案的制訂。筆者對3例腸球菌感染患者進(jìn)行藥學(xué)會診，提供的用藥方案得到臨床醫(yī)師的采納，并對患者的治療過程實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，最后取得了很好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病例分析

1.1 病例1

1.1.1 基本情況：患者，女，30歲，壯族。因剖宮產(chǎn)術(shù)后10d，反復(fù)發(fā)熱、腰痛，于2009年12月17日急診入院。體格檢查：體溫（T）37.4℃，脈搏（P）98次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）120/83mmHg（1mmHg＝133.322Pa），心肺聽診未聞雜音，腹部稍脹，手術(shù)疤痕愈合可。血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）22.5×109·L－1，中性粒細(xì)胞（N）百分比85.5%，紅細(xì)胞（RBC）2.48×1012·L－1，血紅蛋白（HGB）70g·L－1，血小板（PLT）494×109·L－1。尿常規(guī)：尿潛血3+、白細(xì)胞2+、尿蛋白+－，紅細(xì)胞鏡檢每高倍鏡視野（Hp）++，白細(xì)胞鏡檢（++）·Hp－1。患者無藥物、食物過敏史，無煙酒不良嗜好。診斷：（1）晚期產(chǎn)后出血；（2）產(chǎn)褥期感染；（3）剖宮產(chǎn)術(shù)后。入院后給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉1.5g，靜脈滴注（ivgtt），q8h，聯(lián)合甲硝唑0.5g，ivgtt，q8h。治療9d，患者仍發(fā)熱，體溫波動在37.6～38.0℃，血象WBC 11.8×109·L－1，N百分比82.9%，宮頸分泌物2次分離出糞腸球菌，對青霉素、氨芐西林、四環(huán)素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、萬古霉素、呋喃妥因敏感，對諾氟沙星、紅霉素、利福平耐藥。因感染控制不佳，請臨床藥師會診。

1.1.2 給藥方案：臨床藥師了解病情后，分析該患者宮頸分泌物2次分離出糞腸球菌，考慮為糞腸球菌感染的可能性大，根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果，除諾氟沙星、紅霉素、利福平耐藥，其余均敏感，細(xì)菌耐藥程度不高?；颊邽椴溉槠趮D女，故推薦使用氨芐西林鈉2.0g，ivgtt，q8～6h?？紤]到盆腔感染可能合并有厭氧菌，故在氨芐西林的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用克林霉素0.6g，ivgtt，q12～8h。并建議用藥前再次送標(biāo)本培養(yǎng)。

1.1.3 藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：（1）氨芐西林鈉：2.0g藥物宜溶于0.9%氯化鈉注射液100mL中，單獨(dú)靜脈滴注；不良反應(yīng)以過敏多見，用藥前先皮試陰性后給藥；皮疹發(fā)生率高，通常發(fā)生于治療5～7d后，用藥過程注意觀察蕁麻疹或斑丘疹或其他皮膚反應(yīng)的發(fā)生。（2）克林霉素：因可引起靜脈炎，0.6g藥物應(yīng)加入不少于100mL的輸液中，至少滴脈滴注20min；可能有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，可給予腸道活菌制劑；偽膜性腸炎發(fā)生率相對較高，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛、大量腹瀉、大便呈黏液膿血樣應(yīng)高度懷疑為本病，立即停藥；藥物在母乳中濃度較高，用藥期間暫停哺乳。

1.1.4 患者用藥教育：用藥過程如有胸悶、咳嗽、面潮紅、腹痛腹瀉等應(yīng)立即告知醫(yī)師；出現(xiàn)紅斑、瘙癢等皮膚反應(yīng)也應(yīng)告知醫(yī)師；注意觀察大便次數(shù)、顏色、性狀等變化，如大便次數(shù)增多、大便呈黏液膿血樣應(yīng)告知醫(yī)師；除以上提及，其他不適均應(yīng)告知醫(yī)師。用藥期間暫停哺乳。

1.1.5 療效評價(jià)：患者用藥第2天T降至正常；第5天，患者一般情況好，下腹無明顯疼痛，血常規(guī)基本正常；繼續(xù)用原方案治療7d后患者痊愈出院。

1.1.6 分析：患者剖宮產(chǎn)術(shù)后感染，感染部位在腹腔或盆腔。病原菌通常為生殖道需氧菌和厭氧菌的混合感染。生殖道需氧菌有大腸埃希菌、腸球菌等，厭氧菌有擬桿菌屬、消化鏈球菌等。本例經(jīng)驗(yàn)用藥為頭孢哌酮/舒巴坦鈉，該藥組織分布廣，在腹水、子宮內(nèi)膜、肌層等組織中均可達(dá)有效治療濃度。經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于腹腔和盆腔感染是可以的（覆蓋大腸埃希菌、擬桿菌屬、消化鏈球菌）。但是腸球菌對頭孢菌素天然耐藥，長期使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉可將其篩選出來。而腸球菌也是腹腔、盆腔感染的重要致病菌，所以藥師推薦在腹腔、盆腔感染時(shí)用廣譜青霉素類藥物對病原菌的覆蓋會更廣些。

1.2 病例2

1.2.1 基本情況：患者，女，89歲，漢族。因尿頻、尿痛、尿渾濁等臨床表現(xiàn)于2010年2月20日入院。查體：T37.0℃，P70次/min，R 18次/min，BP 130/70mmHg。神志清醒，臥床，顏面無浮腫，鞏膜無黃染，兩肺呼吸音粗，無音，心臟和腹部檢查未見異常。血常規(guī)：WBC 6.2×109·L－1，N百分比61.4%，RBC 2.55×1012·L－1，HGB116g·L，PLT243×109·L－1。尿常規(guī)：尿潛血3+、白細(xì)胞3+、膿細(xì)胞鏡檢（+）·Hp－1，紅細(xì)胞鏡檢（+）·Hp－1，白細(xì)胞鏡檢（+++）·Hp－1?；颊哂星嗝顾亍⒓t霉素過敏史，既往有糖尿病、高血壓病，左股骨頸骨折近3月和反復(fù)尿路感染病史。診斷：（1）尿路感染；（2）2型糖尿?。唬?）高血壓?。唬?）左股骨頸骨折。予頭孢他啶抗感染治療。治療17d后尿頻、尿痛不緩解，連續(xù)3次中段尿培養(yǎng)出屎腸球菌，細(xì)菌僅對萬古霉素、四環(huán)素敏感。因?yàn)樗幬镞x擇有困難，醫(yī)師請求臨床藥師會診，協(xié)助制訂用藥方案。

1.2.2 給藥方案：結(jié)合病史，患者中段尿多次培養(yǎng)出屎腸球菌，考慮該患者為屎腸球菌感染的可能性大。根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果，細(xì)菌僅對萬古霉素、四環(huán)素敏感。臨床藥師推薦使用米諾環(huán)素膠囊100mg，po，每日1～2次，首次負(fù)荷劑量200mg。原因是米諾環(huán)素在常用的四環(huán)素類藥物中屬于抗菌作用較強(qiáng)者，具有廣譜、高效和長效的特點(diǎn)。暫不推薦使用萬古霉素的原因是萬古霉素腎臟毒性大，而患者年齡大，腎功能呈生理性衰退，且患者有影響腎病的糖尿病為基礎(chǔ)?。换颊卟话l(fā)燒，血常規(guī)正常，尿路感染癥狀輕；屎腸球菌的毒力較弱且耐藥程度比糞腸球菌高，對萬古霉素的敏感性不如糞腸球菌，如果應(yīng)用萬古霉素耐藥后有可能引起其他低級的藥物耐藥，致使再次受感染而無藥可用。

1.2.3 藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：米諾環(huán)素可與多價(jià)金屬離子形成不溶性絡(luò)合物而影響吸收，因此不宜同時(shí)給予鐵劑、鈣劑、氫氧化鋁及鎂鹽等藥物；與其他肝毒性藥物同用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎；用藥過程可適當(dāng)補(bǔ)充維生素K；因可引起腸道菌群改變，服藥期間如出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀，可給予腸道活菌制劑；可有肝內(nèi)膽汁郁積、肝功能衰竭等肝毒性，應(yīng)觀察有無肝炎樣反應(yīng)，用藥10d以上應(yīng)監(jiān)測肝功能；可使血尿素氮升高，有引起間質(zhì)性腎炎的個(gè)例報(bào)道，注意監(jiān)測患者腎功能；出現(xiàn)眩暈、耳鳴、共濟(jì)失調(diào)伴惡心、嘔吐等前庭功能紊亂時(shí)，宜停止用藥；可影響周圍血象，應(yīng)定期檢查血常規(guī)；出現(xiàn)過敏反應(yīng)綜合征（皮疹或剝脫性皮炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多、肝炎、局限性肺炎、腎炎、心肌炎）、狼瘡樣綜合征（關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直、發(fā)熱、肌痛等）、血清病樣綜合征（發(fā)熱、蕁麻疹、關(guān)節(jié)痛等）應(yīng)立即停藥。

1.2.4 患者用藥教育：因其可引起食管潰瘍，不應(yīng)在臨睡前服藥，宜站立或坐立吞服，避免膠囊滯留于食道，服用藥物時(shí)至少飲用100mL水；可能引起光敏皮炎，用藥期間避免日曬。肛門和外陰部位出現(xiàn)瘙癢或辣痛以及有口腔白斑、皮膚紅斑、皮疹、哮喘等情況時(shí)應(yīng)告知醫(yī)師；除以上提及，其他不適均應(yīng)告知醫(yī)師。

1.2.5 療效評價(jià)：患者服藥10d，尿頻、尿痛消失，中段尿培養(yǎng)無屎腸球菌生長，繼續(xù)用藥5d，中段尿培養(yǎng)示無菌生長，停藥。

1.2.6 分析：因?yàn)樵摶颊邽獒t(yī)院獲得尿路感染，此類患者感染的主要病原菌仍以大腸埃希菌較常見，所占比例（30%～50%）遠(yuǎn)較社區(qū)感染者（80%）為低。其他常見病原菌為腸球菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌和變形桿菌屬。凝固酶陰性葡萄球菌也為醫(yī)院尿路感染較常見病原菌，約10%的尿路感染為念珠菌屬。一般初始治療3～4d后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果評價(jià)其意義，調(diào)整抗感染藥，并重復(fù)病原學(xué)檢查。本患者用藥時(shí)間自2月20日－3月29日，共24d，未及時(shí)送檢標(biāo)本是不妥的。原經(jīng)驗(yàn)用藥頭孢他啶為第3代頭孢菌素，具廣譜抗菌作用，特別對革蘭陰性菌作用強(qiáng)。該藥組織分布良好，尿液中濃度甚高，經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于尿路感染是可以的。但是腸球菌對頭孢菌素天然耐藥，長期使用可將其篩選出來。而且腸球菌也是醫(yī)院尿路感染的常見致病菌，所以藥師推薦在醫(yī)院尿路感染初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)，應(yīng)在用藥前及時(shí)留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，遇到耐藥腸球菌引起的尿路感染，可選擇四環(huán)素類藥物進(jìn)行治療。

1.3 病例3

1.3.1 基本情況：患者，男，51歲，漢族。因4d前受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳痰、腹痛，門診治療無效于2010年3月8日入院。查體：T 38.4℃，P 118次/min，R20次/min，BP 121/76mmHg，神志清，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音粗，兩下肺聞及中等量細(xì)小濕音，心臟和腹部無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 13.6×109·L－1，N百分比91.1%，RBC 4.40×1012·L－1，HGB 140g·L－1，PLT 51×109·L－1，血糖 24.82mmol·L－1。電解質(zhì)：K+4.6mmol·L－1，Na+123mmol·L－1，Cl－185mmol·L－1。尿常規(guī)：尿潛血3+、葡萄糖3+、酮體3+。胸片示：兩肺炎性改變。2010年3月11日20時(shí)50分，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、意識欠清，面色紅，呼吸促，脈搏細(xì)、快，律齊，T40.5℃，血WBC2.58×109·L－1，N1.55×109·L－1，PLT51×109·L－1，P 150次/min，R35次/min，BP 100/58mmHg，擬診感染性休克，急予配血、多通道快速補(bǔ)液、多巴胺靜脈滴注和吸氧等搶救。2010年3月13日，肝膽B(tài)超提示：肝膿腫。肝臟CT示：低密度病灶內(nèi)見多個(gè)小氣片狀氣體影。患者無藥物、食物過敏史，有煙酒不良嗜好。既往2型糖尿病6年，未系統(tǒng)治療。診斷：（1）敗血癥；（2）肝膿腫；（3）感染性休克；（4）社區(qū)獲得性肺炎；（5）血小板減少；（6）2型糖尿病。入院后先后給予哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南等抗菌藥物治療。在治療過程中，連續(xù)2次靜脈血培養(yǎng)出糞腸球菌，細(xì)菌對氨芐西林、萬古霉素敏感，對青霉素、四環(huán)素中介，對其余實(shí)驗(yàn)藥品耐藥，慶大霉素最低抑菌濃度（MIC）＞500mg·L－1。于2010年3月22日予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g，ivgtt，q8h，莫西沙星0.4g，ivgtt，qd和替硝唑0.8g，ivgtt，q12h三聯(lián)抗感染治療。2010年3月29日，患者T仍有38℃，WBC12×109·L－1，N百分比84.9%，時(shí)有咳嗽并咳出黃白色黏痰，故請臨床藥師會診，指導(dǎo)用藥。

1.3.2 給藥方案：根據(jù)病史和病原檢查情況，考慮該患者為因免疫力低下后糞腸球菌引起的血流感染可能性大，細(xì)菌來源于腹腔。藥敏結(jié)果細(xì)菌對氨芐西林、萬古霉素敏感，對青霉素、四環(huán)素中介，對其余藥物耐藥。因細(xì)菌對慶大霉素高水平耐藥，選用氨基糖苷類藥物聯(lián)合治療，已起不到協(xié)同效應(yīng)，故失去了應(yīng)用價(jià)值?；颊邽橹心昴行裕谢A(chǔ)疾病，感染嚴(yán)重，應(yīng)使用對糞腸球菌作用強(qiáng)大的藥物。故臨床藥師推薦萬古霉素1.0g，ivgtt，q12h。同時(shí)考慮，患者肺部感染及肝膿腫未控制，尚須繼續(xù)治療肺部感染和肝膿腫。推薦聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦4.5g，ivgtt，q8h，一方面可利用哌拉西林對腸球菌的作用幫助萬古霉素，另一方面覆蓋其他可能的病原菌。

1.3.3 藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：（1）萬古霉素1.0g至少加200mL液體，滴注時(shí)間在1h以上；單獨(dú)靜脈滴注；盡可能避免與各種腎毒性藥物合用；用藥期間注意監(jiān)測血藥濃度；延長給藥時(shí)間，用藥前使用抗組胺藥?？杀苊饧t人綜合征出現(xiàn)；給藥期間定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，必要時(shí)監(jiān)測聽力。（2）哌拉西林/他唑巴坦：對本品或青霉素類藥物和他唑巴坦過敏者禁用；用藥前應(yīng)進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)?？捎绊懩δ?，用藥過程中出現(xiàn)出血現(xiàn)象時(shí)需停藥。

1.3.4 患者用藥教育：輸注哌拉西林/他唑巴坦過程如有胸悶、咳嗽、面潮紅、腹痛腹瀉等應(yīng)立即告知醫(yī)師；有惡心、嘔吐、消化不良、刷牙時(shí)有出血、身體任何部位有出血點(diǎn)等應(yīng)告知醫(yī)師；出現(xiàn)耳鳴、聽力減退、發(fā)熱、皮疹和瘙癢以及輸注萬古霉素時(shí)有皮膚潮紅、心慌時(shí)應(yīng)告知醫(yī)師；除以上提及，其他不適均應(yīng)告知醫(yī)師。

1.3.5 療效評價(jià)：患者用藥第2天，T降至正常，第5天后血常規(guī)恢復(fù)正常，第7天停用哌拉西林/他唑巴坦，第10天血培養(yǎng)細(xì)菌陰轉(zhuǎn)，萬古霉素繼續(xù)使用5d。用藥期間血藥濃度峰值、谷值均在正常范圍內(nèi)。

1.3.6 分析：本患者為醫(yī)院獲得血流感染。醫(yī)院獲得血流感染的細(xì)菌種類常見有凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌、念珠菌屬等。經(jīng)驗(yàn)用藥頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合莫西沙星和替硝唑，本方案雖然抗菌譜廣，但腸球菌對頭孢菌素天然耐藥；莫西沙星為喹諾酮類，對腸球菌雖有作用，但藥敏結(jié)果已提示對喹諾酮類耐藥；替硝唑?qū)δc球菌無作用，因此該方案不能控制患者的血流感染。藥師建議對醫(yī)院獲得血流感染等嚴(yán)重感染，可根據(jù)病原檢查結(jié)果和藥敏情況，選擇抗菌作用強(qiáng)的藥物進(jìn)行“重錘出擊”以迅速控制病情惡化。

2 討論

腸球菌為鏈球菌科細(xì)菌，對人類致病者為糞腸球菌（85%～95%）和屎腸球菌（5%～10%）。目前，腸球菌已成為引起醫(yī)院感染的主要致病菌之一。腸球菌的耐藥分為固有耐藥和獲得性耐藥。固有耐藥由染色體介導(dǎo)，表現(xiàn)為腸球菌對頭孢菌素類、低水平的氨基糖苷類、克林霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑天然耐藥。獲得性耐藥為腸球菌與各種抗生素接觸過程中產(chǎn)生，由質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子和整合子等介導(dǎo)的耐藥基團(tuán)引起。2008年中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測（CHINET）顯示[2]，3207株腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌分別占47.4%（1520/3207）和41.8%（1339/3207），兩者中均出現(xiàn)少數(shù)菌株對萬古霉素和替考拉寧耐藥，其中糞腸球菌6株，屎腸球菌43株。糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥性有差異。糞腸球菌對氨芐西林、青霉素耐藥率均＜5%，而屎腸球菌對上述藥物耐藥率接近90%[3]。

臨床藥師參與臨床查房或會診時(shí)，如果遇到患者反復(fù)發(fā)熱，血象升高，尤其是N升高，原感染病灶在消化道或生殖道，長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物如頭孢菌素、碳青霉烯類等，應(yīng)懷疑為腸球菌感染。不同的腸球菌菌種藥物敏感性各異，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇藥物。在獲知藥敏情況下的一般性藥物選擇原則為：（1）輕癥如泌尿道、生殖道以及傷口、皮膚軟組織感染，可單用1種敏感藥物治療，如給予青霉素、氨芐西林、喹諾酮類藥物；（2）嚴(yán)重感染，如敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎等，予大劑量青霉素、氨芐西林（或氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合氨基苷類，或直接應(yīng)用萬古霉素；（3）萬古霉素耐藥者，可給予利奈唑胺等。萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺是目前國內(nèi)治療腸球菌感染的最有效藥物，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，避免耐藥菌株的產(chǎn)生。

（本文承蒙廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院陳曉宇博士指導(dǎo)，特致謝忱?。?/p>

[1] 汪 復(fù)，張嬰元主編.實(shí)用抗感染治療學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：553.

[2] 汪 復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2009，9（5）：321.

[3] 賴善城，林素珍，毛 平.我院2006－2008年糞腸球菌和屎腸球菌耐藥性分析[J].中國藥房，2010，21（30）：2836.

Pharmaceutical Care for Patients with Enterococcal Infection in the Context of Learning about Drug Sensitivity

ZHANG De-zhen
（Dept.of Pharmacy，Nanning Yongning District People’s Hospital，Nanning 530200，China）

OBJECTIVE：To investigate the formulation of individual drug regimen for patients with enterococcal infection in the context of learning about drug sensitivity.METHODS：The pharmaceutical consultation in which clinical pharmacists participated for 3patients with enterococcal infection were analyzed.RESULTS：Drug regimen was accepted and executed，and the purpose of treatment was achieved.CONCLUSION：Since a serious drug resistance is common，the participation of clinical pharmacist in pharmaceutical consultation may promote reasonable drug use and the level of anti-infection therapy.

Enterococcal infection；Pharmaceutical care；Treatment；Drug regimen

R978.1；R969.3

C

1001-0408（2011）18-1726-03

＊主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0771-4712506。E-mail：zdz640424@163.com

2010-09-27

2010-12-06）

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