何憲國，樊新云，劉向東

（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院放射科，河北 石家莊 050051）

出口梗阻型便秘屬于盆腔多個臟器的功能性異常，通常X線檢查有氣鋇雙重造影、鋇灌腸、瘺管造影等，側重形態(tài)學改變的檢查方法。排糞造影是在患者“排糞”時，觀察肛管、直腸的動態(tài)表現(xiàn)，是側重功能檢查的方法。盆腔多重造影是指膀胱、陰道、盆底、直腸四重造影，其中直腸造影就是在排糞造影的基礎上完成的。所以盆腔造影的核心是排糞造影，該檢查能顯示盆腔臟器功能性異常，與鋇灌腸、臨床指診、內鏡檢查相比，是一種更敏感可靠的方法，能為臨床診治出口梗阻型便秘等肛腸疾病提供可靠依據(jù)[1-5]。

1 測量用具

特制的測量尺具有米尺、角度儀、放大、縮小尺四合一功能。目前在一些大型醫(yī)院放射科的影像后處理系統(tǒng)大多裝配了功能強大的測量軟件，可以更加方便、準確的測量各種角度及距離。

2 測量內容

2.1 肛直角

肛直角（ARA）主要反映的是恥骨直腸肌活動情況，靜息和提肛時由于恥骨直腸肌處于收縮狀態(tài)，所以ARA小，提肛時最小，力排時該肌放松導致ARA增大。肛直角對診斷恥骨直腸肌肥厚癥（PRMH）、盆底痙攣綜合征（SPFS）和肛周疤痕等有較大作用。

2.2 恥尾線肛上距

恥尾線肛上距 （DUAC）：恥尾線 （Pubococcygeal line, PCL）是恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖的連線，它大致相當于盆底的解剖位置。肛管上部（肛管直腸接合部），正常平靜時位于恥尾線下緣。肛上距為肛管上部中點至恥尾線的垂直距離。該點在恥尾線以上為負值，以下為正值。

2.3 乙恥距和小恥距

乙恥距（DSPC）和小恥距：充鋇的乙狀結腸或小腸最下曲的下緣與恥尾線的垂直距離，即恥尾線乙狀結腸距和恥尾線小腸距。同肛上距一樣也是上為負下為正。

2.4 肛管長度

肛管長度（ACL）即肛管上部中點至肛門的距離。

2.5 骶直間距

骶直間距（DSR）即充鋇的直腸后緣至骶骨前緣的距離，分別測量S2、S3、S4、骶尾關節(jié)和尾骨尖5個位置。

2.6 骶骨及骶尾骨曲率

分別作S1~S5和S1至尾骨尖間的連線，再分別在骶骨曲度距各線最高處作一垂線，其各自的長度即為其曲率。

3 正常參考值

3.1 ARA

靜息：101.9°±16.4°（62°～155°）；力排：120.2°±16.7°（70°～173°）。力排與靜息差：18.3°±16.5°（－19°～66°）[5]。正常人肛直角力排較靜息增大，提肛時最小。

3.2 DUAC

男靜息：（11.7±9.1）mm，力排：（23±13.6）mm。女靜息：（15.05±10.02）mm，力排：（32.8±13.3）mm。正常人肛上距力排比靜息明顯增大，女性明顯大于男性，而且隨著年齡增大而增大，經(jīng)產婦產次越多肛上距越大。國人肛上距的正常參考值為30mm，經(jīng)產婦放寬至≤35mm。超過即為會陰下降（Perineum descending,PD）[5]。

3.3 DSPC和小恥距

正常力排時應為負值，否則即為內臟下垂（SP）[5]。

3.4 肛管長度

力排正常人男>女，男：37.67±5.47；女：34.33±4.19[5]。

3.5 骶直間距

正常<10mm，異常>20mm[5]。注意全面結合確定其臨床意義，如為均勻增寬，則可能無臨床意義。

3.6 骶骨及骶尾曲率

骶骨曲率為18mm左右，骶尾曲率為34mm左右[5]。

3.7 排糞造影粗略判斷

正常可見排出順暢，大約10s左右即大部排出；所攝圖像力排與靜息比較：肛直角增大，應>90°，肛上距增大，但不應>30mm（經(jīng)產婦不超過35mm）；肛管開大；直腸大部分或接近完全排空，可顯示粗細均勻1～2mm的黏膜皺襞；恥骨直腸肌壓跡消失；乙（小）恥距增大，但仍為負值[5]。

4 出口梗阻型便秘的排糞造影X線表現(xiàn)

4.1 PD

力排時肛上距≥31mm，經(jīng)產婦≥35mm。會陰下降伴有其它異常者稱為會陰下降綜合征（DPS）[6]。

4.2 直腸前壁黏膜脫垂

直腸前壁黏膜脫垂（AMP）：肛管上部前方可見增粗而松弛的直腸黏膜脫垂呈凹陷狀，直腸肛管結合部的后緣光滑連續(xù)[7]。

4.3 直腸內套疊

直腸內套疊（IRI）又稱直腸隱性脫垂。它分兩種情況，一種是直腸內黏膜套疊，另一種是直腸內全層套疊。前者可見增粗而松弛的直腸黏膜脫垂，在直腸內形成約厚3mm的環(huán)形套疊。如環(huán)形套疊環(huán)的厚度>5mm者要考慮全層套疊的可能。兩者的鑒別有時很困難，盆腔多重造影可同時觀察到直腸全層套疊的內外環(huán)形陷凹影像，對鑒別有幫助。按照IRI的發(fā)生部位，可以分為直腸近段套疊、遠段套疊和直腸套入肛管3種情況。IRI可以與AMP并存，也可以由AMP發(fā)展成IRI[8]。

4.3.1 直腸內套疊的測量

包括IRI的深度、厚度、數(shù)目及其至肛門的距離。其測量方法是：套疊深度為套疊入口至其頂端的距離，厚度為套疊環(huán)內外層間寬度，肛門距為套疊頂端至肛門的距離。多發(fā)套疊指直腸內有兩處以上彼此不連續(xù)的套疊；多重套疊指幾個套疊連續(xù)重疊在一起，多數(shù)為黏膜套疊，測量時應逐個測量和記錄[8]。

4.3.2 直腸內套疊的分度

Shorvon等[9]將直腸黏膜脫垂和套疊分7級：Ⅰ級為直腸近段黏膜皺襞厚≤3mm，涉及一側壁；Ⅱ級涉及環(huán)壁（1圈）；Ⅲ級涉及一側壁且>3mm；Ⅳ級涉及環(huán)壁；Ⅴ級指環(huán)狀皺襞套入肛管內口；Ⅵ級指皺襞大部套入肛管；Ⅶ級指脫垂至肛門外。這種分度法不足之處是不能完全反映套疊的罹患程度，不能提示涉及直腸的確切范圍。國內學者[5]按套疊的深度和厚度將IRI分為4度：Ⅰ度：皺襞深3～15mm，Ⅱ度：16～30mm；Ⅲ度：>31mm或多發(fā)、多重或厚度>5mm者；Ⅳ度：直腸脫垂。結合測量套疊肛門距，可以反映其罹患程度，又可提示被涉及直腸的長度，為臨床治療提供可靠依據(jù)。

4.4 直腸外脫垂

直腸外脫垂（ERP）也稱直腸脫垂或完全性直腸脫垂，即直腸脫垂于肛門外，形成大小不等、長度和形態(tài)不一的肛門外脫垂塊狀物[8]。

4.5 直腸前突

直腸前突（RC）也稱直腸膨出，它是直腸壺腹部遠端呈囊袋狀突向前方（陰道）深度>6mm，有時其內可見液平面，是經(jīng)產婦的常見病，但也可見于個別直腸前壁結構有異常（前列腺切除術后等）男性[10]。檢查中RC的長度伴隨不同時相先后可變，深度少變。

4.5.1 直腸前突的測量

包括深度測量和長度測量。用角度儀90°處對準前突最突出的頂點，再后退至突出的起始部（約相當于肛管直腸交界處前上方），然后順著角度儀的弧線劃一虛弧線，用來模擬正常直腸遠端的前緣，該弧線就是RC的長度，即RC所涉及的直腸壁的縱向距離；由突出的頂點向長度弧線的最突出點作一連線即為RC的深度。因為RC常合并IRI、PD等，對其伴發(fā)異常也應同時作相對應的測量[10]。

4.5.2 直腸前突的分度

依前突的深度將RC分為3度：Ⅰ度（輕度）：6～15mm；Ⅱ度（中度）：16～30mm；Ⅲ度（重度）：≥31mm和伴有其他異常者[10]。

4.6 恥骨直腸肌綜合征

肛直角變小、肛管變長、造影劑不排出或少排出和“恥骨直腸肌架”征。“恥骨直腸肌架”征也稱“擱架”征，表現(xiàn)為靜坐、提肛和力排時恥骨直腸肌部平直不變和/或少變呈擱板狀[11]。

4.7 盆底痙攣綜合征

盆底痙攣綜合征（SPFS）：用力排糞時盆底肌肉收縮而不松弛的功能性疾病。排糞造影表現(xiàn)為力排時肛直角不增大，保持在90°左右或更小，多數(shù)可出現(xiàn)恥骨直腸肌痙攣壓跡（PRMI），即可診斷SPFS。PRMI的深度和長度的測量方法：劃出直腸壺腹遠段后緣向前上凹入起點至肛管上部壓跡緣處的連線，即為其長度。PRMI頂點至該線的垂直距離為其深度。本病常合并其他異常，如合并RC時，則100%出現(xiàn)“鵝”征，表現(xiàn)為力排片豎擺顯示：鵝頭為前突，鵝嘴為肛管，痙攣變細的直腸遠段似鵝頸，直腸近段和乙狀結腸似鵝身尾，好像正在游泳的鵝，稱之為“鵝”征[12-13]。

盆底痙攣綜合征的分度：根據(jù)肛直角的不同變化程度及PRMI的有無等變化將SPFS分為4度。Ⅰ度：肛直角靜息正常，力排<90°；Ⅱ度：肛直角靜息、力排均<90°；Ⅲ度：肛直角大部<90°，力排<90°伴PRMI及PD；Ⅳ度：靜息、力排肛直角均<90°，并伴PRMI及PD[12-13]。

4.8 恥骨直腸肌肥厚癥

恥骨直腸肌肥厚癥（PRMH）既是“恥骨直腸肌綜合征”（PRS）的主要原因，又是便秘的主要原因之一，也是“擱架”征的病理解剖學基礎，“擱架”征對恥骨直腸肌肥厚癥的診斷有重要價值。排糞造影時可見到“擱架”征即可診斷恥骨直腸肌肥厚癥，無論是否合并其它異常，肛直角變小、肛管變長僅作參考。遇到對造影劑不排出或少排出診斷困難時，可以結合肛門直指診、盆底肌電圖、壓力測定、氣囊逼出試驗等檢查，進一步確診和鑒別。本病主要應與盆底痙攣癥相鑒別，后者排糞造影主要表現(xiàn)為恥骨直腸肌痙攣、肛直角小，各排糞狀態(tài)相先后有變化，常見恥骨直腸肌壓跡，無“擱架”征。PRMH手術切除后癥狀消失，排糞造影時“擱架”征也消失，如切除太少，有瘢痕形成時，癥狀可以復發(fā)，排糞造影也可見到相應的表現(xiàn)，切除瘢痕組織后療效良好[14-15]。

4.9 內臟下垂

空腔臟器如小腸、乙狀結腸、子宮等的下緣下垂在恥尾線以下即為內臟下垂。多見于力排相時，這時乙恥距、小恥距均為正值[16-17]。

4.10 盆底疝

包括小腸疝（EC）、乙狀結腸疝（SC）等。力排時小腸或/和乙狀結腸疝入直腸子宮陷窩或直腸膀胱陷窩內即成為EC和/或SC。有時乙狀結腸和/或小腸位于會陰皮下形成會陰疝。這些改變僅見于力排時，大多與其它異常并存，屬于繼發(fā)改變。它們反過來從前方壓迫直腸，從而加重排便困難。這時乙恥距或/和小恥距均為正值。EC和SC與SP不相同，即SP為全部盆腔臟器普遍下垂在恥尾線以下，而EC/SC則局限地疝入子宮直腸陷窩或膀胱直腸陷窩內[18-19]。

4.11 骶直分離

骶直分離（S-RS）：S3水平處骶直間距>20mm（有的可以> 80～90mm，有的S4水平可以>70mm）且直腸近段向前下移位，折屈成角，乙狀結腸和/或小腸位于骶直間，少數(shù)患者乙狀結腸和/或小腸包繞直腸近段。這樣異位腸曲將直腸向前推壓，影響排糞，如果同時伴有內臟下垂，則排糞更加困難。S-RS也常合并其它異常，以RC、IRI、PD、SP較常見。這些表現(xiàn)均見于力排片，個別特別嚴重者，也可見于靜息和提肛相。此外，骶尾骨異常對會陰、盆底功能和排糞均有影響。骶尾骨過屈（曲率過大）可引起排糞困難，骶骨反屈（曲率為負數(shù)）由于盆底結構紊亂，會陰缺乏依托力，易致會陰下降和內臟下垂，靜息即可見會陰下降[7，20]。

4.12 孤立性直腸潰瘍綜合征

孤立性直腸潰瘍綜合征（SRUS）為一種慢性、非特異性良性疾病，活檢可有典型的組織學改變，可能與直腸內套疊和恥骨直腸肌異常收縮有關。潰瘍多為單發(fā)，多數(shù)位于直腸前壁、套疊和脫垂的頂端，大小數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，形態(tài)不一，可見圓形、星形、線形或不規(guī)則，單個潰瘍多較表淺，淺小潰瘍不易發(fā)現(xiàn)。排糞造影顯示直腸內套疊、直腸前壁黏膜脫垂和直腸外脫垂較好，顯示潰瘍欠佳，所以該病主要靠內鏡和活檢確診[21-22]。

4.13 內括約肌失弛緩癥

排糞造影表現(xiàn)為整個造影過程中肛管不開或偶而開放幾次，加大力量排糞也不排或排出少量鋇劑，測量肛直角、肛上距等均在正常范圍，無“擱架”征及其它異常，目前對這種現(xiàn)象的本質還在深入研究[23-25]。

對直腸肛門部出口梗阻疾病的診斷，排糞造影是一個非常重要手段，是盆腔多重造影的基礎。臨床肛直指診是首選和必需的，還需參考肛管直腸壓力測定、盆底肌電圖、充腸道轉運試驗和水球囊排出試驗等其它檢查結果。放射科醫(yī)師和肛腸科醫(yī)師必需互相學習、定期會診、密切合作。

[1]Bremmer S,Mellgren A,Holmstrom B.Peritoneocele:visualization with defecography and peritoneography performed simultaneously [J].Radiology,1997,202(2):373-377.

[2]Johnson E,Carlsen E,Mjaland O.Internal rectal invagination treated with rectopexy and sigmoid resection [J].Tidsskr Nor Laegeforen,2004,124(5):632-633.

[3]Wang J,Luo MH,Qi QH.Prospective study of biofeedback retraining in patients with chronic idiopathic functional constipation [J].World J Gastroenterol,2003,9(9):2109-2113.

[4]郁寶銘.結直腸肛門外科疾病治療的進展與趨勢[J].中華胃腸外科雜志，2005，8（4）：284-287.

[5]尚克中，陳九如.胃腸道造影原理與診斷[M].上海：上海科學技術文獻出版社，1995.337-353.

[6]Pechlivanides G,Tsiaoussis J,Athanasakis E.Stapled transanal rectal resection(STARR)to reverse the anatomic disorders of pelvic floor dyssynergia[J].World J Surg,2007,31(6):1329-1335.

[7]Korcek J,Bakos E,Klobusicky P.Parasacraland perineal sphincteroplasty[J].Tech Coloproctol,2005,9(3):250-251.

[8]Musaev KN.Surgical treatment of rectocele[J].Khirurgiia(Mosk), 2009,8(2):38-40.

[9]Araki Y,Isomoto H,Tsuzi Y.Transsacral rectopexy for recurrent complete rectal prolapse[J].Surg Today,1999,29(9):970-972.

[10]Shorvon PJ.Defecography in normal volunteers:results and implications[J].Gut,1989,30(1):1737.

[11]Portilla F,Rada R,Vega J.Transanal rectocele repair using linear stapler and bioabsorbable staple line reinforcement material:short-term results of a prospective study[J].Dis Colon Rectum,2010,53(1):88-92.

[12]Sciaudone G,Di Stazio C,Guadagni I.Rectal diverticulum:a new complication of STARR procedure for obstructed defecation [J].Tech Coloproctol,2008,1(12):61-63.

[13]Torres C,Khaikin M,Bracho J.Solitary rectal ulcer syndrome: clinical findings,surgical treatment,and outcomes[J].Int J Colorectal Dis,2007,22(11):1389-1393.

[14]Xiong KL,Gong SG,Zhang WG.Image analysis of puborectalis syndrome and its clinical significance[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2006,9(6):498-501.

[15]Christiansen J,Rasmussen OO.Colectomy for severe slow-transit constipation in strictly selected patients[J].Scand J Gastroenterol,1996,31(8):770-773.

[16]Roos JE,Weishaupt D,Wildermuth S.Experience of 4 years with open MR defecography:pictorial review of anorectal anatomy and disease[J].Radiographics,2002,22(4):817-832.

[17]Maeda K,Maruta M,Hanai T.Transvaginal anterior levatorplasty with posterior colporrhaphy for symptomatic rectocele[J].Tech Coloproctol,2003,7(3):181-185.

[18]Ripetti V,Caputo D,Greco S.Is total colectomy the right choice in intractable slow-transit constipation[J].Surgery,2006, 140(3):435-440.

[19]Chen HH,Iroatulam A,Alabaz O.Associations of defecography and physiologic findings in male patients with rectocele[J].Tech Coloproctol,2001,5(3):157-161.

[20]Boccasanta P,Venturi M,Calabro G.Which surgical approach for rectocele?A multicentric report from Italian coloproctologists [J].Tech Coloproctol,2001,5(3):149-156.

[21]Liu BH,Fang SW,Zhang SB.Role and significance of pelvic four-contrast defecography in the diagnosis of outlet obstructive constipation[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2007,10 (2):111-114.

[22]Hida J,Yasutomi M,Maruyama T.Detection of a rectocele-like prolapse in the colonic J-pouch using pouchography:cause or effect of evacuation difficulties[J].Surg Today,1999,29(12): 1237-1242.

[23]Mellgren A,Bremmer S.Defecography and its clinical significance.Increased use of an “old”technique[J].Lakartidningen, 1995,47(2):4416-4421.

[24]Yagi M,Iwafuchi M,Uchiyama M.Postoperative fecoflowmetric analysis in patients with anorectal malformation[J].Surg Today, 2001,31(4):300-307.

[25]Glia A,Lindberg G,Nilsson LH.Constipation assessed on the basis of colorectal physiology[J].Scand J Gastroenterol,1998,33 (12):1273-1275.