朱金鳳，施品英

(江蘇省南通市中醫(yī)院呼吸科，南通 226001)

支氣管哮喘(哮喘)是臨床常見病、多發(fā)病和難治病，全世界約有2億多人罹患此病，我國目前哮喘患者在2000萬人以上[1]。由于哮喘是呼吸道的慢性疾病，發(fā)病原因復(fù)雜，目前尚無根治辦法。GINA 2006版為達(dá)到哮喘控制，治療以吸入表面皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)合長效β2受體激動劑為主，根據(jù)病情可聯(lián)合應(yīng)用白三烯受體調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿等。但我國95%以上哮喘患者或因經(jīng)濟原因，或因不能耐受藥物不良反應(yīng)等依從性差，哮喘控制不良，致頻繁發(fā)作、加重，使工作、生活受限，甚至并發(fā)慢性阻塞性肺病、肺心病等[2]。臨床實踐表明，中醫(yī)藥防治哮喘具有一定的特色和優(yōu)勢，我們從痰瘀方面論治哮喘亦積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 從痰瘀論治哮喘的中醫(yī)理論淵源

支氣管哮喘屬中醫(yī)“哮病”范疇。中醫(yī)學(xué)基于數(shù)千年的實踐經(jīng)驗，強調(diào)“痰”在哮病中的作用，并認(rèn)為痰的產(chǎn)生，責(zé)之于肺不能布散津液，脾不能運輸精微，腎不能氣化水濕，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成為發(fā)病之“夙根”。因外感、飲食、情志、勞倦等誘因而引觸，以致痰阻氣道、肺失肅降、氣道攣急所致。同時由于“久病入絡(luò)，久病必瘀”，痰瘀互結(jié)，痹阻氣機;或因情志抑郁，肝氣不舒，氣滯而成瘀;或因正氣虛損，血行遲澀。伏痰、氣虛、血瘀，蘊結(jié)肺竅更致哮喘反復(fù)發(fā)作，且不易緩解。朱丹溪云:“哮喘專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，即發(fā)以攻邪氣為要”。故補益肺脾腎，消除生痰之源，滌痰祛瘀是治療支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作的重點，其急性發(fā)作期屬正虛邪盛，虛實夾雜，宜降氣化痰、止咳平喘兼固本活血，慢性緩解期應(yīng)補益脾肺，溫腎納氣，化痰活血[3]。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對哮喘病理生理的認(rèn)識及治療

2.1 哮喘的病理生理改變

近年來國內(nèi)外的研究表明，哮喘是一種由多種免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)、黏附分子等參與并介導(dǎo)的氣道慢性非特異性炎癥，這種非特異性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，氣道高反應(yīng)性是哮喘最典型的病理生理特征之一，且與哮喘的輕重程度密切相關(guān)。與哮喘有關(guān)的免疫細(xì)胞主要有淋巴細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞等。細(xì)胞因子目前已確知有10余種參與支氣管哮喘發(fā)病機制的調(diào)節(jié)，其中白介素、腫瘤壞死因子、干擾素У、神經(jīng)生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子等所起作用較大，另有嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白、白三烯等炎性介質(zhì)。多種免疫細(xì)胞和炎性介質(zhì)、黏附分子等作用于呼吸道，導(dǎo)致氣道慢性炎癥，嗜酸性細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤和內(nèi)膜損傷。急性發(fā)作期氣道壁水腫明顯，黏液分泌增加，平滑肌收縮。持續(xù)的氣道慢性炎癥可致上皮下基底膜增厚、纖維化，支氣管平滑肌增生、肥厚，黏液腺增加，成纖維細(xì)胞增殖等氣道重塑改變，進(jìn)一步加重氣流阻塞并持續(xù)存在[1]。

2.2 哮喘的治療

基于哮喘的病理生理改變，抗炎、對癥、免疫治療被認(rèn)為是支氣管哮喘最基本的治療方法[4]。糖皮質(zhì)激素干擾炎性介質(zhì)的合成，活化并提高氣道平滑肌β受體的反應(yīng)性，抑制炎性細(xì)胞的趨化與活化，抑制細(xì)胞因子合成，減少微血管滲漏，并對防治氣道重塑有一定作用，從而能減輕氣道高反應(yīng)性，減少發(fā)作頻率，減低癥狀的嚴(yán)重程度，降低死亡率，提高生活質(zhì)量，是治療支氣管哮喘的一線藥物。另可聯(lián)合應(yīng)用β2受體激動劑、茶堿等松弛氣道平滑肌，增加黏膜纖毛清除功能，減少血管滲出，并調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)釋放，緩解支氣管痙攣等。炎性介質(zhì)拮抗劑如白三烯調(diào)節(jié)劑亦能緩解癥狀，改善患者肺功能。IL-5受體拮抗劑維A酸可抑制嗜酸細(xì)胞在氣道中聚集，減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性[5]，這些都從抗氣道慢性炎癥、防治氣道重塑入手治療支氣管哮喘。

2.3 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度對哮喘中醫(yī)病機的認(rèn)識體會及防治哮喘中藥作用機理探析

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識到，“持續(xù)存在的氣道慢性炎癥和氣道高反應(yīng)”為哮喘的基本病理生理特征，這可能為中醫(yī)哮病“夙痰”病機的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋。另中醫(yī)還有“有形之痰”和“無形之痰”。哮喘病人炎性細(xì)胞浸潤、呼吸道分泌物增多是為“有形之痰”;參與哮喘發(fā)病的免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)、黏附分子等是否可理解為中醫(yī)之“無形之痰”。中醫(yī)認(rèn)為，痰的產(chǎn)生責(zé)之于肺脾腎功能不足，氣虛失于運化，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)哮喘患者免疫功能下降，干擾素У減少，對炎性細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)抑制作用減弱，使 IgE大量產(chǎn)生[6]有相通之處。哮喘持續(xù)的氣道慢性炎癥激活神經(jīng)可塑性，致氣道重塑、解剖結(jié)構(gòu)和功能改變可否用中醫(yī)“久病入絡(luò)、久病必瘀、痰瘀互結(jié)”闡述?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療哮喘主要為抗氣道慢性炎癥，抑制炎性細(xì)胞的趨化與活化，干擾細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等的合成、釋放，防治氣道重塑等;中藥防治哮喘主要是降氣化痰、滌痰祛瘀，并補益肺脾腎，消除生痰之源等。近年來，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度對中醫(yī)藥防治哮喘進(jìn)行了大量的基礎(chǔ)和臨床研究，表明很多化痰活血平喘及補益肺脾腎中藥可使哮喘患者咳痰喘癥狀減輕，化“有形之痰”;并使T淋巴細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞等炎性細(xì)胞凋亡增加，與哮喘相關(guān)的細(xì)胞因子如IL-4、IL-5、腫瘤壞死因子等表達(dá)減少，從而抗氣道慢性炎癥[7、8]，化“無形之痰”;另很多化痰定喘活血經(jīng)方及中藥如定喘湯、桂枝加厚樸杏子湯、小青龍湯、川芎等可抑制神經(jīng)生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子等防治氣道重塑，保護肺功能，配合抗炎、解痙平喘藥物治療哮喘能提高療效[9]。很多祛風(fēng)滌痰平喘活血蟲類藥，如蜈蚣、全蝎、僵蠶、地龍、斑蝥等臨床用于哮喘對縮短病程、提高療效大有裨益[10]。這些研究成果都闡述了化痰平喘活血中藥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)作用機制，提供了這些藥物療效的有力證據(jù)。

4 從痰瘀論治哮喘的臨床實踐

4.1 降氣化痰、固本活血中藥聯(lián)合西藥治療哮喘臨床觀察

選50例2007年9月至2008年5月我院門診及住院的符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘學(xué)組支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人入組，按先后順序隨機分為2組，對照組20例吸入表面激素丙酸倍氯米松氣霧劑，每日400μg～600μg(或相當(dāng)劑量的其他表面激素)，30 d為1個療程，如咳痰喘癥狀明顯適當(dāng)給予化痰解痙平喘及抗感染西藥處理。治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上內(nèi)服中藥湯劑，基本方:炙麻黃、黃芩、地龍、當(dāng)歸、炙甘草各10g，蘇子、白介子、萊菔子、仙靈脾、補骨脂、川芎各15g，丹參、黃芪各30g。木火刑金者加蛤殼、桑白皮、梔子各10g，伴過敏性鼻炎、鼻塞、流清涕明顯者加鉤藤、澤瀉各15g。比較2組治療后臨床療效，治療前后氣道反應(yīng)性測定、外周血EC計數(shù)及T淋巴細(xì)胞亞群變化情況。結(jié)果表明，降氣化痰、固本活血中藥聯(lián)合常規(guī)抗氣道慢性炎癥及急性期解痙平喘化痰西藥治療支氣管哮喘可以降低外周血T輔助細(xì)胞數(shù)量，相對提高外周血T抑制細(xì)胞數(shù)量，提高患者氣道對乙酰甲膽堿的反應(yīng)閾值，明顯降低患者氣道的反應(yīng)性。

4.2 化痰活血中藥穴位敷貼聯(lián)合舒利迭吸入防治支氣管哮喘臨床研究

選60例我院2008年7月至2009年8月門診就診的符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘學(xué)組支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人入組，按先后順序隨機分組:即穴位貼敷加西藥治療組、西藥對照組，每組30例。2組在性別、年齡等方面差異均無顯著性(P>0.05)，具有可比性。2組均正規(guī)吸入舒利迭(沙美特羅氟替卡松吸入劑50/250ug 1吸q12h)3個月，另穴位貼敷治療組在此基礎(chǔ)上于三伏天時期給予發(fā)泡膏穴位敷貼。藥物及制備:斑蝥、白芥子各20g，分別研成細(xì)末和勻，以30%二甲基亞砜調(diào)成軟膏狀，裝盒備用。用法:用時取麥粒大一團，置于2×2cm2膠布中心，貼于有關(guān)穴位上。7 d～10 d貼治1次，4次為1個療程。所有患者自納入觀察對象起，追問治療前1年內(nèi)哮喘發(fā)病及治療情況，治療開始后急性發(fā)作期給予相應(yīng)抗炎、平喘等綜合治療并隨訪。觀察患者治療后3個月內(nèi)感冒次數(shù)、哮喘發(fā)作次數(shù)、治療前后病情分級比較，檢測所有患者治療前及治療3個月后肺功能、T淋巴細(xì)胞亞群、白細(xì)胞介素4。結(jié)果表明，由斑蝥、白芥子組成的發(fā)泡膏能明顯減輕哮喘發(fā)作次數(shù)，使哮喘患者進(jìn)入降階梯治療，改善哮喘患者肺功能，使T淋巴細(xì)胞亞群、白介素4減少，較單用舒利迭組療效有顯著性差異。表明味辛性溫有利氣豁痰、溫中散寒、通絡(luò)止痛功效的白芥子和辛熱有大毒、破血逐瘀、散結(jié)消瘕的斑蝥，兩者合用具有溫經(jīng)通絡(luò)、滌痰逐瘀、利氣散結(jié)的作用，使痰去瘀化，哮喘宿根自除，用于支氣管哮喘療效顯著。

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