熊楠楠，杜 萍，呂麗娜，楊 放

(第二軍醫(yī)大學(xué)人文社科部，上海 200433)

當(dāng)前，我國醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增加。而在美國，醫(yī)患矛盾卻未成為突出的社會問題，這與其良好的制度設(shè)計有關(guān)。美國應(yīng)對醫(yī)患關(guān)系的一些制度和措施，值得我們思考和借鑒。

1 美國影響醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)制度

1.1 立法規(guī)范醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)

1.1.1 患者權(quán)利與義務(wù)的立法規(guī)定。

1972年，波士頓一家醫(yī)院制定并頒布了“你作為患者的權(quán)利”的規(guī)章，成為美國患者權(quán)利宣言的雛形。同年，美國醫(yī)院協(xié)會(American Hospital Association，AHA)制定了著名的《患者權(quán)利憲章》(The Charter of Patients＇Rights)，列舉了患者知情同意權(quán)、隱私權(quán)等12項權(quán)利，此后美國各州設(shè)立自己的“患者權(quán)利憲章”。［1］1990年，美國通過了“患者自決法案(Patient Self－Determination Act)”，明確了患者自決等自主權(quán)利。［2］目前，美國已有16個州以法律的形式制訂和實行了“患者權(quán)利憲章”，并產(chǎn)生了“患者權(quán)利保護人”制度。

1.1.2 醫(yī)生權(quán)利與義務(wù)的行業(yè)規(guī)范。

1999年，美國內(nèi)科理事會(American Council of Internal Medicine，ACIM)對醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)容作了新的界定:醫(yī)師的自我利益實現(xiàn)次于他人的利益實現(xiàn);嚴(yán)守高尚倫理和道德標(biāo)準(zhǔn);為社會需要服務(wù);人文主義關(guān)懷;對自身及同事負責(zé);保持行為及決策公正等9項內(nèi)容。［3］2002年，美國內(nèi)科理事會基金會、美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會、美國內(nèi)科學(xué)會基金會和歐洲內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)盟共同發(fā)布《新千年醫(yī)師職業(yè)精神:醫(yī)師憲章》(Medical Professionaliam in the New Millennium:The Physician Charter)，其主要內(nèi)容被認為是新時期醫(yī)師職業(yè)精神的核心。該憲章明確了醫(yī)師職業(yè)精神的三條基本原則和一系列專業(yè)責(zé)任。三條基本原則包括:把患者利益放在首位的原則、患者自主性原則和社會公正原則。專業(yè)責(zé)任則包括:努力提高專業(yè)水準(zhǔn);對患者誠實;為患者保密;對有限資源進行公正分配;進行科學(xué)知識的創(chuàng)新，并保證知識的可靠性;通過控制利益沖突，維護信用等［4］。

1.2 改革醫(yī)療費用支付方式與完善健康維持制度

為控制日益膨脹的醫(yī)療費用，美國政府于1983年起在全國范圍內(nèi)實行了按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)定額付費制(Diagnosis Related Groups－Prospective Payment System，DRGs－PPS)的改革方案，構(gòu)成了醫(yī)療保險機構(gòu)支付醫(yī)院住院費用的基礎(chǔ)。1990年以后，實行了適合所有年齡患者的AP－DRGs病例組合方案，并且每年修改一次。DRGs－PPS在美國正式頒布實施后，大大減緩了醫(yī)療費用的增長速度，使其上漲幅度由16%～18%降至7% ～8%。［5］這項制度的實施又可以使醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)療資源，提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率。DRGs－PPS制度既兼顧了政府、醫(yī)院及患者等多方利益，又達到了醫(yī)療質(zhì)量與費用的合理平衡。

此外，在社區(qū)層面采用了兩種按“人頭”付費的結(jié)算辦法:一是“初級保健管理項目(Primary Care Case Manegement，PCCM)”，二是較為熟知的按人頭付費“健康維持組織(Health Maintenance Organizations，HMOs)”。“PCCM”注冊的參保者，除了常規(guī)的按項目付費獲得醫(yī)療服務(wù)之外，每月每人向初級保健醫(yī)生支付3～6美元，以購買他們提供的初級保健服務(wù)。HMOs不同于PCCM，它為參保人提供門診和住院服務(wù)，還提供藥品、口腔科治療和其他服務(wù)。這種按人頭付費的支付方式對醫(yī)療費用控制比較理想，尤其能夠鼓勵衛(wèi)生服務(wù)提供方注重對服務(wù)對象的預(yù)防保健工作，減少疾病發(fā)生，提高健康水平。

1.3 實施醫(yī)療責(zé)任保險制度

美國非常重視醫(yī)療責(zé)任保險制度的建立和完善。據(jù)統(tǒng)計，美國醫(yī)療責(zé)任險的理賠率在80%以上，醫(yī)療糾紛發(fā)生率僅為7%。［6］.發(fā)生醫(yī)患糾紛問題后，經(jīng)醫(yī)療評審與監(jiān)督委員會調(diào)解，調(diào)解不成可經(jīng)法院訴訟，由陪審團判定醫(yī)院醫(yī)生是否存在過錯，再由法官判決賠償費用，判決費用全部由保險公司支付。［7］由于美國醫(yī)療損害賠償案件賠償額偏高，互助自保的醫(yī)療責(zé)任保險公司應(yīng)運而生。相互保險公司的經(jīng)營目的不是為了獲利，而是給投保人提供低成本的保險服務(wù)，投保人和被保險人合二為一，所有投保的醫(yī)療服務(wù)者都有權(quán)通過決策機關(guān)參與公司的經(jīng)營，公司的經(jīng)營結(jié)果和收益歸全體成員所有。相互保險具有提供彈性保險計劃、有效控制風(fēng)險、提供多功能的法律服務(wù)、低成本運作等特點。因此，在美國醫(yī)療責(zé)任保險制度的實施，不僅有利于保護患者的合法權(quán)益，使其在醫(yī)療事故發(fā)生后，能夠及時得到合理的補償;同時也保護了醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，避免了因醫(yī)療服務(wù)的高風(fēng)險性而無法正常開展醫(yī)療工作。

1.4 規(guī)范醫(yī)療糾紛處理方式

美國醫(yī)療方面的立法、保險及相關(guān)配套措施較為完備。美國醫(yī)生如果造成醫(yī)療事故，患者及其家屬不能與醫(yī)生直接交涉，應(yīng)到法院對其提出控告，醫(yī)生并不直接出庭，而是由他們的保險公司出面與控方進行交涉，并在敗訴后支付費用給患者或家屬。在普遍實行民事訴訟之外的法庭外糾紛解決模式(Alternative Dispute Resolution)［8］下，2003 年美國眾議院通過了一項限制醫(yī)療過失損害賠償金的法案，它是依據(jù)加州《醫(yī)療損害賠償改革法》(Medical Injury Compensation Reform Act，MICRA)制定的。該法案的核心條款是將因醫(yī)療過失的一般損害賠償即非財產(chǎn)損害賠償?shù)纳舷薮_定為25萬美元，［9］其目的是為了使醫(yī)生免于高額的損害賠償金和保險費，進而使其能夠正常執(zhí)業(yè)。此外，MICRA承認仲裁解決醫(yī)療糾紛的效力。仲裁委員會由具有豐富的處理醫(yī)療過失損害賠償案件經(jīng)驗的退休的法官和律師組成，他們會幫助受害者和醫(yī)生或者醫(yī)院找到解決問題的辦法。仲裁成為解決醫(yī)療損害賠償案件的重要途徑之一。［10］

2 對我國構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的制度啟示

2.1 完善醫(yī)療立法，明晰醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)

明晰醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中的權(quán)利和義務(wù)，協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的權(quán)利和義務(wù)，是防止醫(yī)患糾紛爭議產(chǎn)生的關(guān)鍵，［11］也是正確處理醫(yī)患糾紛爭議的前提和基礎(chǔ)。要在法治國家的理念和法制社會背景下構(gòu)建并維系和諧的醫(yī)患關(guān)系，就必須建立科學(xué)完備的衛(wèi)生法律體系。［12］在醫(yī)療實踐中通過對衛(wèi)生立法，從法律層面上嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)患雙方各自的權(quán)利和義務(wù)，將醫(yī)療活動納入法制化軌道，對醫(yī)患利益調(diào)節(jié)與平衡的主體、手段、方式、程序等做出具體的可操作性的規(guī)定，使醫(yī)患關(guān)系走向法制化。

2.2 推動醫(yī)院倫理委員會的發(fā)展，維護醫(yī)患雙方的正當(dāng)利益

在高度專業(yè)化的醫(yī)療領(lǐng)域中，醫(yī)院倫理委員會站在公正的立場上，可以正確評價醫(yī)療風(fēng)險，在保護患者利益的前提下，合理保護醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)利益。醫(yī)院倫理委員會的委員應(yīng)涵蓋多學(xué)科、多部門，包括有一定醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)的醫(yī)院管理者、具有豐富實踐經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)人員、醫(yī)學(xué)心理學(xué)家和法律專家、具有正義感的社會工作者和德高望重的社區(qū)代表，從而有利于從不同角度更全面地分析問題，適應(yīng)保證醫(yī)患雙方利益的需要。

2.3 建立完善醫(yī)療責(zé)任保險制度，分擔(dān)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險

隨著醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置、損害賠償范圍的擴大與賠償標(biāo)準(zhǔn)的提高，醫(yī)療機構(gòu)的賠償風(fēng)險和壓力將進一步加劇。實施醫(yī)療責(zé)任保險制度可以實現(xiàn)政府、醫(yī)療機構(gòu)、患者和第三方機構(gòu)共同分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險，削弱醫(yī)患雙方因為醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故的損害性后果而產(chǎn)生對立沖突。為此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該參加醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療事故或發(fā)生醫(yī)療糾紛需賠償時，由保險機構(gòu)介入進行調(diào)查，可以使其執(zhí)業(yè)風(fēng)險大大降低，促進醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。［13］

2.4 建立合理的醫(yī)療費用支付方式，控制醫(yī)療費用不合理的增長

我國長期實行的總額預(yù)算下的按服務(wù)單元付費支付方式(Fee for Service，F(xiàn)FS)是導(dǎo)致醫(yī)療費用升高的主要原因。目前，對醫(yī)療服務(wù)供方償付的基本方式有五種。［14］每種支付方式各有利弊，從我國的實際情況看，綜合支付方式優(yōu)于單一方式。在支付方式中增加預(yù)期性成分，將經(jīng)濟風(fēng)險轉(zhuǎn)移給供方，有助于控制醫(yī)療費用不合理增長。美國的經(jīng)驗——按診斷相關(guān)分類預(yù)付費制度(DRGs)，值得我國借鑒。隨著醫(yī)療保險改革的深入和相關(guān)配套措施的出臺，我們應(yīng)研究符合我國國情的病例組合方案，制定病種費用支付參考標(biāo)準(zhǔn)，并在條件成熟地區(qū)逐步推開。

［1］Fairchild，A.L.Leprosy，domesticity，and patient protest:the social context of a patients’rights movement in mid － century America［J］.Journal of Social History，2006，39(4):1011.

［2］Fletcher，J.C.United － States Patient Self－ DeterminationAct［J］.Lancet，1992，339(8784):60.

［3］Herbert M.Swick.Toward a Normative Definition of Medical Professionalism［J］.Academic Medicine，2000，75(6):612 －616.

［4］新世紀(jì)的醫(yī)師專業(yè)精神——醫(yī)師宣言.［EB/OL］.http://medprof.bjmu.edu.cn/xsqy/xshqy-8.htm.

［5］Davis CK’Rhodes DJ.The impact of DRGs on the cost and quality of health care in the United States［J］.Health Policy，1988，9(2):117 －131.

［6］李國煒.中美醫(yī)療責(zé)任保險之比較研究［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26(4):52 －53.

［7］Carter，C，J.Cromwell.Variations in Hospital Malpractice Costs，1983 － 1985［J］.Inquiry － the Journal of Health Care Organization Provision and Financing，1987，24(4):392 －404.

［8］Rigby，Kenneth J.Alternate Dispute Resolution.44 La.L.Rev.1725(1983 －1984)［EB/OL］.http://heinonline.org/HOL/LandingPage? collection = journals＆handle = hein.journals/louilr44＆div=83＆id=＆page=，2011－05－16.

［9］Nicholas M.Pace，D Golinelli，Laura Zakaras.Non－economic awards in medical malpractice trials:California jury verdicts under MICRA［M］.RANK Corporation，2004.

［10］鄭雪倩，魏亮瑜，張寶珠，等.國內(nèi)醫(yī)療糾紛調(diào)查與國外醫(yī)療糾紛處理［J］.中國醫(yī)院，2007，(7):2－4.

［11］瞿曉敏，達慶東.防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵:醫(yī)患雙方權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2001，17(8):475 －477.

［12］劉蘭秋，王曉燕，梁立志，等.醫(yī)患關(guān)系緊張的法律成因與對策［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(6):50－51.

［13］陳慶，田侃，王艷翠.不和諧醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀與對策研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，(4):232－234.

［14］程曉明，羅五金.衛(wèi)生經(jīng)濟法［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:241－243.