楊 博，楊 猛，李媛媛，張 晨

(1 第二軍醫(yī)大學(xué)研究生管理大隊(duì)臨床10隊(duì)，上海 200433;2 華東政法大學(xué)社會(huì)發(fā)展學(xué)院社會(huì)學(xué)系，上海 201620;3 第二軍醫(yī)大學(xué)政治理論教研室，上海 200433)

阿拉伯醫(yī)學(xué)家阿維森納說過:“醫(yī)學(xué)就是如何維護(hù)健康的技藝和健康喪失時(shí)使之恢復(fù)健康的技藝?！边@個(gè)定義突出強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和實(shí)踐性。［1］醫(yī)學(xué)既然是一種實(shí)踐，那就必然有實(shí)踐的主體、客體和中介，［2］主體即為從事醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)的人;客體即為主體活動(dòng)對(duì)象的總和，包括病人本身、家屬等;中介即是把主體和客體聯(lián)系起來的各種形式的醫(yī)療器材、工具、醫(yī)學(xué)手段以及使用它們的知識(shí)技能和診療規(guī)范。根據(jù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐客體的數(shù)目和醫(yī)學(xué)實(shí)踐所要解決的主要矛盾是存在于客體自身之內(nèi)還是兩客體之間，可以把醫(yī)學(xué)倫理問題分成兩類。這兩類醫(yī)學(xué)倫理問題有著質(zhì)的不同，其解決方式也各異。

1 單客體倫理問題

在這類倫理問題中，醫(yī)學(xué)實(shí)踐的客體是單一的，主要矛盾存在于單一客體自身之中，是客體患病的現(xiàn)狀與醫(yī)學(xué)目的之間的矛盾。這里暫且沿用阿維森納的定義，把醫(yī)學(xué)的目的說成是接近或者達(dá)到健康。在這種只有單一客體的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，根據(jù)矛盾的表現(xiàn)形式，又可以分為兩種情況。

1.1 非對(duì)抗形式

這是最一般的情況，是臨床工作的大多數(shù)情形。醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主體為客體解決存在于自身之中的主要矛盾，這對(duì)矛盾概括說來就是“接近健康”的醫(yī)學(xué)目的與疾病狀態(tài)本身的矛盾。在這種一般的情況下，主要矛盾表現(xiàn)為非對(duì)抗形式，醫(yī)學(xué)目的占據(jù)了矛盾的主導(dǎo)方面，出現(xiàn)在這里的倫理問題主要表現(xiàn)為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的形式。古今中外，各種文明對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求通常只有形式上的區(qū)別而無本質(zhì)上的不同。這種倫理問題通常不引起倫理沖突和爭(zhēng)論。曾經(jīng)有幾則醫(yī)生瀆職行為的報(bào)道，其當(dāng)事醫(yī)生就是因?yàn)椴蛔袷匾话闱闆r下的倫理準(zhǔn)則，引來社會(huì)對(duì)其的一致聲討。解決這種倫理問題的關(guān)鍵就是要在提高醫(yī)生專業(yè)技能的同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育工作，培養(yǎng)醫(yī)生的責(zé)任心和以病人為中心的職業(yè)精神。［3］

1.2 對(duì)抗形式

為了理解這種情況，我們舉出一個(gè)經(jīng)常被提及也是臨床工作中經(jīng)常遇到的例子，即患了絕癥的病人究竟應(yīng)不應(yīng)該知道自己的真實(shí)病情呢?可能在不同的文化中，對(duì)這一問題有不同的觀點(diǎn)和意見。即使同樣文化下，很多醫(yī)生也都把處理這種問題的方法歸結(jié)為一種藝術(shù)。這不同于上一種主要矛盾表現(xiàn)為非對(duì)抗形式的情況。在現(xiàn)有的條件下，醫(yī)學(xué)實(shí)踐已經(jīng)無法解決存在于客體內(nèi)部的主要矛盾。其實(shí)這一問題的本質(zhì)就是差異—矛盾激化—對(duì)抗—矛盾轉(zhuǎn)化的過程，這時(shí)我們不得不重新審視醫(yī)學(xué)的目的:“維護(hù)健康和恢復(fù)健康”，而世界衛(wèi)生組織對(duì)健康的定義是:健康不僅是沒有疾病或虛弱，而且是一種軀體上，精神上以及社會(huì)上的完好狀態(tài)。這一概念相對(duì)全面。醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的就在于作用于客體的現(xiàn)實(shí)情況而達(dá)到或接近健康。對(duì)于絕癥病人，軀體的狀態(tài)雖然無法達(dá)到完好，但是可以通過治療得到改善，從這方面講，此時(shí)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的中介即為通常意義上的診療指南、診療方法等技術(shù)層面的內(nèi)容，而精神上以及社會(huì)上的狀態(tài)呢?由于病人個(gè)性、心理與經(jīng)歷的特異性，如何使其精神上和社會(huì)上接近世界衛(wèi)生組織健康的定義就沒有統(tǒng)一的指南可以遵循，這時(shí)倫理問題主要表現(xiàn)為倫理沖突，也是引起爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。但筆者倒認(rèn)為這種爭(zhēng)論未必有大的價(jià)值，因?yàn)槿绻衙艿钠毡樾院吞厥庑员旧碜鳛橐粚?duì)矛盾的話，在這種特定的條件下，矛盾的特殊性則是這對(duì)矛盾的主要方面。此時(shí)，認(rèn)識(shí)矛盾的特殊性就是認(rèn)識(shí)事物的基礎(chǔ)、解決矛盾的前提。因此，醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主體也即醫(yī)務(wù)人員就要學(xué)會(huì)運(yùn)用馬克思主義活的靈魂，具體問題具體分析，依據(jù)他們從實(shí)際工作中遇到的問題，運(yùn)用所謂“藝術(shù)”來達(dá)到相對(duì)滿意的效果。

另外一個(gè)是這種類型的著名倫理沖突即安樂死的使用。使用安樂死似乎是非醫(yī)學(xué)的行為，它并不符合古老的醫(yī)學(xué)定義，其目的也不能簡(jiǎn)單套用世界衛(wèi)生組織健康的概念，這迫使我們進(jìn)一步思索在這種情況下問題出在什么地方。矛盾的轉(zhuǎn)化還是問題的癥結(jié)，唯物辯證法認(rèn)為，矛盾的解決方式無非三種:①矛盾一方克服另一方;②矛盾雙方同歸于盡，為新的對(duì)立雙方所取代;③矛盾雙方經(jīng)過一系列的發(fā)展而融合成一個(gè)新事物。當(dāng)處于極度痛苦中的無法治愈的病人的極度不健康的現(xiàn)實(shí)與醫(yī)學(xué)目的的矛盾無法被現(xiàn)今水平下的醫(yī)學(xué)實(shí)踐通過方式①解決的時(shí)候，也同樣走上了差異－矛盾激化－對(duì)抗－矛盾轉(zhuǎn)化的道路，即②的方式，此時(shí)上升為主要矛盾的是求生的本能與因病痛折磨而沒有信心再活下去的想法。當(dāng)出現(xiàn)這種情況的時(shí)候，在知情同意的前提下使用安樂死也看似合理，從倫理原則上問題似乎得到了解決。但事情卻并沒有這么簡(jiǎn)單，首先如何判斷病人的情況只會(huì)逐步惡化而無法改善，這不僅是個(gè)醫(yī)學(xué)問題，也存在于唯物辯證法必然性與偶然性這對(duì)范疇中，做出病人必死的預(yù)言本質(zhì)上就否定了偶然性的存在，在操作中會(huì)遇到無法估計(jì)的困難。另外，如何保證知情同意，此種特殊狀態(tài)下的病人能不能表達(dá)自己的想法或者表達(dá)出的是否是自己的真實(shí)想法都是難以判斷的，因此大多數(shù)國(guó)家對(duì)于安樂死合法化都躊躇不前［4］也可以理解了。

2 雙客體倫理問題

在這類倫理問題中，醫(yī)學(xué)實(shí)踐的客體有一對(duì)，主要矛盾存在于兩個(gè)客體之間，是雙方健康目的不能同時(shí)實(shí)現(xiàn)的矛盾。

這種倫理問題普遍存在于生物醫(yī)學(xué)研究和臨床醫(yī)學(xué)中。在特定類型的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，我們總能找到兩個(gè)有直接或間接聯(lián)系的客體。根據(jù)以上對(duì)健康的定義，醫(yī)學(xué)實(shí)踐本身使一個(gè)客體更加接近健康必然伴隨著使另一個(gè)客體更加遠(yuǎn)離健康。如活體器官移植中的受體與供體;各種基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究成果的潛在受益者和潛在受害者乃至現(xiàn)在廣為討論的醫(yī)療不公平問題的當(dāng)事雙方，都是這一類型倫理問題的具體體現(xiàn)。這種類型的倫理問題所面對(duì)的主要矛盾的斗爭(zhēng)性通常占據(jù)主導(dǎo)地位，因此也易引起爭(zhēng)論。那么決定該類型的醫(yī)學(xué)實(shí)踐能否實(shí)施的倫理準(zhǔn)則在哪里呢?是符合對(duì)受益者的有益程度大于受害者的受害程度嗎?同意這種觀點(diǎn)的即為邊沁的功利主義倫理思想，［5］先不談在有益程度和受害程度度量難度上的問題，假如我們認(rèn)同這種功利主義倫理思想，就可以把經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)原理引入醫(yī)學(xué)界。如果真是這樣的話，人體器官也服從價(jià)值規(guī)律，在永恒的賣方市場(chǎng)里價(jià)格飆升，這不僅談不上醫(yī)療公平，更有可能使醫(yī)學(xué)這一門仁愛的科學(xué)仆從于資本和權(quán)力，也即人性光輝的泯滅。［6］從有償獻(xiàn)血到無償獻(xiàn)血的進(jìn)步［7］即證明了單純應(yīng)用這種功利主義倫理思想在醫(yī)學(xué)這一既屬自然科學(xué)又屬人文科學(xué)的復(fù)雜學(xué)科領(lǐng)域中應(yīng)用的失敗。

從唯物辯證法的角度看，有雙客體的醫(yī)學(xué)實(shí)踐能否實(shí)施取決于矛盾的雙方的關(guān)系，矛盾雙方既有斗爭(zhēng)性又有同一性，且斗爭(zhēng)性是絕對(duì)的、無條件的、不間斷的、永恒的;同一性是有條件的、暫時(shí)的。當(dāng)矛盾的斗爭(zhēng)性占據(jù)主導(dǎo)地位的時(shí)候，要優(yōu)先考慮受害方客體的權(quán)利，而當(dāng)矛盾的同一性占據(jù)主導(dǎo)地位的時(shí)候，也就是實(shí)施該醫(yī)學(xué)實(shí)踐的成熟時(shí)機(jī)，“和諧”強(qiáng)調(diào)的即是矛盾的同一性。這要求醫(yī)療中的受害者在脫離經(jīng)濟(jì)和權(quán)力等外在影響下的不受脅迫和誘惑的知情同意，這種知情同意純粹出于對(duì)人道和情感等人性的基本方面的考慮。在這個(gè)前提之下，我們才進(jìn)一步權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和收益比值的問題，盡量使這種醫(yī)學(xué)實(shí)踐的效益大大超過可能的傷害。

臨床診療原則中的為患者保密的問題則是雙客體倫理問題的又一實(shí)例，當(dāng)患者的秘密無害于他人和社會(huì)的時(shí)候，患者的隱私權(quán)和他人的相關(guān)權(quán)利不形成矛盾的雙方，而當(dāng)該秘密的保守可能使無辜的人或者社會(huì)蒙受大的損失的時(shí)候——這通常出現(xiàn)于傳染病問題中，矛盾的雙方則為患者本身和潛在的受感染者，這時(shí)為了達(dá)到矛盾同一性，醫(yī)務(wù)工作者就要優(yōu)先保障潛在受害者的知情權(quán)。誠(chéng)然，知情同意是現(xiàn)階段下解決雙客體醫(yī)學(xué)實(shí)踐中倫理問題的最無可非議的方式，但并非最終和最完美的方式。當(dāng)組織工程的發(fā)展使得器官移植不再需要供體的時(shí)候，或者人類終于能夠治愈某些烈性傳染病的時(shí)候，矛盾的雙方都消亡了，這一倫理問題才得到了最圓滿的解決。

這種矛盾的分析法在生物醫(yī)學(xué)研究中同樣適用，此時(shí)的一對(duì)客體分別是實(shí)驗(yàn)的受試對(duì)象和實(shí)驗(yàn)的潛在受益人群，但其特殊性在于研究效益和傷害的不確定性和潛在性，實(shí)驗(yàn)的結(jié)果往往是無法預(yù)測(cè)的，如何確?！袄孀畲蠡笨峙率枪髁x倫理思想要認(rèn)真考慮的問題了，但《紐倫堡法典》正是從確切的知情同意開始確保了矛盾同一性的實(shí)現(xiàn)，［8］從而使得生物醫(yī)學(xué)的研究正常有序進(jìn)行?！逗諣栃粱浴穭t在現(xiàn)有技術(shù)可預(yù)見的范圍內(nèi)進(jìn)一步考慮了風(fēng)險(xiǎn)和收益比值的問題。［9］

3 結(jié)語

以上兩類倫理問題的類型是基本的模式。我們從不同的角度看同一個(gè)倫理問題，它的類型可以有不同的解釋?，F(xiàn)實(shí)中的倫理問題多是更加復(fù)雜化的，但都可以分解成這兩種基本類型。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)明，既會(huì)給以往有暫時(shí)解決方案的倫理問題提供最根本的解決措施，也會(huì)給倫理學(xué)提出無休止的新挑戰(zhàn)與新難題。人類輔助生殖技術(shù)、克隆技術(shù)與干細(xì)胞研究、基因組研究與基因技術(shù)應(yīng)用等醫(yī)學(xué)的新發(fā)展都給我們出了難題。［10］這就要求我們利用矛盾發(fā)展的不平衡性原理找準(zhǔn)主要矛盾，從多角度看問題，把握馬克思主義哲學(xué)的根本觀點(diǎn)，從矛盾之間或矛盾諸方面之間相互區(qū)別的特點(diǎn)和特殊本質(zhì)來尋找任何新倫理問題的根源所在，以求得矛盾的最佳解決方式。

［1］文歷陽.醫(yī)學(xué)導(dǎo)論［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:6.

［2］王健，張晨，徐青松.認(rèn)識(shí)論視野中的當(dāng)代醫(yī)學(xué)主客體關(guān)系［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22(1):30－32.

［3］張洪江.“敬畏生命”倫理視域下的醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德教育［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(5):99－101.

［4］李楠.關(guān)于安樂死合法化法的價(jià)值的探究［J］.法制與社會(huì)，2010，(20):244 －256.

［5］鄭建峰.邊沁思想的再討論［J］.西南農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版，2010，8(3):101 －104.

［6］曹未，常運(yùn)立，蔣水芳，等.活體器官買賣倫理分析與對(duì)策研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(5):17－19.

［7］蔣淑珍，左玉祥.無償獻(xiàn)血工作可持續(xù)發(fā)展的探討［J］.健康天地:學(xué)術(shù)版，2010，4(9):147.

［8］朱偉.知情同意:困難和出路［J］.哲學(xué)動(dòng)態(tài)，2008，(2):40 －44.

［9］世界醫(yī)學(xué)會(huì)《赫爾辛基宣言》——涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究的倫理原則［J］.楊麗然，譯.邱仁宗，審校.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2009，30(5):74－75.

［10］丘祥興，孫福川.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1.