顧 珊，常運(yùn)立，杜 萍，楊 放

(第二軍醫(yī)大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)部，上海 200433)

1 死亡教育概述

死亡教育，是就如何認(rèn)識(shí)和對(duì)待死亡而對(duì)人進(jìn)行的教育，旨在使人正確地認(rèn)識(shí)和對(duì)待每個(gè)人都不可回避的生死問(wèn)題，正確地認(rèn)識(shí)和對(duì)待自己和他人的生死。［1］目前，死亡教育在美國(guó)、英國(guó)、日本等國(guó)家已建立了比較成熟的教育體系。從我國(guó)來(lái)看，雖起步較晚，但發(fā)展迅速，成果豐碩。［2］

2 軍醫(yī)死亡教育的倫理訴求及原因

軍事院校的醫(yī)學(xué)生不同于普通醫(yī)學(xué)生，他們未來(lái)的工作地點(diǎn)可能是戰(zhàn)場(chǎng)、災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)，救治的患者可能是為國(guó)出征的將士、數(shù)量龐大的災(zāi)民。面對(duì)死亡，他們必須比普通醫(yī)學(xué)生更冷靜、果敢，他們必須在人性的向善和現(xiàn)實(shí)的殘酷產(chǎn)生激烈碰撞時(shí)迅速作出抉擇。從某種意義上說(shuō)，這些問(wèn)題處理的是否得當(dāng)，將直接影響戰(zhàn)爭(zhēng)的結(jié)果、國(guó)家和人民的利益。然而，在軍醫(yī)工作的現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，其軍人角色和醫(yī)生角色的混合所產(chǎn)生的“倫理混淆”和“忠誠(chéng)沖突”會(huì)讓軍醫(yī)陷入兩難的境地。［3］此時(shí)扎實(shí)的死亡倫理知識(shí)，有助于軍醫(yī)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況，做出最佳判斷。

2．1 正視生死抉擇，強(qiáng)化軍人奉獻(xiàn)意識(shí)

死亡倫理教育的獨(dú)特之處在于它奠定了被教育者宏觀的生命價(jià)值觀基礎(chǔ)。對(duì)于軍隊(duì)的士兵而言，相同的生命價(jià)值觀能增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)認(rèn)同感，提升軍隊(duì)凝聚力。在戰(zhàn)爭(zhēng)境遇中，軍醫(yī)作為軍隊(duì)的一分子，有責(zé)任提升團(tuán)隊(duì)士氣，鼓勵(lì)所有士兵為了同一個(gè)目標(biāo)并肩作戰(zhàn)，并堅(jiān)信這些目標(biāo)是正義的、值得的，哪怕為之付出生命。同時(shí)，軍醫(yī)又要履行珍愛(ài)生命、尊重生命的義務(wù)。

2．2 克服戰(zhàn)斗應(yīng)激反應(yīng)，作出正確的善惡選擇

幫助戰(zhàn)士克服心理障礙也是軍醫(yī)在戰(zhàn)爭(zhēng)工作環(huán)境中的職責(zé)之一。完善、全面的死亡教育是克服戰(zhàn)斗應(yīng)激反應(yīng)(Combat Stress Reaction，CSR)的有效手段之一。戰(zhàn)斗應(yīng)激反應(yīng)是士兵由于暴露于強(qiáng)烈的戰(zhàn)爭(zhēng)應(yīng)激狀態(tài)下導(dǎo)致的精神崩潰。這些應(yīng)激包括死傷的巨大威脅;第一次看到死亡;缺乏食物、水、睡眠等;過(guò)冷或過(guò)熱;缺乏家庭的支持等。［4］其中，戰(zhàn)地死亡(不論是己方的還是敵方的)是引發(fā)CSR的最主要原因之一。對(duì)于士兵而言，我們?yōu)槭裁捶瞰I(xiàn)生命?隊(duì)友和自己的犧牲是否值得?死亡的倫理價(jià)值何在?這些問(wèn)題時(shí)?？M繞心頭。在戰(zhàn)爭(zhēng)的險(xiǎn)惡環(huán)境下，正與邪、善與惡、美與丑的對(duì)立，不斷的斗爭(zhēng)、異化，使人成為矛盾的復(fù)合體，人性的喪失以及蛻變讓人類(lèi)似乎陷入絕望。［5］此時(shí)，軍醫(yī)應(yīng)該明確告訴將士“死有輕如鴻毛，有重如泰山”，死亡是物質(zhì)肉體生命的終結(jié)，但為國(guó)捐軀，為道義而戰(zhàn)卻讓人的靈魂得到升華，精神生命得以永生。死亡教育不僅關(guān)注死亡，更尊重死亡，學(xué)會(huì)從倫理角度處理好生與死的關(guān)系，學(xué)會(huì)正確看待“死亡”現(xiàn)象，就能幫助戰(zhàn)士們消除因?yàn)椴涣私狻八劳觥倍a(chǎn)生的盲目恐懼心理。

2．3 公正對(duì)待俘虜，抒寫(xiě)軍醫(yī)的倫理道德情懷

“保護(hù)戰(zhàn)俘健康原則”是現(xiàn)代軍事醫(yī)學(xué)倫理的基本準(zhǔn)則之一，死亡教育教導(dǎo)學(xué)生尊敬生命的神圣，善待俘虜是軍醫(yī)的職責(zé)。但是，這又涉及當(dāng)戰(zhàn)俘的人權(quán)與軍事需要相沖突時(shí)，軍醫(yī)如何抉擇的問(wèn)題。一些學(xué)者認(rèn)為，戰(zhàn)俘的尊嚴(yán)遭受踐踏突出顯示了確保己方士兵生命權(quán)與維護(hù)俘虜人權(quán)之間的緊張，以及維持二者生命成本之間的緊張，而這正是戰(zhàn)爭(zhēng)中產(chǎn)生諸多生命倫理困境的核心所在。［3］當(dāng)軍醫(yī)具有扎實(shí)的倫理基礎(chǔ)時(shí)，才能從倫理角度認(rèn)識(shí)到“生命”的價(jià)值，才能從主觀上消除對(duì)俘虜?shù)臄骋?，做到仁?ài)、自主、公正、不傷害;才能合理把握己方士兵生命權(quán)與敵方俘虜人權(quán)的平衡，最大限度完成軍人使命和醫(yī)生使命。

2．4 做好臨終關(guān)懷，維護(hù)死亡尊嚴(yán)

在臨終關(guān)懷方面，醫(yī)生有責(zé)任幫助患者及其家屬平靜接受死亡，維護(hù)死亡尊嚴(yán)。在戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境下，臨終關(guān)懷的對(duì)象通常以士兵個(gè)體為主;而非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)中，除了患者本身，軍醫(yī)需要關(guān)注的對(duì)象還包括患者家屬，范圍相對(duì)較廣。所以對(duì)于軍醫(yī)來(lái)說(shuō)，兩種境遇下，臨終關(guān)懷的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)該有所不同。軍醫(yī)應(yīng)該協(xié)助、指導(dǎo)其戰(zhàn)友關(guān)愛(ài)自己的臨終伙伴，鼓勵(lì)他們一起回憶曾經(jīng)共同的的美好經(jīng)歷，用樂(lè)觀豁達(dá)的生死觀感染臨終者，讓其感受到大家對(duì)他為國(guó)奉獻(xiàn)的敬意。當(dāng)士兵帶著滿足、無(wú)憾的微笑著離開(kāi)這個(gè)世界時(shí)，軍醫(yī)付出的不僅是對(duì)生命最后的關(guān)愛(ài)，更給予了臨終士兵最優(yōu)的死亡尊嚴(yán)，這才是真正有價(jià)值的臨終關(guān)懷。

在非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)中，涉及臨終關(guān)懷的行動(dòng)主要有國(guó)家援助、搶險(xiǎn)救災(zāi)以及支援國(guó)內(nèi)地方事務(wù)等。這三類(lèi)行動(dòng)中，根據(jù)服務(wù)對(duì)象的種類(lèi)，臨終關(guān)懷可以分為兩種——涉外臨終關(guān)懷和國(guó)內(nèi)臨終關(guān)懷。兩者的共同點(diǎn)是軍醫(yī)的行為都必須以尊重當(dāng)?shù)亓?xí)俗為前提，涉外臨終關(guān)懷中，軍醫(yī)要格外注意自己的肢體語(yǔ)言，以免增加患者不必要的心理負(fù)擔(dān)。而在國(guó)內(nèi)臨終關(guān)懷中，要用愛(ài)去關(guān)懷患者家屬，幫助他們從親人的離世中，看到生命的可貴，使他們認(rèn)識(shí)到雖然失去了親人，但是自己活著對(duì)健在的人還有一份倫理責(zé)任，認(rèn)識(shí)到自己生命的價(jià)值。

3 教學(xué)措施

軍事醫(yī)學(xué)院校死亡教育的目標(biāo)是幫助學(xué)生更清晰的了解死亡的本質(zhì)、滿足倫理要求、熟悉死亡過(guò)程以降低將來(lái)工作中不必要的恐懼，并能采取適當(dāng)?shù)拇胧?yīng)對(duì)軍事行動(dòng)中的特殊任務(wù);幫助臨終患者平靜、安詳?shù)囟冗^(guò)生命的最后階段，提高臨終生命質(zhì)量;疏導(dǎo)患者家屬的悲傷情緒，消除死亡帶給家庭的消極影響。所以死亡教育的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)該與其他學(xué)科相結(jié)合，循序漸進(jìn)，貫穿醫(yī)學(xué)本科教育的始終，甚至延續(xù)到繼續(xù)教育階段，讓學(xué)生在實(shí)踐中感受生命的珍貴。

3．1 教學(xué)內(nèi)容貫穿本科教育始終

知識(shí)需要不斷的更新和深化。死亡教育的內(nèi)容配合專(zhuān)業(yè)知識(shí)的提高而逐步深化，能加深學(xué)生對(duì)死亡的理解，產(chǎn)生神圣的崇敬感和心靈的震撼，以此為依托塑造醫(yī)學(xué)生職業(yè)發(fā)展所必需的文化素養(yǎng)和敬畏生命的職業(yè)道德。當(dāng)醫(yī)學(xué)生走上工作崗位后又是一個(gè)新學(xué)習(xí)階段的開(kāi)始，死亡教育的內(nèi)容通過(guò)日常實(shí)踐的檢驗(yàn)后得以深化，此時(shí)每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者都會(huì)對(duì)工作中遇到的死亡倫理問(wèn)題產(chǎn)生自己的見(jiàn)解，有些是正確的，有些卻可能存有偏激，所以畢業(yè)后再教育就顯得尤為重要。它的作用在于及時(shí)引導(dǎo)認(rèn)識(shí)偏離的學(xué)生看清事物的本質(zhì)，為大家提供交流、學(xué)習(xí)的平臺(tái)，使死亡教育在實(shí)踐中完成“學(xué)習(xí)——實(shí)踐——深化——再學(xué)習(xí)”的過(guò)程。

3．2 教學(xué)方法循序漸進(jìn)

以五年制臨床醫(yī)學(xué)教育為例，整個(gè)教學(xué)過(guò)程通常分為三個(gè)階段——醫(yī)學(xué)預(yù)科階段、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段、臨床醫(yī)學(xué)階段。［6］一、二年級(jí)時(shí)處于醫(yī)學(xué)預(yù)科階段，學(xué)校主要進(jìn)行的是通識(shí)教育和生命科學(xué)課程教學(xué)，所以“死亡教育”應(yīng)該以理論學(xué)習(xí)、案例觀摩為主。當(dāng)學(xué)生升入三年級(jí)進(jìn)入基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)階段時(shí)，“促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)能力和科研能力的培養(yǎng)”即成為主要的教學(xué)目標(biāo)，這一階段“死亡教育”的側(cè)重點(diǎn)是培養(yǎng)學(xué)生養(yǎng)成“在處理問(wèn)題時(shí)重視倫理考量”的習(xí)慣。這一時(shí)期的死亡教育可以試著引入一些挑戰(zhàn)性的臨床話題，比如安樂(lè)死、戰(zhàn)場(chǎng)器官移植等倫理難題，激發(fā)學(xué)生進(jìn)行深入探究，并書(shū)寫(xiě)研究報(bào)告進(jìn)行交流;還可以組織學(xué)生進(jìn)行“軍事醫(yī)療演練”，通過(guò)模擬戰(zhàn)時(shí)或?yàn)?zāi)難現(xiàn)場(chǎng)的環(huán)境進(jìn)行學(xué)習(xí)，比如隨機(jī)出現(xiàn)“大批傷員時(shí)先救誰(shuí)”、“敵軍俘虜受傷了怎么辦”等場(chǎng)景。從四年級(jí)下半學(xué)期起，進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)階段的醫(yī)學(xué)生們開(kāi)始在醫(yī)院進(jìn)行輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)，并有機(jī)會(huì)參與各類(lèi)突發(fā)事件的救援工作。這一階段“死亡教育”的深化學(xué)習(xí)過(guò)程無(wú)疑靠醫(yī)學(xué)生自身對(duì)平時(shí)工作中遇到的各類(lèi)問(wèn)題的思考、實(shí)踐、總結(jié)。需把工作中遇到的問(wèn)題與理論結(jié)合起來(lái)思考，在思考中結(jié)合實(shí)際，找出認(rèn)知的誤區(qū)，完成知識(shí)的升華。

［1］ 杜治政，許志偉．醫(yī)學(xué)倫理學(xué)辭典［M］．鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2002:414．

［2］ 謝云天，徐學(xué)?。袊?guó)內(nèi)地近十年來(lái)死亡教育研究述評(píng)［J］．理工高教研究，2007 ，26(6):26 －29．

［3］ 楊放，王芳．國(guó)外軍事醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展概論［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2007，(9):10 －11．

［4］ James ED，Eduardo S．Overcoming the effects of stress on military performance:Human factors，training and selection［M］//Gal R’Mangelsdorff AD．Handbook of military psychology．England:John Wiley ＆ Sons Ltd．1991:183 － 195．

［5］ 徐光萍．二戰(zhàn)題材電影的人性思考［J］．江蘇大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版，2005，7(6):51 －55．

［6］ 周東海，董炳琨．好醫(yī)生之路——吳階平醫(yī)學(xué)教育思想研究［M］．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011:35．