張 寧 劉秀杰 金潔萍 (遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科，遼寧 錦州 121001)

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組異質(zhì)性克隆性造血干細(xì)胞疾病，其生物學(xué)特征是髓系細(xì)胞一系或多系發(fā)育異常(或稱病態(tài)造血)和無效造血，可以伴有原始細(xì)胞增多〔1〕。MDS多發(fā)生于老年患者，中位發(fā)病年齡69歲，且以男性居多，在70歲以上老年人群發(fā)病率更高，可達(dá)30/10萬〔2〕。隨著我國人口老齡化，MDS的發(fā)病率逐年增高。在MDS診斷及分型中，尤其是低危組的診斷存在一定困難。本文對2002～2007年我院診治的92例低危組(FAB分型〔3〕)MDS老年患者用WHO新標(biāo)準(zhǔn)〔4〕進(jìn)行重新分析，探討骨髓細(xì)胞形態(tài)改變在MDS診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2002年1月至2007年5月在我院就診的符合MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的92例低危組MDS老年患者，均收集臨床資料，進(jìn)行外周血、骨髓形態(tài)學(xué)及染色體核型分析并進(jìn)行隨訪。

1.2 方法

1.2.1 骨髓、外周血細(xì)胞制片及分類要求 制備薄的邊緣光滑的骨髓片，采集新鮮標(biāo)本，染色效果滿意，能識別胞質(zhì)中的顆粒及胞質(zhì)的酸堿性。鐵粒幼細(xì)胞染色要進(jìn)行核的復(fù)染。骨髓細(xì)胞分類計(jì)數(shù)500個有核細(xì)胞，外周血計(jì)數(shù)200個白細(xì)胞。計(jì)數(shù)各種細(xì)胞形態(tài)及改變的細(xì)胞的比例。

1.2.2 細(xì)胞化學(xué)染色 中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色(N-ALP)采用取代苯酚法。有核紅細(xì)胞糖原染色(PAS)采用過碘酸-雪夫反應(yīng)。鐵染色采用普魯士藍(lán)染色法。小巨酶細(xì)胞酶標(biāo)染色采用巨核細(xì)胞酶標(biāo)試劑盒SAP法(協(xié)和干細(xì)胞基因工程有限公司提供)。

1.2.3 染色體核型分析 骨髓細(xì)胞經(jīng)24～48 h培養(yǎng)后，收集細(xì)胞常規(guī)制片，G顯帶和熒光原位雜交(FISH)，根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制(ISCN，1995)判定核型異常。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按2008年WHO標(biāo)準(zhǔn)〔4〕重新分型。

1.2.5 WHO關(guān)于病態(tài)造血的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕血細(xì)胞發(fā)育異常的表現(xiàn)，即所謂病態(tài)造血的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變，是診斷MDS的基本依據(jù)。判斷各系別有否發(fā)育異常的定量標(biāo)準(zhǔn)為該系有形態(tài)異常的細(xì)胞≥10%:①紅系:計(jì)數(shù)100個有核紅細(xì)胞，巨幼樣變、核出芽、多核細(xì)胞和核碎裂細(xì)胞≥10%;②粒系:計(jì)數(shù)100個中性粒細(xì)胞，胞質(zhì)內(nèi)無顆?；蛏兕w粒、假Pelger-Hùet異常和分葉過多細(xì)胞≥10%;③巨核系:計(jì)數(shù)至少25個巨核細(xì)胞，小巨核細(xì)胞≥10%。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 92例成人MDS患者中位年齡69歲，其中男55例，女37例，男女比例1.49∶1，年齡60～94歲，平均(75.12±14.48)歲。

2.2 外周末梢血細(xì)胞計(jì)數(shù) 初診時(shí)末梢血計(jì)數(shù)白細(xì)胞(0.41～5.35)×109/L，平均(2.56±1.78)×109/L;血紅蛋白35～127 g/L，平均(65±15)g/L，血小板(8.65～338)×109/L，平均(85.51±11.13)×109/L。其中一系減低 14例(15.21%)，二系減低36例(39.13%)，三系減低42例(45.65%)。成熟型紅細(xì)胞形態(tài)異常、大小不等常見，并可見巨大血小板。

2.3 按WHO標(biāo)準(zhǔn)分型結(jié)果 RCUD 17例(18.48%)，其中RA 8例，RN 2例，RT 7例;RARS 4例(4.35%);RCMD 64例(69.57%)，其中RCMD 48例，RCMD-RS 16例;5q-綜合征1例(1.08%);MDS-U 6例(6.52%)。

2.4 骨髓涂片增生程度及細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變 ①92例患者增生極度活躍1例(1.09%)，增生明顯活躍48例(52.17%)，增生活躍32例(34.78%)，增生低下11例(11.96%)。②細(xì)胞形態(tài)改變:一系病態(tài)造血占42.35%，二系病態(tài)造血36.47%，三系病態(tài)造血14.12%，其中紅系病態(tài)造血中包括核異常(巨幼樣變80.5%，核碎裂65.1%，核出芽57.0%，多核紅細(xì)胞45.3%，核間橋38.5%)以及胞質(zhì)異常(胞漿空泡11.5%)。粒系病態(tài)造血包括假 Pelger-Hùet異常 59.8%，胞漿內(nèi)顆粒過少或無51.3%，分葉核細(xì)胞分節(jié)過多15.4%。巨核系病態(tài)造血包括淋巴樣小巨核細(xì)胞75.6%，小單元核巨核細(xì)胞70.1%，小雙元核巨核細(xì)胞31.2%。③骨髓細(xì)胞鐵染色:92例患者中，外鐵(+)～()19例(20.65%)，外鐵()～()73例(79.35%)，細(xì)胞內(nèi)鐵陽性率平均85.53%，可見環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞20例(21.74%)。骨髓細(xì)胞形態(tài)無異常者6例(6.52%)。46例(50.00%)通過臨床表現(xiàn)、血液骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)改變及骨髓活檢而確診。

2.5 骨髓活檢 92例中增生極度活躍至活躍83例(90.22%)，增生減低9例(9.78%)，74例(80.43%)粒系、紅系、巨系三系均有不同程度的病態(tài)造血，粒系有幼稚前體細(xì)胞異常定位(ALIP)5例(5.43%)。紅系細(xì)胞以巨幼樣變?yōu)槊黠@，巨核系可見小巨核細(xì)胞63例，伴骨髓纖維化2例。

2.6 WHO標(biāo)準(zhǔn)中染色體核型異常 92例患者進(jìn)行了G顯帶染色體和FISH檢查，除了21例培養(yǎng)失敗未完成分析外，71例有完整染色體結(jié)果的病例中，染色體核型正常63例(88.73%，63/71)，染色體核型異常8例(11.27%，8/71)，異常染色體以+8最多見(8例中5例)，其次為 del(20)(8例中2例)。1例患者中有復(fù)雜染色體核型異常，以RCMD核型異常比例為最高。

3 討論

隨著對MDS研究的不斷深入，2001年WHO提出的MDS分型標(biāo)準(zhǔn)〔6〕已逐漸取代之前的 FAB標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，2007年維也納會議討論提出MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，并于此次會議細(xì)化了“病態(tài)造血”的定義，對骨髓細(xì)胞形態(tài)改變進(jìn)一步明確。2008年提出的新的診斷分型〔4〕RCUD及重新定義MDS-U，使我們對 MDS低危組的診斷更加明確。雖然WHO對MDS的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)幾經(jīng)修訂，并將遺傳學(xué)加入診斷標(biāo)準(zhǔn)，為臨床診斷MDS提供了更加可靠的依據(jù)，但是對于MDS低危組的診斷，在臨床實(shí)際工作中，特別是沒有開展染色體核型分析的醫(yī)院，骨髓細(xì)胞形態(tài)的改變?nèi)允窃\斷MDS的基礎(chǔ)，并有著不可替代的作用。本組回顧性分析的92例MDS患者中，55.43%(51/92)完全依靠骨髓涂片和骨髓活檢結(jié)合臨床表現(xiàn)明確診斷，低于上海市中美聯(lián)合白血病協(xié)作組〔7〕報(bào)到的89%，主要原因?yàn)楸窘M病例不包括高危組，高危組以伴幼稚細(xì)胞增高為主，在細(xì)胞形態(tài)上判斷相對容易，可靠性高，低危組病態(tài)造血在形態(tài)上判別較復(fù)雜，需進(jìn)一步結(jié)合病史及其他資料動態(tài)觀察。MDS的發(fā)生是一個不斷演進(jìn)的過程，通過隨診可以提高M(jìn)DS的診斷率，對于初診時(shí)未能診斷 MDS的39例患者，經(jīng)過2年隨診，半年診斷率為12.82%(5/39)，1年診斷率為38.46%(15/39)，2年診斷率為48.72%(19/39)。通過隨訪發(fā)現(xiàn)，低危組轉(zhuǎn)變高危組RAEB-Ⅰ2例，RAEB-Ⅱ1例，動態(tài)觀察可以提高診斷率，同時(shí)亦可了解MDS疾病進(jìn)展情況。通過骨髓病理學(xué)檢查，有2例MDS患者合并骨髓纖維化，同期年輕低危組患者中未見此種情況，是老年MDS患者的一個特征。在本組MDS患者中，1例患者未見明顯病態(tài)造血，依靠染色體核型分析為5q-綜合征診斷為MDS，于明華等〔8〕研究中指出WHO分型中除5q-綜合征從細(xì)胞遺傳學(xué)上確立為一個獨(dú)立的疾病之外，其他的分型仍完全依靠細(xì)胞形態(tài)學(xué)的評價(jià)。因此，在診斷低危組MDS過程中，雖然診斷標(biāo)準(zhǔn)中不斷融入新的方法，但是骨髓細(xì)胞形態(tài)仍具有重要意義。

1 張之南，沈 悌.血液學(xué)診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.第3版.北京:科學(xué)出版社，2007:.

2 英國MDS指南編寫組.成人骨髓增生異常綜合征診斷和治療指南〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·輸血及血液學(xué)分冊，2004;27(3):193-9.

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4 肖志堅(jiān).骨髓增生異常綜合征和骨髓增殖性腫瘤的診斷分型應(yīng)重視的一些問題〔J〕.中華血液學(xué)雜志，2010;31:217-8.

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7 上海市中美聯(lián)合白血病協(xié)作組.282例原發(fā)性骨髓增生異常綜合征診斷和分型的前瞻性臨床研究〔J〕.中華血液學(xué)雜志，2006;27:546-9.

8 于明華，徐澤鋒，李 璘，等.骨髓原始細(xì)胞比例不增高的骨髓增生異常綜合癥患者的診斷分型再評價(jià)〔J〕.中華血液學(xué)雜志，2009;30:3-7.