唐 璐 陳建強(qiáng) 韓向君 (北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 320)

三維增強(qiáng)磁共振血管成像檢查(3D contrast enhanced MRV，3D CE-MRV)已廣泛應(yīng)用于臨床，并得到臨床醫(yī)生認(rèn)可〔1〕，是相對(duì)有創(chuàng)性DSA檢查的一種近年來(lái)比較熱門(mén)的無(wú)創(chuàng)性成像技術(shù)。由于老年人體質(zhì)弱，各臟器功能較差，加上老年患者手術(shù)耐受能力差，術(shù)前應(yīng)盡量避免過(guò)多的有創(chuàng)檢查，所以其應(yīng)用更應(yīng)該得到廣泛的開(kāi)展。本文就其在老年腦膜瘤中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院診治的術(shù)前及部分術(shù)后行3D CEMRV檢查的12例竇旁腦膜瘤患者，男5例，女7例，年齡61～82歲，中位年齡67歲。

1.2 檢查方法 應(yīng)用西門(mén)子公司生產(chǎn)的1.5 T超導(dǎo)磁共振機(jī)。先行平掃以確定掃描范圍，然后行增強(qiáng)掃描，將相位編碼界線定位于瘤周2 cm內(nèi)，矢狀竇旁瘤體采取矢狀位掃描或冠狀位掃描，乙狀竇、海綿竇以及巖下竇旁瘤體采用軸位掃描;掃描參數(shù)掃描序列:三維擾相GRE T1WI序列;層厚=1.2 mm，矩陣=192×256，體素值為1.2 mm×0.9 mm×1.2 mm;TR=3～6 ms;TE=1～2 ms;激發(fā)角度 =25°～30°;連續(xù)采集4 次;適當(dāng)調(diào)節(jié)TR與激發(fā)角度的比例以確保適當(dāng)?shù)腡1權(quán)重;取后3次采集數(shù)據(jù)在Wizard工作站進(jìn)行多平面重組(multiplanar reformations，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)重建。

1.3 資料分析 兩位高級(jí)職稱(chēng)的影像科醫(yī)生和一名神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)重建后的圖像進(jìn)行分析，對(duì)瘤體與靜脈竇的關(guān)系、竇腔侵犯及狹窄程度以及側(cè)支靜脈循環(huán)通路的建立程度進(jìn)行評(píng)估，并制定手術(shù)切除計(jì)劃。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的一般情況 腫瘤發(fā)生在上矢狀竇旁7例，其中發(fā)生在中前部4例，中后部3例，乙狀竇旁1例，下矢狀竇旁1例，海綿竇旁2例，竇匯旁1例。腫瘤最大者直徑約7.6 cm，最小者3.2 cm，平均約4.2 cm。

2.2 靜脈竇改變及手術(shù)方案的制訂 其中5例竇腔完整，表現(xiàn)為靜脈竇與瘤體分界清晰，竇壁完整，竇腔順暢無(wú)變形，術(shù)前制定全切方案，手術(shù)切除范圍理想。7例靜脈竇不同程度受侵，其中4例竇腔完全閉合，側(cè)支靜脈建立完善，表現(xiàn)為竇腔截?cái)?，被?qiáng)化瘤體占據(jù)，術(shù)前制定全切方案(瘤體及靜脈竇一并切除)，術(shù)中實(shí)施結(jié)扎靜脈竇，瘤體切除范圍理想;3例不同程度狹窄，表現(xiàn)為竇壁與瘤體分界不清，靜脈竇移位，竇腔變窄無(wú)閉合，側(cè)支循環(huán)靜脈通路部分建立，術(shù)前結(jié)合患者身體狀況，制定次全切輔助放療計(jì)劃，術(shù)中所見(jiàn)與圖像觀察高度一致，術(shù)后患者臨床體征恢復(fù)良好。

3 討論

腦膜瘤占老年原發(fā)腫瘤的第一位，其中又以竇旁型最為多見(jiàn)〔2〕，由于其所在的部位、解剖、生物學(xué)行為及血液循環(huán)的特殊性，大大增加了手術(shù)的難度，且復(fù)發(fā)率較高，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤對(duì)靜脈竇的壓迫、侵蝕及閉塞程度，術(shù)中可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和不必要的手術(shù)損傷，提高上矢狀竇旁腦膜瘤的治愈率〔3〕。

老年腦膜瘤患者手術(shù)方案應(yīng)結(jié)合腫瘤部位、患者年齡及全身情況等綜合分析而確定，由于老年人多有不同程度的腦萎縮，顱內(nèi)腔隙較中青年大，加上腦膜瘤多生長(zhǎng)緩慢，腦組織對(duì)此有良好的代償能力，故當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)瘤體一般生長(zhǎng)已較大〔4〕。本組病例瘤體直徑平均約4.2 cm，瘤體體積的增大常意味著瘤體對(duì)鄰近顱內(nèi)重要血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)的推壓、侵犯或包埋而使解剖結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，尤其是對(duì)于竇旁腦膜瘤患者，瘤體常造成竇腔改變更為復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度增加，盲目操作會(huì)造成術(shù)中大量出血或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并且會(huì)因老年患者本身手術(shù)耐受力差而引起嚴(yán)重后果，所以術(shù)前了解瘤旁靜脈竇改變以及側(cè)支靜脈循環(huán)通路的建立完善情況對(duì)老年患者更為重要。3D CE-MRV屬于微創(chuàng)性檢查，易于操作，并可立體、任意角度、多信息觀察病變區(qū)靜脈竇腔改變，彌補(bǔ)了不規(guī)則血流(如渦流)導(dǎo)致部分血流信息的丟失而出現(xiàn)夸大血管狹窄程度甚至出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果的缺點(diǎn)，更適用于對(duì)竇腔狹窄或閉塞的辨認(rèn)，并在血管顯像的同時(shí)能清晰顯示強(qiáng)化腫塊、竇周的侵犯程度、竇腔的狹窄程度以及是否瘤栓形成〔1〕。臨床手術(shù)前對(duì)竇腔狹窄或完全閉塞的掌握十分重要，一般來(lái)說(shuō)，靜脈竇完全閉塞性竇旁腦膜瘤可行竇腔及瘤體一并切除，因完全閉塞性靜脈竇側(cè)支靜脈循環(huán)通路基本建立完善，靜脈竇的切除一般不會(huì)引起腦靜脈回流障礙。但是切除不完全閉塞的靜脈竇則會(huì)因靜脈引流不暢而引起腦腫脹等嚴(yán)重后果，同時(shí)對(duì)受侵竇壁的過(guò)分操作也會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生概率〔5〕。對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，可能是致命打擊，由于老年患者本身側(cè)支靜脈循環(huán)代償能力較差，對(duì)于側(cè)支靜脈循環(huán)通路建立不完善者盲目操作會(huì)加重術(shù)后腦水腫發(fā)生幾率，甚至危及生命〔6〕。近來(lái)有關(guān)于腫瘤切除術(shù)后竇循環(huán)重建的報(bào)道〔7〕，但仍有50%的靜脈吻合發(fā)生遲發(fā)性血栓形成，使用人工血管者，此發(fā)生率更高〔8〕，對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)其應(yīng)用有待于進(jìn)一步研究，所以老年竇旁腦膜瘤患者術(shù)前區(qū)分狹窄與完全閉塞的靜脈竇對(duì)術(shù)者制定手術(shù)方案十分有益，然而對(duì)于明顯狹窄與閉塞通過(guò)其他檢查技術(shù)如CTV、TOF-MRV很難做出正確診斷〔9〕。本組12例病例應(yīng)用3D CE-MRV圖像皆清晰準(zhǔn)確地顯示瘤體與靜脈竇的關(guān)系以及竇腔的改變情況，避免CTV骨質(zhì)干擾及TOF-MRV偽像影響的同時(shí)獲得一組高分辨率圖像，可清晰觀察狹窄程度及是否完全閉塞，與術(shù)中所見(jiàn)高度一致。另外，由于靜脈竇本身具有輕微波動(dòng)性，對(duì)于瘤體侵犯靜脈竇造成竇腔相對(duì)狹窄時(shí)，若掃描時(shí)間掌握不準(zhǔn)確，會(huì)因采集數(shù)據(jù)落在靜脈竇收縮期或竇腔充盈不佳期造成時(shí)相誤差而引起誤診。本研究采用動(dòng)脈期后三次掃描，得到圖像能夠有效降低時(shí)相誤差，增加信息的可信度。本組12例竇旁腦膜瘤，7例侵犯竇腔，CE-MRV皆準(zhǔn)確顯示竇腔的受侵程度，評(píng)價(jià)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)度，進(jìn)而制定手術(shù)計(jì)劃，其中4例竇腔完全閉塞，側(cè)支循環(huán)通路建立完善，術(shù)前擬全切，術(shù)中實(shí)施竇腔結(jié)扎，竇旁少量殘留腫瘤術(shù)后用雙極電凝燒灼，術(shù)后效果良好;3例受侵竇腔未完全閉塞，可見(jiàn)側(cè)支靜脈循環(huán)，過(guò)分操作竇腔易引起嚴(yán)重后果，術(shù)前擬次全切，術(shù)中所見(jiàn)竇腔改變與CE-MRV圖像一致，術(shù)后患者癥狀減輕，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

總之，老年竇旁腦膜瘤患者通過(guò)3D CE-MRV成像，可以準(zhǔn)確評(píng)估竇腔改變，對(duì)于全切危險(xiǎn)度大者，早期制定次全切手術(shù)方案及術(shù)后治療計(jì)劃，為術(shù)者整體把握手術(shù)操作目標(biāo)提供依據(jù)。本組3例部分竇腔狹窄患者通過(guò)3D CE-MRV成像早期制定次全切手術(shù)方案，避免了盲目操作引起的意外發(fā)生，從而降低了手術(shù)并發(fā)癥概率及改善患者預(yù)后，所以3D CE-MRV值得在老年腦膜瘤患者中提倡和普遍應(yīng)用。

1 Bozzao A，F(xiàn)inocchi V，Romano A，et al.Role of contrast-enhanced MR venography in the preoperative evaluation of parasagittal meningiomas〔J〕.Eur Radiol，2005;15(9):1790-6.

2 何理盛.腦膜瘤〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:291-7.

3 石祥恩，于春江.顱內(nèi)靜脈竇的病變與外科治療〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，1993;9(1):50-2.

4 范月超，雷 霆，王雄偉，等.老年人腦腫瘤163例臨床分析〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006;25(3):186-8.

5 Dimeco F，Li KW，Casali C，et al.Meningiomas invading the superior sagittal sinus:surgical experience in 108 cases〔J〕.Neurosurgery，2004;55(6):1263-74.

6 Buster WP，Rodas RA，F(xiàn)enstermaker RA，et al.Major venous sinus resection in the surgical treatment of recurrent aggressive dural based tumors〔J〕.Surg Neurol，2004;62:522-30.

7 Sindou MP，Alvernia JE.Results of attempted radical tumor removal and venous repair in 100 consecutive meningiomas involving the major dural sinuses〔J〕.J Neurosurg，2006;105(4):514-25.

8 Caroli E，Orlando ER，Mastronardi L.Meningiomas infiltrating the superior sagittal sinus:Surgical considerations of 328 cases〔J〕.Neurosurg Rev，2006;29(3):236-41.

9 陳建強(qiáng)，韓向君，戰(zhàn)躍福，等.腦膜瘤血供35例分析〔J〕，2011;20(1):53-6.