陳育慶

隨著更多綜合醫(yī)院精神科的開(kāi)設(shè)，一些精神病專(zhuān)科醫(yī)院院長(zhǎng)們憂(yōu)心忡忡，認(rèn)為這不僅是資源的浪費(fèi)，更是對(duì)精神病專(zhuān)科醫(yī)院發(fā)展的打擊。其實(shí)不然，綜合醫(yī)院精神科和精神病專(zhuān)科醫(yī)院完全可以和諧共存，實(shí)現(xiàn)包容性增長(zhǎng)?！鞍菪栽鲩L(zhǎng)”的概念最早由亞洲開(kāi)發(fā)銀行在2007年提出，中國(guó)較早就響應(yīng)和接受了這一科學(xué)理念。包容性增長(zhǎng)的核心是倡導(dǎo)機(jī)會(huì)平等的增長(zhǎng)。面對(duì)全國(guó)1億以上的各類(lèi)精神疾病患者，綜合醫(yī)院精神科和精神病專(zhuān)科醫(yī)院應(yīng)該發(fā)揮各自專(zhuān)長(zhǎng)，合作競(jìng)爭(zhēng)，為和諧社會(huì)建設(shè)，為人類(lèi)健康作出應(yīng)有貢獻(xiàn)。

1 綜合醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

早在20世紀(jì)40年代，我國(guó)便已開(kāi)展了綜合醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)與臨床實(shí)踐。50年代后期全國(guó)各地逐步設(shè)立精神病專(zhuān)科醫(yī)院后，綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)才逐步由專(zhuān)科醫(yī)院取代。1987年以來(lái)，又逐步在綜合醫(yī)院開(kāi)設(shè)了醫(yī)學(xué)心理咨詢(xún)門(mén)診和住院患者的精神科或心理醫(yī)學(xué)會(huì)診服務(wù)。北京、上海、浙江、福建等地要求二級(jí)以上綜合醫(yī)院開(kāi)設(shè)精神科或心理衛(wèi)生（咨詢(xún)）科，并列入等級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容。2011年4月，衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床心理科門(mén)診基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，以指導(dǎo)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開(kāi)設(shè)臨床心理科門(mén)診，滿(mǎn)足群眾醫(yī)療服務(wù)需求。

在臨床精神醫(yī)學(xué)服務(wù)中，綜合醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)所占比重是相當(dāng)大的，它包括各科軀體疾病所伴發(fā)或所致的精神障礙、心理生理疾病、以各種軀體不適為主訴的心理或功能障礙、特殊問(wèn)題的處理，以及臨床各科患者在診治過(guò)程中所發(fā)生的心理反應(yīng)。在國(guó)外，綜合醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為臨床醫(yī)療服務(wù)的五大科室（內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科和精神科）之一。

2 精神病專(zhuān)科醫(yī)院的服務(wù)局限

精神病專(zhuān)科醫(yī)院固然在人才、經(jīng)驗(yàn)等方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但也存在客觀的局限。

2.1 社會(huì)偏見(jiàn)導(dǎo)致患者不愿到精神專(zhuān)科醫(yī)院求治

占全國(guó)總?cè)丝?%的精神病患者（精神分裂癥、情感障礙、精神發(fā)育遲滯與老年性癡呆）中，僅有5%～10%入院治療，其中90%終生不入院治療。另有一些其它各類(lèi)精神障礙，約占總?cè)丝诘?0%左右，這類(lèi)患者的90%以上過(guò)去、現(xiàn)在與將來(lái)都拒絕到精神病專(zhuān)科醫(yī)院求治，而是輾轉(zhuǎn)于綜合醫(yī)院各科門(mén)診。究其原因，最主要的是社會(huì)對(duì)精神病患者及家庭的偏見(jiàn)與歧視，導(dǎo)致其不愿也不敢到精神專(zhuān)科醫(yī)院求治，催生了綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)的迫切需求。

2.2 對(duì)伴有軀體疾病精神患者的非精神疾病的綜合救治能力和設(shè)施不足

由于歷史發(fā)展的原因，不論是在人才培養(yǎng)還是醫(yī)療設(shè)備配置，精神病專(zhuān)科醫(yī)院都局限于專(zhuān)科業(yè)務(wù)，醫(yī)生普遍缺乏對(duì)合并軀體疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)和診治能力，出現(xiàn)此類(lèi)患者一般都外送就治或請(qǐng)綜合醫(yī)院醫(yī)生會(huì)診。一些精神病醫(yī)院除了幾項(xiàng)基本實(shí)驗(yàn)室檢查外,許多有意義的檢測(cè)項(xiàng)目尚未開(kāi)展, 極大地制約了診斷的準(zhǔn)確性, 也影響了精神病醫(yī)院的社會(huì)形象。

2.3 資源有限導(dǎo)致無(wú)法滿(mǎn)足不同層次需求

鐵門(mén)、鐵窗、全封閉、擁擠、空氣污濁等，是絕大多數(shù)精神病專(zhuān)科醫(yī)院院房的真實(shí)寫(xiě)照。我國(guó)的精神病院多建于20世紀(jì)50至60年代，由于收入低，沒(méi)有足夠的事業(yè)發(fā)展基金，房屋老化、設(shè)備陳舊、業(yè)務(wù)用房緊張已成為大多數(shù)精神病專(zhuān)科醫(yī)院的普遍現(xiàn)狀。部分精神病患者家庭經(jīng)濟(jì)條件較好，自然期望能有較好的住院條件。但這些患者家屬看到現(xiàn)有病房的設(shè)施和環(huán)境，都扭頭就走，不選擇入院治療。

3 綜合醫(yī)院開(kāi)設(shè)精神科的必要性

在綜合醫(yī)院就診的患者中，不少患者同時(shí)伴有精神障礙。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2001年報(bào)告，內(nèi)科門(mén)診約21%的患者患有精神障礙，慢性軀體性疾病患者的精神障礙患病率約25%。在我國(guó)綜合性醫(yī)院住院患者中，出現(xiàn)或者伴發(fā)精神障礙的比例達(dá)到29.17%。在綜合性醫(yī)院門(mén)診患者中，將近1/3的比例屬于心理疾病的范圍，而另外1/3的患者就是與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病，也即心身疾病。因此，在作為大眾首先選擇求治的各級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)立精神衛(wèi)生科，大力提高精神衛(wèi)生服務(wù)能力勢(shì)在必行。

3.1 有利于精神疾病的早期篩查

很多精神疾病患者表現(xiàn)出來(lái)的往往是身體其他部位的病癥。從前由于綜合醫(yī)院沒(méi)有精神科，這些患者跑遍醫(yī)院所有科室也不能確診，等最后疾病發(fā)展到一定程度才去精神病專(zhuān)科醫(yī)院，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。在綜合醫(yī)院內(nèi)科、外科、中醫(yī)科的很多患者都同時(shí)患有抑郁癥，以往由于這些醫(yī)院中沒(méi)有精神科，所以這些患者的精神疾患就無(wú)法得到診斷和治療。

3.2 有利于滿(mǎn)足伴發(fā)軀體疾病精神障礙患者的治療需求

很多重癥精神病患者既有精神病，又有肝病、腎病、胃病等其他軀體疾病。但往往精神病專(zhuān)科醫(yī)院不愿意也沒(méi)有能力收治他們，而綜合醫(yī)院收治了又無(wú)法治療他們的精神疾病，從而使他們陷入尷尬的治療空白區(qū)。比如有的患者腦外傷或中風(fēng)后，腦部多處出血，壓迫情感中樞和語(yǔ)言中樞而出現(xiàn)精神病。還有的肝病和糖尿病患者，也會(huì)出現(xiàn)妄語(yǔ)等精神病癥狀。這些軀體疾病伴有精神癥狀的患者住在沒(méi)有精神科的綜合醫(yī)院，難以及時(shí)獲得全面有效地治療。

3.3 有利于提高臨床醫(yī)生的精神問(wèn)題識(shí)別能力

在綜合醫(yī)院中設(shè)立精神衛(wèi)生科室,通過(guò)精神科醫(yī)師與臨床醫(yī)務(wù)人員的相互交流,通過(guò)不斷開(kāi)展面對(duì)臨床醫(yī)師的繼續(xù)教育培訓(xùn), 對(duì)提高非精神科醫(yī)師的精神衛(wèi)生知識(shí)以及對(duì)精神障礙的識(shí)別和處理能力、有效解決綜合醫(yī)院中存在的精神衛(wèi)生相關(guān)問(wèn)題具有重要意義。有研究表明, 經(jīng)過(guò)精神科指導(dǎo)和培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)生對(duì)神經(jīng)癥的識(shí)別率大大高于未經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)生。

3.4 有利于促進(jìn)綜合醫(yī)院醫(yī)患和諧

在綜合性醫(yī)院開(kāi)展心理健康與治療活動(dòng)，可以提高患者整體健康水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，預(yù)防由軀體殘疾發(fā)展到精神殘疾，預(yù)防自殺，都有著極為重要的臨床意義。從綜合性醫(yī)院管理的角度來(lái)看，開(kāi)展并提高有效的精神醫(yī)學(xué)服務(wù)，可大大提高臨床診斷和治療效率，防止醫(yī)療資源不合理使用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。同時(shí)，了解并尊重患者合理的內(nèi)心心理訴求，可以增進(jìn)醫(yī)患溝通與相互理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

4 綜合醫(yī)院精神科與精神病專(zhuān)科醫(yī)院的分工與協(xié)作

綜合醫(yī)院精神科與精神病專(zhuān)科醫(yī)院，二者在對(duì)待不同病情的患者上互有分工。精神病專(zhuān)科醫(yī)院以治療重型精神疾病為主，綜合醫(yī)院以治療輕型精神疾病、配合主動(dòng)性比較強(qiáng)的患者為主。如加拿大住院統(tǒng)計(jì)資料顯示，精神病院收治的患者中，精神分裂癥占40%；而綜合醫(yī)院的住院患者中，精神分裂癥僅占7%。綜合醫(yī)院精神科更多的是心理咨詢(xún)、心理輔導(dǎo)，對(duì)精神疾病的診斷和治療還不是強(qiáng)項(xiàng)，精神疾病的治療還要到專(zhuān)門(mén)的精神病醫(yī)院。在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生資源、設(shè)備、經(jīng)驗(yàn)上，精神專(zhuān)科醫(yī)院是無(wú)可替代的。

綜合性醫(yī)院影響力大，患者諱疾忌醫(yī)問(wèn)題較少，有相對(duì)寬松的就醫(yī)環(huán)境，可免除輕型精神障礙患者不愿到精神專(zhuān)科醫(yī)院就診的顧慮。綜合醫(yī)院精神科一方面可以接納適當(dāng)數(shù)量的輕度精神病患者，治愈大多數(shù)心理疾病患者，緩解精神病專(zhuān)科醫(yī)院的壓力。另一方面，它也是重型精神患者早期發(fā)現(xiàn)的場(chǎng)所，可以及時(shí)地把這類(lèi)患者轉(zhuǎn)送到精神病專(zhuān)科醫(yī)院，提高其就治率。

不論是綜合醫(yī)院精神科，還是精神病專(zhuān)科醫(yī)院，其宗旨是共同的，那就是普及精神衛(wèi)生知識(shí)，促進(jìn)廣大人民群眾身心健康，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，保障社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

[1]吳文源,季建林.綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:1-2.

[2]吳文源.綜合醫(yī)院的精神衛(wèi)生問(wèn)題[J].中華全科醫(yī)師,2007, 6(1):57-58.

[3]于德華,吳文源,張明園.綜合醫(yī)院精神科設(shè)置狀況及其作用的對(duì)照研究[J].上海精神醫(yī)學(xué),2003,15:6-9.

[4]王明石.我國(guó)精神病專(zhuān)科醫(yī)院發(fā)展對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院管理,1998,18(3):52-53.