規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù) 確?；颊甙踩?/h1>
2011-02-14 17:23高樹(shù)寬鄭雪倩曹艷林王志偉
中國(guó)醫(yī)院 2011年10期
高樹(shù)寬 鄭雪倩 曹艷林 陳 偉 陳 特 王志偉
1999年，衛(wèi)生部針對(duì)當(dāng)時(shí)已經(jīng)普遍出現(xiàn)的利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行的異地醫(yī)療咨詢活動(dòng)發(fā)布過(guò)《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診的通知》。當(dāng)時(shí)我國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療由于技術(shù)的限制還僅僅局限于“咨詢會(huì)診”的范疇，但是隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展到今天已不僅僅局限于“醫(yī)療咨詢會(huì)診”，它正滲透到醫(yī)學(xué)的各個(gè)不同領(lǐng)域，包括遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)咨詢、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程手術(shù)、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)、遠(yuǎn)程學(xué)術(shù)交流在內(nèi)的各類服務(wù)，特別是通過(guò)衛(wèi)星定位遙控機(jī)器人實(shí)施遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查和治療的遠(yuǎn)程醫(yī)療也已經(jīng)成為可能，這與醫(yī)患雙方面對(duì)面式的傳統(tǒng)診療模式產(chǎn)生了巨大差異。哪些行為屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)范圍，應(yīng)當(dāng)如何規(guī)范？都是擺在衛(wèi)生行政部門面前迫切解決的問(wèn)題。目前，各種醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)都不足以使遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)這一新生事物得到全面規(guī)范。在此情形下，受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范的研究工作，為規(guī)范我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展提供幫助。
1 問(wèn)題提出
隨著我國(guó)科技水平的不斷提高，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)已成為了醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，但隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，隨之而來(lái)的，卻是因法律法規(guī)的不完善而造成的問(wèn)題：（1）隨著我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，微博成為了一種十分受矚目、便捷的交流方式，很多人都喜歡通過(guò)微博來(lái)發(fā)表個(gè)人觀點(diǎn)。據(jù)了解，很多醫(yī)生都開(kāi)設(shè)了個(gè)人微博，甚至有醫(yī)院公開(kāi)要求醫(yī)院內(nèi)的每位醫(yī)生都要開(kāi)通微博，很多病人都通過(guò)醫(yī)生的微博咨詢病情，由此也產(chǎn)生了很多問(wèn)題和糾紛，焦點(diǎn)就是醫(yī)生通過(guò)微博回答病人提問(wèn)的行為是一般的聊天還是醫(yī)療行為？（2）傳統(tǒng)意義的會(huì)診一般都是通過(guò)圖片、資料的傳輸以及醫(yī)患之間的視頻交流進(jìn)行。隨著我國(guó)科技水平的發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)可以通過(guò)機(jī)器人進(jìn)行異地手術(shù)、檢查等，這些都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了會(huì)診的范疇，醫(yī)院開(kāi)展此類行為是否需要準(zhǔn)入？（3）開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的兩端是否都應(yīng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者在家中通過(guò)網(wǎng)絡(luò)向醫(yī)生發(fā)出邀請(qǐng)，醫(yī)生能否接受，并對(duì)患者進(jìn)行診治？（4）醫(yī)院開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是否需要進(jìn)行審批，是屬于開(kāi)設(shè)新類別、新技術(shù)、新科室還是新項(xiàng)目？（5）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的流程、監(jiān)管、法律責(zé)任是否應(yīng)進(jìn)行規(guī)范？發(fā)生問(wèn)題后誰(shuí)來(lái)承擔(dān)法律責(zé)任，遠(yuǎn)程醫(yī)療行為產(chǎn)生的病歷、檔案由誰(shuí)負(fù)責(zé)管理、簽字，診治報(bào)告由誰(shuí)來(lái)出具。
2 討論分析
2.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)概念
什么是遠(yuǎn)程醫(yī)療？除了會(huì)診之外，簡(jiǎn)單的電話連線咨詢、患者在網(wǎng)上向醫(yī)生詢醫(yī)問(wèn)藥，利用現(xiàn)代技術(shù)異地實(shí)施手術(shù)、檢查、治療操作等是不是遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，是否列入管理規(guī)范？
2.1.1 醫(yī)師與患者網(wǎng)上的咨詢是否屬于醫(yī)療服務(wù)行為？針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，專家們有兩種不同看法：一種意見(jiàn)認(rèn)為醫(yī)生如果在網(wǎng)上給出患者診斷和治療建議，已超出一般網(wǎng)上聊天對(duì)話范圍，就等于為患者看病，相當(dāng)于醫(yī)囑，應(yīng)該屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)范圍；另一種意見(jiàn)認(rèn)為應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生行醫(yī)應(yīng)在準(zhǔn)入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接診查病人，開(kāi)出處方進(jìn)行相應(yīng)的診療服務(wù)活動(dòng)。而遠(yuǎn)程網(wǎng)上醫(yī)生與患者的對(duì)話，不能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件下直接檢查病人，又沒(méi)有醫(yī)師正式開(kāi)出簽名的醫(yī)囑和建議，既沒(méi)有法律效力也不能得到權(quán)益保障，因此不應(yīng)屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。
最終，大家取得共識(shí)，按照《我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《醫(yī)師法》的規(guī)定，為確保患者安全，對(duì)人們的生命健康負(fù)責(zé)，國(guó)家必須嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)療服務(wù)行為準(zhǔn)入制度的管理。醫(yī)師只要為患者看病，就應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家法律規(guī)定執(zhí)行，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)行為。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師開(kāi)展網(wǎng)上門診服務(wù)，也屬于醫(yī)療服務(wù)范疇，同樣應(yīng)當(dāng)屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理范圍。
醫(yī)生和患者之間簡(jiǎn)單的電話或網(wǎng)絡(luò)咨詢、講課活動(dòng)應(yīng)該屬于健康咨詢教育范疇?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了在醫(yī)學(xué)專家和病人之間建立起全新的聯(lián)系，使患者在原地或原醫(yī)院即可接受遠(yuǎn)地專家的指導(dǎo)咨詢?；谶@種理解，部分人認(rèn)為求醫(yī)者與醫(yī)生通過(guò)電子郵件建立聯(lián)系進(jìn)行醫(yī)療咨詢或授課就是一種最簡(jiǎn)單和最具操作性的遠(yuǎn)程醫(yī)療。實(shí)則不然，醫(yī)療診治行為不僅僅是患者主訴、醫(yī)生提出醫(yī)療建議這么簡(jiǎn)單?；颊呋疾”仨毜结t(yī)療機(jī)構(gòu)按接診醫(yī)師安排相應(yīng)流程進(jìn)行檢查和觸診、診斷、治療。網(wǎng)上醫(yī)療咨詢、健康教育、疾病講座根本不屬于醫(yī)療行為，因?yàn)獒t(yī)生沒(méi)有觸診、觀察、檢查，在網(wǎng)站上給出的咨詢意見(jiàn)僅供患者參考，是不負(fù)有診治法律責(zé)任的行為。沒(méi)有在有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)由有資質(zhì)的醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查和實(shí)施治療并簽名，不能被認(rèn)為是法定意義的醫(yī)療行為，也就不應(yīng)屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)范疇。
2.1.2 利用現(xiàn)代手段異地實(shí)施手術(shù)、檢查、治療操作是否屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療范圍？遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診要求醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中采集患者的各種癥狀、體征以及相關(guān)儀器檢查的信息，以此做出診斷并制定治療方案。近年來(lái)，一些遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)可以通過(guò)掃描儀或數(shù)字化的醫(yī)療檢查儀器接受疑難雜癥患者信息（最多見(jiàn)的就是一些醫(yī)學(xué)影像信息如X線、CT、核磁共振、B超、內(nèi)窺鏡等檢查項(xiàng)目的信息），并通過(guò)交互式醫(yī)學(xué)圖像傳輸技術(shù)、圖像遙測(cè)與控制技術(shù)、圖像處理顯示技術(shù)傳送至遠(yuǎn)程專家處，由異地專家根據(jù)圖像直接作出診斷。
遠(yuǎn)程會(huì)診專家還可以通過(guò)特定的軟件對(duì)傳來(lái)的信息進(jìn)行便捷地查閱和處理，如在CT片上進(jìn)行測(cè)量、標(biāo)記等。如果需要，還可以建議患者所在地的醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)貎x器操作，以便獲取更為詳盡的信息。至于專家親自動(dòng)手對(duì)患者進(jìn)行“查體”，也已經(jīng)不再是幻想。通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的結(jié)合，使得專家可以用“數(shù)字手套”之類的工具對(duì)遠(yuǎn)程患者進(jìn)行“查體”，以獲取第一手資料，甚至可以運(yùn)用機(jī)器人等這種高新技術(shù)，開(kāi)展“遠(yuǎn)程手術(shù)”，即醫(yī)生根據(jù)傳輸來(lái)的現(xiàn)場(chǎng)影像進(jìn)行手術(shù)操作，其一舉一動(dòng)可轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息通過(guò)衛(wèi)星精確制導(dǎo)系統(tǒng)再傳遞至遠(yuǎn)程患者處，控制當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療器械進(jìn)行實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查、監(jiān)控、護(hù)理、治療等數(shù)字機(jī)械化操作等。由此可見(jiàn)，現(xiàn)代技術(shù)的飛快發(fā)展，已經(jīng)將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展成為一個(gè)較為復(fù)雜的醫(yī)療過(guò)程，其包括范圍將越來(lái)越廣泛。
專家認(rèn)為，這種異地手術(shù)、檢查，治療的實(shí)現(xiàn)仍是通過(guò)科學(xué)技術(shù)遙控在兩地完成，不管現(xiàn)代技術(shù)如何發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程多么復(fù)雜，醫(yī)療服務(wù)的兩端其主體都必須是持有職業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師，他們要對(duì)診療過(guò)程負(fù)全責(zé)。所以，這種利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段實(shí)施異地手術(shù)、檢查、治療的方法，必然屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)行為。毋寧置疑，應(yīng)當(dāng)納入遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理范圍。
2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是否需要審批
自20世紀(jì)90年代中期開(kāi)始，遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目受到追捧，90年代后期呈現(xiàn)快速上升勢(shì)頭。尤其是軍隊(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目，2000年以后進(jìn)入高速發(fā)展階段，應(yīng)用效果突出。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，目前能夠提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院有上海華山醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、北大三院、中日友好醫(yī)院、新疆自治區(qū)醫(yī)院等許多國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是否還需要經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門的審批？有關(guān)專家指出，根據(jù)《行政許可法》的規(guī)定，行政許可只能由國(guó)家法律和國(guó)務(wù)院行政法規(guī)設(shè)定，行政主管部門不能增設(shè)行政許可自設(shè)審批項(xiàng)目。但是，如果遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的新增科室和診療科目，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法進(jìn)行核準(zhǔn)。另外，由于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)不同于一般互聯(lián)網(wǎng)和電話等通訊手段咨詢，對(duì)于軟件、硬件設(shè)備要求非常高，必須具備相應(yīng)條件方可開(kāi)展，故也應(yīng)由衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，以利行政部門按醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)服務(wù)科目統(tǒng)一管理、監(jiān)督、執(zhí)法。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)科室科目的基本程序到相應(yīng)衛(wèi)生主管部門申請(qǐng)，內(nèi)容主要有：開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)申請(qǐng)書；醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；可行性分析報(bào)告，包括申請(qǐng)單位基本情況、所在地遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)需求分析，擬開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)方式、設(shè)備配備、運(yùn)行方案，遠(yuǎn)程醫(yī)療投資預(yù)算及資金來(lái)源；開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)規(guī)章制度和提供服務(wù)技術(shù)規(guī)程；儀器、設(shè)備清單及合格證明；消防、環(huán)保驗(yàn)收合格證明。有些專家特別指出，上述標(biāo)準(zhǔn)主要是針對(duì)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)方，對(duì)于以申請(qǐng)會(huì)診為主的基層醫(yī)療邀請(qǐng)方單位的設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)或邀請(qǐng)資格都不應(yīng)要求太高。要實(shí)事求是，注重可操作性和實(shí)效性，都應(yīng)建立相應(yīng)的規(guī)章制度和管理辦法，以保障其規(guī)范性。
但是，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查、治療遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，還應(yīng)當(dāng)列入特殊管理范疇。因?yàn)檫h(yuǎn)程實(shí)時(shí)操作比一般遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診服務(wù)，技術(shù)水平、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)設(shè)備要求更高更大，屬于新生事物，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制和管理。在審批時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提交符合開(kāi)展遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查和治療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員的資格證明；符合開(kāi)展遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查和治療服務(wù)的相關(guān)儀器和技術(shù)設(shè)備的配備情況，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)合格證和相關(guān)儀器設(shè)備運(yùn)行方案；開(kāi)展遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查和治療服務(wù)的相關(guān)儀器設(shè)備技術(shù)規(guī)程、使用方法以及規(guī)章制度等；接受遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查和治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提交相關(guān)的人員配備、技術(shù)準(zhǔn)備和儀器設(shè)備置備的情況，確保手術(shù)操作方和被手術(shù)配合方兩端醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及儀器設(shè)備的適配性，是保障遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)安全的基本保障，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范。
開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的具體設(shè)備要求和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，可以由衛(wèi)生部信息統(tǒng)計(jì)中心和相關(guān)管理部門按照國(guó)家衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定和醫(yī)學(xué)影像的傳輸標(biāo)準(zhǔn)另行作出規(guī)定。為了重申醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名規(guī)定，專家們還專門強(qiáng)調(diào)：未經(jīng)批準(zhǔn)，任何單位所建遠(yuǎn)程醫(yī)療科目均不得冠以“中國(guó)”、“中華”、“全國(guó)”或其他暗含跨省、區(qū)的名稱。
2.3 規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)流程是規(guī)范醫(yī)療行為的可靠保證
專家們還對(duì)開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的具體操作流程如何規(guī)定進(jìn)行了反復(fù)討論。如何發(fā)出邀請(qǐng)？使用什么方式邀請(qǐng)？如何歸檔保存資料？病歷如何記載？原件由誰(shuí)保存？就以上一系列問(wèn)題達(dá)成了如下共識(shí)：（1）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)邀請(qǐng)方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)患者的要求或者患者病情的需要向遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供方提出遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)邀請(qǐng)。邀請(qǐng)方的醫(yī)師需向患者說(shuō)明遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用等情況，征得患者書面同意，并簽署遠(yuǎn)程醫(yī)療知情同意書。邀請(qǐng)方應(yīng)向遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供方發(fā)出書面邀請(qǐng)函，書面邀請(qǐng)函應(yīng)加蓋邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，以傳真方式或其他方式發(fā)給提供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原件自行保存歸檔。上述要求旨在尊重患者的知情權(quán)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員力盡告知義務(wù)，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。（2）邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求進(jìn)行遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查、治療的，還應(yīng)當(dāng)在書面邀請(qǐng)函中注明：邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠配合進(jìn)行上述醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)人員資質(zhì)、儀器、設(shè)備、設(shè)施條件以及邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠配合進(jìn)行搶救的相關(guān)人員、儀器、設(shè)備、設(shè)施條件等內(nèi)容。（3）受邀方接到邀請(qǐng)函后應(yīng)及時(shí)回復(fù)，并安排具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱及水平的醫(yī)師為邀請(qǐng)方提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，完成遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)后，受邀方應(yīng)及時(shí)出具書面診療意見(jiàn)，由相關(guān)醫(yī)師簽名并告知邀請(qǐng)方，原件自行保存歸檔。
受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查、治療等醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)確保網(wǎng)絡(luò)清晰、通暢，儀器、設(shè)備完好；受邀方與邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)安排具備相應(yīng)手術(shù)、檢查、治療等執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)；開(kāi)展遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查、治療時(shí)雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定詳細(xì)操作方案及觀察、處理、搶救措施；對(duì)于完成遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)醫(yī)療服務(wù)后，雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)共同負(fù)責(zé)完善手術(shù)、麻醉、病程等病歷記錄，原件由各自醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存歸檔的意見(jiàn)，有專家提出按現(xiàn)行會(huì)診病案管理規(guī)定，應(yīng)由邀請(qǐng)方單獨(dú)保存并擔(dān)當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。經(jīng)過(guò)討論達(dá)成一致意見(jiàn)，雙方保管所有遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)病案資料應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》妥善保管遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)病歷資料，包括遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)邀請(qǐng)函、診療記錄和錄音錄像資料等，邀請(qǐng)方醫(yī)師應(yīng)將邀請(qǐng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)情況詳細(xì)記錄在病歷資料中。
應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，在整個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)過(guò)程當(dāng)中，各種服務(wù)資料、醫(yī)學(xué)資料和病歷資料的原件都應(yīng)當(dāng)由邀請(qǐng)方和被邀請(qǐng)方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自保存，傳真件或復(fù)印件由對(duì)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。邀請(qǐng)方需將提供方提出的意見(jiàn)詳細(xì)記載到病歷資料中，雙方按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》妥善保管遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)病歷資料。專家們也注意到，在緊急特殊情況下可以采用電話或電子郵件等便捷方式提出邀請(qǐng)，但應(yīng)于事后3日內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)及病案資料。對(duì)于長(zhǎng)期開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)簽訂遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)合作合同，明確雙方權(quán)利義務(wù)，以保障雙方合法權(quán)益。（4）關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)問(wèn)題主要有兩種意見(jiàn)：一種意見(jiàn)認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)較大，受許多條件限制，且代表本院水平，應(yīng)規(guī)定付高職以上的專家才能上崗擔(dān)當(dāng)此任；另一種意見(jiàn)認(rèn)為有些基層縣、市中心醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)生是中級(jí)主治醫(yī)生，長(zhǎng)期臨床工作有經(jīng)驗(yàn)，且有專長(zhǎng)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院患者病情緊急時(shí)完全有能力擔(dān)當(dāng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)工作，不應(yīng)限制醫(yī)生級(jí)別，尤其是基層邀請(qǐng)方的醫(yī)生資質(zhì)不應(yīng)過(guò)分限制，應(yīng)由各地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況作出規(guī)定。
2.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理和法律責(zé)任
（1）關(guān)于監(jiān)督管理，專家一致認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療行為，應(yīng)由衛(wèi)生醫(yī)療行政部門按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》行使全面的監(jiān)管職責(zé)。（2）違法開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)理應(yīng)受到處罰。但有專家認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是新增設(shè)的醫(yī)療科目，有其獨(dú)特性質(zhì)，按照《行政處罰法》的相關(guān)規(guī)定，行政主管部門是不能任意設(shè)定新的處罰項(xiàng)目的。因此可以依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定設(shè)定應(yīng)承擔(dān)的相應(yīng)法律責(zé)任。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)核準(zhǔn)擅自開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和未經(jīng)核準(zhǔn)擅自開(kāi)展遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查、治療醫(yī)療服務(wù)的，或者未達(dá)到國(guó)家規(guī)定的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、儀器、設(shè)備等標(biāo)準(zhǔn)擅自開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和出具虛假證明文件開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，都應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，如第四十七條規(guī)定，診療活動(dòng)超出登記范圍的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以警告、責(zé)令其改正，并可以更具情節(jié)處以3000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。（3）對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中發(fā)生的醫(yī)療糾紛，可以根據(jù)《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》辦理，即應(yīng)當(dāng)由邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。有些專家認(rèn)為遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)操作是被邀請(qǐng)方的醫(yī)療行為，讓邀請(qǐng)方承擔(dān)責(zé)任顯失公平。如果被邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在過(guò)失，應(yīng)當(dāng)雙方共同承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。最終討論建議，根據(jù)我國(guó)民事法律原則，以及從方便患者投訴的角度考慮，還是應(yīng)當(dāng)由患者就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先承擔(dān)責(zé)任，因遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查、治療醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的爭(zhēng)議，邀請(qǐng)方處理完畢后，可以按照相關(guān)法律規(guī)定向提供醫(yī)療服務(wù)方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張權(quán)利。因此，開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在該醫(yī)療行為發(fā)生之前簽訂協(xié)議，雙方按照合同規(guī)定履行權(quán)利和義務(wù)，如一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反合同約定，應(yīng)按合同的規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。從而體現(xiàn)責(zé)任自負(fù)，也強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任概念。
3 建議
3.1 明確遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)概念
遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利用通訊技術(shù)、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，與醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合而開(kāi)展的異地、交互式的指導(dǎo)、檢查、診斷、治療等醫(yī)療會(huì)診活動(dòng)行為。為了規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，從而促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，依法裁決醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)必須執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，也就是說(shuō)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的兩端都必須是已經(jīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生則應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，任何單位、機(jī)構(gòu)和個(gè)人未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》不得提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。
3.2 執(zhí)行準(zhǔn)入制度 嚴(yán)格加強(qiáng)管理
應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)鲈O(shè)科室科目應(yīng)到相應(yīng)的衛(wèi)生主管部門審批，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的新增科室和診療科目，應(yīng)依據(jù)規(guī)定到衛(wèi)生行政部門依法進(jìn)行核準(zhǔn)、審批。
3.3 盡快出臺(tái)管理辦法 依法進(jìn)行管理
相關(guān)立法部門及衛(wèi)生部應(yīng)盡早出臺(tái)遠(yuǎn)程醫(yī)療管理辦法，通過(guò)立法或部門規(guī)章的方式，明確遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的概念、流程、監(jiān)督管理以及法律責(zé)任，規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)更好地發(fā)展，在更好地為百姓提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，維護(hù)好醫(yī)院及醫(yī)生的合法權(quán)益。
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高樹(shù)寬 鄭雪倩 曹艷林 陳 偉 陳 特 王志偉
1999年，衛(wèi)生部針對(duì)當(dāng)時(shí)已經(jīng)普遍出現(xiàn)的利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行的異地醫(yī)療咨詢活動(dòng)發(fā)布過(guò)《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診的通知》。當(dāng)時(shí)我國(guó)的遠(yuǎn)程醫(yī)療由于技術(shù)的限制還僅僅局限于“咨詢會(huì)診”的范疇，但是隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展到今天已不僅僅局限于“醫(yī)療咨詢會(huì)診”，它正滲透到醫(yī)學(xué)的各個(gè)不同領(lǐng)域，包括遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)咨詢、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程手術(shù)、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)、遠(yuǎn)程學(xué)術(shù)交流在內(nèi)的各類服務(wù)，特別是通過(guò)衛(wèi)星定位遙控機(jī)器人實(shí)施遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查和治療的遠(yuǎn)程醫(yī)療也已經(jīng)成為可能，這與醫(yī)患雙方面對(duì)面式的傳統(tǒng)診療模式產(chǎn)生了巨大差異。哪些行為屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)范圍，應(yīng)當(dāng)如何規(guī)范？都是擺在衛(wèi)生行政部門面前迫切解決的問(wèn)題。目前，各種醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)都不足以使遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)這一新生事物得到全面規(guī)范。在此情形下，受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范的研究工作，為規(guī)范我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的發(fā)展提供幫助。
1 問(wèn)題提出
隨著我國(guó)科技水平的不斷提高，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)已成為了醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，但隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，隨之而來(lái)的，卻是因法律法規(guī)的不完善而造成的問(wèn)題：（1）隨著我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，微博成為了一種十分受矚目、便捷的交流方式，很多人都喜歡通過(guò)微博來(lái)發(fā)表個(gè)人觀點(diǎn)。據(jù)了解，很多醫(yī)生都開(kāi)設(shè)了個(gè)人微博，甚至有醫(yī)院公開(kāi)要求醫(yī)院內(nèi)的每位醫(yī)生都要開(kāi)通微博，很多病人都通過(guò)醫(yī)生的微博咨詢病情，由此也產(chǎn)生了很多問(wèn)題和糾紛，焦點(diǎn)就是醫(yī)生通過(guò)微博回答病人提問(wèn)的行為是一般的聊天還是醫(yī)療行為？（2）傳統(tǒng)意義的會(huì)診一般都是通過(guò)圖片、資料的傳輸以及醫(yī)患之間的視頻交流進(jìn)行。隨著我國(guó)科技水平的發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)可以通過(guò)機(jī)器人進(jìn)行異地手術(shù)、檢查等，這些都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了會(huì)診的范疇，醫(yī)院開(kāi)展此類行為是否需要準(zhǔn)入？（3）開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的兩端是否都應(yīng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者在家中通過(guò)網(wǎng)絡(luò)向醫(yī)生發(fā)出邀請(qǐng)，醫(yī)生能否接受，并對(duì)患者進(jìn)行診治？（4）醫(yī)院開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是否需要進(jìn)行審批，是屬于開(kāi)設(shè)新類別、新技術(shù)、新科室還是新項(xiàng)目？（5）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的流程、監(jiān)管、法律責(zé)任是否應(yīng)進(jìn)行規(guī)范？發(fā)生問(wèn)題后誰(shuí)來(lái)承擔(dān)法律責(zé)任，遠(yuǎn)程醫(yī)療行為產(chǎn)生的病歷、檔案由誰(shuí)負(fù)責(zé)管理、簽字，診治報(bào)告由誰(shuí)來(lái)出具。
2 討論分析
2.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)概念
什么是遠(yuǎn)程醫(yī)療？除了會(huì)診之外，簡(jiǎn)單的電話連線咨詢、患者在網(wǎng)上向醫(yī)生詢醫(yī)問(wèn)藥，利用現(xiàn)代技術(shù)異地實(shí)施手術(shù)、檢查、治療操作等是不是遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，是否列入管理規(guī)范？
2.1.1 醫(yī)師與患者網(wǎng)上的咨詢是否屬于醫(yī)療服務(wù)行為？針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，專家們有兩種不同看法：一種意見(jiàn)認(rèn)為醫(yī)生如果在網(wǎng)上給出患者診斷和治療建議，已超出一般網(wǎng)上聊天對(duì)話范圍，就等于為患者看病，相當(dāng)于醫(yī)囑，應(yīng)該屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)范圍；另一種意見(jiàn)認(rèn)為應(yīng)根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生行醫(yī)應(yīng)在準(zhǔn)入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接診查病人，開(kāi)出處方進(jìn)行相應(yīng)的診療服務(wù)活動(dòng)。而遠(yuǎn)程網(wǎng)上醫(yī)生與患者的對(duì)話，不能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件下直接檢查病人，又沒(méi)有醫(yī)師正式開(kāi)出簽名的醫(yī)囑和建議，既沒(méi)有法律效力也不能得到權(quán)益保障，因此不應(yīng)屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。
最終，大家取得共識(shí)，按照《我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《醫(yī)師法》的規(guī)定，為確保患者安全，對(duì)人們的生命健康負(fù)責(zé)，國(guó)家必須嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)療服務(wù)行為準(zhǔn)入制度的管理。醫(yī)師只要為患者看病，就應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家法律規(guī)定執(zhí)行，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)行為。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師開(kāi)展網(wǎng)上門診服務(wù)，也屬于醫(yī)療服務(wù)范疇，同樣應(yīng)當(dāng)屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理范圍。
醫(yī)生和患者之間簡(jiǎn)單的電話或網(wǎng)絡(luò)咨詢、講課活動(dòng)應(yīng)該屬于健康咨詢教育范疇?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了在醫(yī)學(xué)專家和病人之間建立起全新的聯(lián)系，使患者在原地或原醫(yī)院即可接受遠(yuǎn)地專家的指導(dǎo)咨詢?；谶@種理解，部分人認(rèn)為求醫(yī)者與醫(yī)生通過(guò)電子郵件建立聯(lián)系進(jìn)行醫(yī)療咨詢或授課就是一種最簡(jiǎn)單和最具操作性的遠(yuǎn)程醫(yī)療。實(shí)則不然，醫(yī)療診治行為不僅僅是患者主訴、醫(yī)生提出醫(yī)療建議這么簡(jiǎn)單?；颊呋疾”仨毜结t(yī)療機(jī)構(gòu)按接診醫(yī)師安排相應(yīng)流程進(jìn)行檢查和觸診、診斷、治療。網(wǎng)上醫(yī)療咨詢、健康教育、疾病講座根本不屬于醫(yī)療行為，因?yàn)獒t(yī)生沒(méi)有觸診、觀察、檢查，在網(wǎng)站上給出的咨詢意見(jiàn)僅供患者參考，是不負(fù)有診治法律責(zé)任的行為。沒(méi)有在有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)由有資質(zhì)的醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查和實(shí)施治療并簽名，不能被認(rèn)為是法定意義的醫(yī)療行為，也就不應(yīng)屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)范疇。
2.1.2 利用現(xiàn)代手段異地實(shí)施手術(shù)、檢查、治療操作是否屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療范圍？遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診要求醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中采集患者的各種癥狀、體征以及相關(guān)儀器檢查的信息，以此做出診斷并制定治療方案。近年來(lái)，一些遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)可以通過(guò)掃描儀或數(shù)字化的醫(yī)療檢查儀器接受疑難雜癥患者信息（最多見(jiàn)的就是一些醫(yī)學(xué)影像信息如X線、CT、核磁共振、B超、內(nèi)窺鏡等檢查項(xiàng)目的信息），并通過(guò)交互式醫(yī)學(xué)圖像傳輸技術(shù)、圖像遙測(cè)與控制技術(shù)、圖像處理顯示技術(shù)傳送至遠(yuǎn)程專家處，由異地專家根據(jù)圖像直接作出診斷。
遠(yuǎn)程會(huì)診專家還可以通過(guò)特定的軟件對(duì)傳來(lái)的信息進(jìn)行便捷地查閱和處理，如在CT片上進(jìn)行測(cè)量、標(biāo)記等。如果需要，還可以建議患者所在地的醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)貎x器操作，以便獲取更為詳盡的信息。至于專家親自動(dòng)手對(duì)患者進(jìn)行“查體”，也已經(jīng)不再是幻想。通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的結(jié)合，使得專家可以用“數(shù)字手套”之類的工具對(duì)遠(yuǎn)程患者進(jìn)行“查體”，以獲取第一手資料，甚至可以運(yùn)用機(jī)器人等這種高新技術(shù)，開(kāi)展“遠(yuǎn)程手術(shù)”，即醫(yī)生根據(jù)傳輸來(lái)的現(xiàn)場(chǎng)影像進(jìn)行手術(shù)操作，其一舉一動(dòng)可轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息通過(guò)衛(wèi)星精確制導(dǎo)系統(tǒng)再傳遞至遠(yuǎn)程患者處，控制當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療器械進(jìn)行實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查、監(jiān)控、護(hù)理、治療等數(shù)字機(jī)械化操作等。由此可見(jiàn)，現(xiàn)代技術(shù)的飛快發(fā)展，已經(jīng)將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展成為一個(gè)較為復(fù)雜的醫(yī)療過(guò)程，其包括范圍將越來(lái)越廣泛。
專家認(rèn)為，這種異地手術(shù)、檢查，治療的實(shí)現(xiàn)仍是通過(guò)科學(xué)技術(shù)遙控在兩地完成，不管現(xiàn)代技術(shù)如何發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)過(guò)程多么復(fù)雜，醫(yī)療服務(wù)的兩端其主體都必須是持有職業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師，他們要對(duì)診療過(guò)程負(fù)全責(zé)。所以，這種利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段實(shí)施異地手術(shù)、檢查、治療的方法，必然屬于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)行為。毋寧置疑，應(yīng)當(dāng)納入遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理范圍。
2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是否需要審批
自20世紀(jì)90年代中期開(kāi)始，遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目受到追捧，90年代后期呈現(xiàn)快速上升勢(shì)頭。尤其是軍隊(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目，2000年以后進(jìn)入高速發(fā)展階段，應(yīng)用效果突出。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，目前能夠提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院有上海華山醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、北大三院、中日友好醫(yī)院、新疆自治區(qū)醫(yī)院等許多國(guó)內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是否還需要經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門的審批？有關(guān)專家指出，根據(jù)《行政許可法》的規(guī)定，行政許可只能由國(guó)家法律和國(guó)務(wù)院行政法規(guī)設(shè)定，行政主管部門不能增設(shè)行政許可自設(shè)審批項(xiàng)目。但是，如果遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的新增科室和診療科目，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法進(jìn)行核準(zhǔn)。另外，由于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)不同于一般互聯(lián)網(wǎng)和電話等通訊手段咨詢，對(duì)于軟件、硬件設(shè)備要求非常高，必須具備相應(yīng)條件方可開(kāi)展，故也應(yīng)由衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，以利行政部門按醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)服務(wù)科目統(tǒng)一管理、監(jiān)督、執(zhí)法。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)科室科目的基本程序到相應(yīng)衛(wèi)生主管部門申請(qǐng)，內(nèi)容主要有：開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)申請(qǐng)書；醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證；可行性分析報(bào)告，包括申請(qǐng)單位基本情況、所在地遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)需求分析，擬開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)方式、設(shè)備配備、運(yùn)行方案，遠(yuǎn)程醫(yī)療投資預(yù)算及資金來(lái)源；開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)規(guī)章制度和提供服務(wù)技術(shù)規(guī)程；儀器、設(shè)備清單及合格證明；消防、環(huán)保驗(yàn)收合格證明。有些專家特別指出，上述標(biāo)準(zhǔn)主要是針對(duì)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)方，對(duì)于以申請(qǐng)會(huì)診為主的基層醫(yī)療邀請(qǐng)方單位的設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)或邀請(qǐng)資格都不應(yīng)要求太高。要實(shí)事求是，注重可操作性和實(shí)效性，都應(yīng)建立相應(yīng)的規(guī)章制度和管理辦法，以保障其規(guī)范性。
但是，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查、治療遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，還應(yīng)當(dāng)列入特殊管理范疇。因?yàn)檫h(yuǎn)程實(shí)時(shí)操作比一般遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診服務(wù)，技術(shù)水平、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)設(shè)備要求更高更大，屬于新生事物，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制和管理。在審批時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提交符合開(kāi)展遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查和治療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員的資格證明；符合開(kāi)展遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查和治療服務(wù)的相關(guān)儀器和技術(shù)設(shè)備的配備情況，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)合格證和相關(guān)儀器設(shè)備運(yùn)行方案；開(kāi)展遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查和治療服務(wù)的相關(guān)儀器設(shè)備技術(shù)規(guī)程、使用方法以及規(guī)章制度等；接受遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查和治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提交相關(guān)的人員配備、技術(shù)準(zhǔn)備和儀器設(shè)備置備的情況，確保手術(shù)操作方和被手術(shù)配合方兩端醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)及儀器設(shè)備的適配性，是保障遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)安全的基本保障，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范。
開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的具體設(shè)備要求和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，可以由衛(wèi)生部信息統(tǒng)計(jì)中心和相關(guān)管理部門按照國(guó)家衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定和醫(yī)學(xué)影像的傳輸標(biāo)準(zhǔn)另行作出規(guī)定。為了重申醫(yī)療機(jī)構(gòu)命名規(guī)定，專家們還專門強(qiáng)調(diào)：未經(jīng)批準(zhǔn)，任何單位所建遠(yuǎn)程醫(yī)療科目均不得冠以“中國(guó)”、“中華”、“全國(guó)”或其他暗含跨省、區(qū)的名稱。
2.3 規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)流程是規(guī)范醫(yī)療行為的可靠保證
專家們還對(duì)開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的具體操作流程如何規(guī)定進(jìn)行了反復(fù)討論。如何發(fā)出邀請(qǐng)？使用什么方式邀請(qǐng)？如何歸檔保存資料？病歷如何記載？原件由誰(shuí)保存？就以上一系列問(wèn)題達(dá)成了如下共識(shí)：（1）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)邀請(qǐng)方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)患者的要求或者患者病情的需要向遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供方提出遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)邀請(qǐng)。邀請(qǐng)方的醫(yī)師需向患者說(shuō)明遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用等情況，征得患者書面同意，并簽署遠(yuǎn)程醫(yī)療知情同意書。邀請(qǐng)方應(yīng)向遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供方發(fā)出書面邀請(qǐng)函，書面邀請(qǐng)函應(yīng)加蓋邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章，以傳真方式或其他方式發(fā)給提供方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原件自行保存歸檔。上述要求旨在尊重患者的知情權(quán)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員力盡告知義務(wù)，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。（2）邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求進(jìn)行遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查、治療的，還應(yīng)當(dāng)在書面邀請(qǐng)函中注明：邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠配合進(jìn)行上述醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)人員資質(zhì)、儀器、設(shè)備、設(shè)施條件以及邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠配合進(jìn)行搶救的相關(guān)人員、儀器、設(shè)備、設(shè)施條件等內(nèi)容。（3）受邀方接到邀請(qǐng)函后應(yīng)及時(shí)回復(fù)，并安排具有相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職稱及水平的醫(yī)師為邀請(qǐng)方提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，完成遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)后，受邀方應(yīng)及時(shí)出具書面診療意見(jiàn)，由相關(guān)醫(yī)師簽名并告知邀請(qǐng)方，原件自行保存歸檔。
受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查、治療等醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)確保網(wǎng)絡(luò)清晰、通暢，儀器、設(shè)備完好；受邀方與邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)安排具備相應(yīng)手術(shù)、檢查、治療等執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)；開(kāi)展遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查、治療時(shí)雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定詳細(xì)操作方案及觀察、處理、搶救措施；對(duì)于完成遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)醫(yī)療服務(wù)后，雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)共同負(fù)責(zé)完善手術(shù)、麻醉、病程等病歷記錄，原件由各自醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存歸檔的意見(jiàn)，有專家提出按現(xiàn)行會(huì)診病案管理規(guī)定，應(yīng)由邀請(qǐng)方單獨(dú)保存并擔(dān)當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。經(jīng)過(guò)討論達(dá)成一致意見(jiàn)，雙方保管所有遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)病案資料應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》妥善保管遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)病歷資料，包括遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)邀請(qǐng)函、診療記錄和錄音錄像資料等，邀請(qǐng)方醫(yī)師應(yīng)將邀請(qǐng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)情況詳細(xì)記錄在病歷資料中。
應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，在整個(gè)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)過(guò)程當(dāng)中，各種服務(wù)資料、醫(yī)學(xué)資料和病歷資料的原件都應(yīng)當(dāng)由邀請(qǐng)方和被邀請(qǐng)方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自保存，傳真件或復(fù)印件由對(duì)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。邀請(qǐng)方需將提供方提出的意見(jiàn)詳細(xì)記載到病歷資料中，雙方按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》妥善保管遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)病歷資料。專家們也注意到，在緊急特殊情況下可以采用電話或電子郵件等便捷方式提出邀請(qǐng)，但應(yīng)于事后3日內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)及病案資料。對(duì)于長(zhǎng)期開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)簽訂遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)合作合同，明確雙方權(quán)利義務(wù)，以保障雙方合法權(quán)益。（4）關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)問(wèn)題主要有兩種意見(jiàn)：一種意見(jiàn)認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)較大，受許多條件限制，且代表本院水平，應(yīng)規(guī)定付高職以上的專家才能上崗擔(dān)當(dāng)此任；另一種意見(jiàn)認(rèn)為有些基層縣、市中心醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)生是中級(jí)主治醫(yī)生，長(zhǎng)期臨床工作有經(jīng)驗(yàn)，且有專長(zhǎng)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院患者病情緊急時(shí)完全有能力擔(dān)當(dāng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)工作，不應(yīng)限制醫(yī)生級(jí)別，尤其是基層邀請(qǐng)方的醫(yī)生資質(zhì)不應(yīng)過(guò)分限制，應(yīng)由各地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況作出規(guī)定。
2.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理和法律責(zé)任
（1）關(guān)于監(jiān)督管理，專家一致認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療行為，應(yīng)由衛(wèi)生醫(yī)療行政部門按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》行使全面的監(jiān)管職責(zé)。（2）違法開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)理應(yīng)受到處罰。但有專家認(rèn)為，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是新增設(shè)的醫(yī)療科目，有其獨(dú)特性質(zhì)，按照《行政處罰法》的相關(guān)規(guī)定，行政主管部門是不能任意設(shè)定新的處罰項(xiàng)目的。因此可以依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定設(shè)定應(yīng)承擔(dān)的相應(yīng)法律責(zé)任。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)核準(zhǔn)擅自開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和未經(jīng)核準(zhǔn)擅自開(kāi)展遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查、治療醫(yī)療服務(wù)的，或者未達(dá)到國(guó)家規(guī)定的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、儀器、設(shè)備等標(biāo)準(zhǔn)擅自開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和出具虛假證明文件開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，都應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，如第四十七條規(guī)定，診療活動(dòng)超出登記范圍的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以警告、責(zé)令其改正，并可以更具情節(jié)處以3000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。（3）對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中發(fā)生的醫(yī)療糾紛，可以根據(jù)《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》辦理，即應(yīng)當(dāng)由邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。有些專家認(rèn)為遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)操作是被邀請(qǐng)方的醫(yī)療行為，讓邀請(qǐng)方承擔(dān)責(zé)任顯失公平。如果被邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在過(guò)失，應(yīng)當(dāng)雙方共同承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。最終討論建議，根據(jù)我國(guó)民事法律原則，以及從方便患者投訴的角度考慮，還是應(yīng)當(dāng)由患者就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先承擔(dān)責(zé)任，因遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)手術(shù)、檢查、治療醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的爭(zhēng)議，邀請(qǐng)方處理完畢后，可以按照相關(guān)法律規(guī)定向提供醫(yī)療服務(wù)方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張權(quán)利。因此，開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在該醫(yī)療行為發(fā)生之前簽訂協(xié)議，雙方按照合同規(guī)定履行權(quán)利和義務(wù)，如一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反合同約定，應(yīng)按合同的規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。從而體現(xiàn)責(zé)任自負(fù)，也強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任概念。
3 建議
3.1 明確遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)概念
遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利用通訊技術(shù)、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，與醫(yī)療技術(shù)相結(jié)合而開(kāi)展的異地、交互式的指導(dǎo)、檢查、診斷、治療等醫(yī)療會(huì)診活動(dòng)行為。為了規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，從而促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，依法裁決醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)必須執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，也就是說(shuō)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的兩端都必須是已經(jīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生則應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，任何單位、機(jī)構(gòu)和個(gè)人未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》不得提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。
3.2 執(zhí)行準(zhǔn)入制度 嚴(yán)格加強(qiáng)管理
應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?jiān)鲈O(shè)科室科目應(yīng)到相應(yīng)的衛(wèi)生主管部門審批，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的新增科室和診療科目，應(yīng)依據(jù)規(guī)定到衛(wèi)生行政部門依法進(jìn)行核準(zhǔn)、審批。
3.3 盡快出臺(tái)管理辦法 依法進(jìn)行管理
相關(guān)立法部門及衛(wèi)生部應(yīng)盡早出臺(tái)遠(yuǎn)程醫(yī)療管理辦法，通過(guò)立法或部門規(guī)章的方式，明確遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的概念、流程、監(jiān)督管理以及法律責(zé)任，規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)更好地發(fā)展，在更好地為百姓提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，維護(hù)好醫(yī)院及醫(yī)生的合法權(quán)益。
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