趙樹(shù)仲，黎之靜

(1西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710061;2廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院，福建 廈門 361005)

醫(yī)方如何看待醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)，影響著醫(yī)務(wù)人員如何對(duì)待患者，如何提供醫(yī)療服務(wù);患方如何看待醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)，在一定程度上影響他們對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)效果的評(píng)價(jià)。[1]因此，站在醫(yī)務(wù)工作者與患者這兩個(gè)特定的群體之上，去討論一些最基本的醫(yī)學(xué)理論問(wèn)題，以期提示醫(yī)務(wù)工作者從哲學(xué)的高度去思考應(yīng)該如何無(wú)條件地為患者服務(wù)，并使其成為自覺(jué)的職業(yè)意識(shí)和職業(yè)習(xí)慣。

1 從臨床醫(yī)生的成長(zhǎng)出發(fā)，患者是醫(yī)生最無(wú)私的老師

醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要屬性是它的經(jīng)驗(yàn)性。醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)性從數(shù)量關(guān)系上說(shuō)明了醫(yī)生和患者的實(shí)踐關(guān)系。比如說(shuō)，對(duì)某一種疾病的全面認(rèn)識(shí)，不可能只通過(guò)一個(gè)患者的一次診療過(guò)程獲得，而是要通過(guò)對(duì)許許多多的患者的無(wú)數(shù)次診療過(guò)程，去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、糾正錯(cuò)誤、獲得經(jīng)驗(yàn)，使自己對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)由淺入深，由表及里，不斷豐富，逐漸提高，漸漸地達(dá)到游刃有余的程度。毫無(wú)疑問(wèn)，在這個(gè)過(guò)程中，患者是其臨床經(jīng)驗(yàn)積累的重要載體。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該尊重病人，對(duì)病人懷有感激之心。希波克拉底誓言中有這樣的話:[2]“我把教我的人當(dāng)作父母”，“我一定是為病家的利益而來(lái)，絕不能有傷天害理的念頭”。對(duì)患者的尊重是醫(yī)德最基本、最具體、最崇高的體現(xiàn)，并且這種尊重還包括對(duì)那些生命終結(jié)了、但仍未終止其繼續(xù)為醫(yī)學(xué)做出貢獻(xiàn)的患者——如遺體捐獻(xiàn)者。一個(gè)真正的醫(yī)生，必須敬畏生命，尊重患者，以感恩之心為患者服務(wù)，必須牢記“患者永遠(yuǎn)是醫(yī)生最稱職的老師，醫(yī)生應(yīng)該永遠(yuǎn)忠誠(chéng)的為患者服務(wù)，而不應(yīng)該向患者謀求其他”的道理。

2 用全新的醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)醫(yī)療行為，架構(gòu)全面人文關(guān)懷，科學(xué)地減少醫(yī)患矛盾

醫(yī)學(xué)模式是人類對(duì)健康觀、疾病觀、死亡觀等重要的醫(yī)學(xué)觀念的總體概括，[3]目前，以生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為主流。在這種模式的引導(dǎo)下，世界衛(wèi)生組織(WHO)提出了健康的新概念:健康不僅僅是指沒(méi)有疾病或虛弱，而是機(jī)體、精神的健康和社會(huì)適應(yīng)的完美狀態(tài)。[4]由此可見(jiàn)，相對(duì)于健康而言的疾病狀態(tài)，即是包括機(jī)體、精神的不適和各種不同程度的社會(huì)適應(yīng)不良。因此，醫(yī)生需要全方位地關(guān)注患者的身、心和社會(huì)背景，不僅要關(guān)心人生的病，更要顧及生病的人，即整體看待人的生物生命、心理作用和社會(huì)影響。在診治疾病中，醫(yī)生既要考慮生物疾病的過(guò)程，又要統(tǒng)籌患者的心理因素和社會(huì)因素的作用，客觀、辯證、全面、動(dòng)態(tài)地關(guān)心患者的機(jī)體、精神和社會(huì)的適應(yīng)狀態(tài)。

3 用循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，規(guī)范醫(yī)療活動(dòng)，立體式關(guān)懷患者，尊重患者的基本權(quán)利，減少醫(yī)患之間的矛盾

循證的方法，就是建立在充分的、可靠的證據(jù)基礎(chǔ)上的一種新的醫(yī)學(xué)方法，又是隨時(shí)都在補(bǔ)充、糾正、發(fā)展的一種臨床醫(yī)學(xué)的新觀念，是目前被廣大醫(yī)學(xué)工作者主動(dòng)接受和推廣的臨床醫(yī)療指南。盡管循證醫(yī)學(xué)的具體內(nèi)容和實(shí)施過(guò)程是非常復(fù)雜的，但其核心只有一個(gè)，即“以有效證據(jù)為基礎(chǔ)，以患者為中心”。

“以患者為中心”首先是在人格上尊重患者，平等對(duì)待患者。確?；颊呤轻t(yī)療活動(dòng)的參與者，最基本的一條就是要保證患者對(duì)醫(yī)療的全部事件(包括治療方案、預(yù)后效果、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等)有充分知情權(quán)。但事實(shí)上，醫(yī)生雖然會(huì)告訴患者一些有關(guān)病情診斷、病情程度和檢查方案的知識(shí)和相關(guān)情況，但很不充分，也很不全面。

其次，“以患者為中心”就是要以患者的壽命延長(zhǎng)和終極健康為醫(yī)療目的。有些醫(yī)療措施只能暫時(shí)緩解或消除就診時(shí)的臨床癥狀，并不能從根本上解除疾病。例如曾經(jīng)是臨床公認(rèn)的治療高血壓的有效藥物硝苯地平，對(duì)降低患者死亡率毫無(wú)作用。[5]也就是說(shuō)，目前臨床上的治療重心及療效評(píng)定仍徘徊于或滿足于癥狀緩解的“標(biāo)”上，而對(duì)“本”的治療相對(duì)比較薄弱。而循證醫(yī)學(xué)則暗合了祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“標(biāo)本兼治”思想，并將“本”的療效作為最基本的、始終如一的醫(yī)療目標(biāo)。如醫(yī)院提供良好的環(huán)境與支持系統(tǒng)，關(guān)愛(ài)患者心理健康，不僅解除患者生理上的病痛，而且使患者積極地生活。[6]

“以患者為中心”的第三個(gè)重要的含義，就是要在力爭(zhēng)延長(zhǎng)患者壽命的基礎(chǔ)上，關(guān)心患者的終身生活質(zhì)量。在醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡可能地運(yùn)用自己所掌握的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，為患者日后的生活質(zhì)量考慮得更遠(yuǎn)一些，更周到一些，盡量避免“只解一時(shí)痛，不管日后疾”的簡(jiǎn)單從事，以免給患者日后的生活幸福埋下不應(yīng)有的隱患和無(wú)可挽回的遺憾。出院后的隨訪，即是循證醫(yī)學(xué)治療環(huán)節(jié)中不可忽視的重要組成部分，它可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)、研究、解決患者出院后所出現(xiàn)的機(jī)體和心理問(wèn)題，是提高患者生活質(zhì)量的重要措施之一。

另外，關(guān)心患者的生活質(zhì)量，還需要在治療過(guò)程中認(rèn)真考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。因?yàn)獒t(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域所存在的問(wèn)題很多，問(wèn)題的成因也非常復(fù)雜。個(gè)別醫(yī)生吃回扣、開(kāi)大處方，甚至為了趕時(shí)髦，獵取臨床新資料，違背最佳適應(yīng)癥原則，或不顧患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，或鉆公費(fèi)醫(yī)療的空子，為患者使用“貴族”診療措施，為一己私利給患者開(kāi)根本不需要的藥品等，徒增患者的醫(yī)療費(fèi)用。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)雖然是受到社會(huì)不良風(fēng)氣的影響，但與醫(yī)生缺少這方面的意識(shí)，疏于從患者的角度去考慮醫(yī)療效果和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)系有著更直接的聯(lián)系。醫(yī)生要在力所能及的范圍內(nèi)有意識(shí)地幫助患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，打破“治病”與“致貧”之間非正常的因果關(guān)系。

醫(yī)生這個(gè)職業(yè)不僅與人的生命存在相關(guān)，更重要的是它與生命存在的意義相關(guān)。醫(yī)學(xué)與醫(yī)生所遇到的問(wèn)題不單單是純粹生物醫(yī)學(xué)范疇的問(wèn)題，而是包括文化背景、精神、心理等諸多因素在內(nèi)的關(guān)乎生命質(zhì)量的大醫(yī)學(xué)問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)的方法正是以此為據(jù)，要求醫(yī)生除了要有嫻熟的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)外，還必須有豐富的人文、社會(huì)、心理及相關(guān)科技常識(shí)等方面的知識(shí)。只有具備這樣的才智、修養(yǎng)、情懷，才能讓循證醫(yī)學(xué)的臨床工作真正地順利而有效地展開(kāi)，為建立良好的醫(yī)患關(guān)系開(kāi)辟一條蹊徑。

4 從社會(huì)學(xué)的角度解析醫(yī)患關(guān)系和諧的內(nèi)核，為全社會(huì)的和諧作出貢獻(xiàn)

“知識(shí)之間的差距”也是醫(yī)患關(guān)系存在的前提，醫(yī)生“彌補(bǔ)病人對(duì)自己身體的無(wú)知”是天職，而不是恩賜。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)專業(yè)知識(shí)“不對(duì)等”的濫用以及社會(huì)上權(quán)力、金錢、關(guān)系等對(duì)醫(yī)療資源“不對(duì)等”的非理性支配，讓醫(yī)生的職業(yè)心態(tài)和患者的就診心態(tài)都發(fā)生了不同程度的扭曲，這種扭曲明顯加大了醫(yī)患關(guān)系改善的難度。

在臨床上，引發(fā)醫(yī)患矛盾最突出、最常見(jiàn)的誘因就是溝通不順暢。梁立智等研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的口語(yǔ)、表情是影響醫(yī)患關(guān)系的重要文化方式，是醫(yī)務(wù)人員必須掌握的溝通技巧。[7]真正高明的醫(yī)生，都十分重視醫(yī)患溝通時(shí)。在那些德高藝精的醫(yī)生眼里，患者從沒(méi)有高低貴賤之分。已故醫(yī)學(xué)泰斗裘祖法曾這樣教導(dǎo)他的弟子們:“醫(yī)學(xué)要有人的溫度，要溫暖人心!”當(dāng)醫(yī)生心中裝著患者，時(shí)時(shí)為患者著想，重視醫(yī)患溝通，醫(yī)患矛盾就會(huì)大大減少。

醫(yī)患關(guān)系是影響和諧社會(huì)的一個(gè)重要因素。厘定醫(yī)患關(guān)系緊張的成因，就是要從中找出醫(yī)患關(guān)系和諧順達(dá)的內(nèi)核。一方面，必須要有一個(gè)強(qiáng)大而健全的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系作基本保障，這是至關(guān)重要的“硬件”;另一方面，就是要在“軟件”上下足功夫。首先，不論患者的知識(shí)水平、社會(huì)背景、經(jīng)濟(jì)狀況如何，都要給予“人格平等”的尊重。其次就是順暢溝通，它對(duì)緩解醫(yī)患關(guān)系的緊張十分關(guān)鍵。充分、有效的溝通，可以增加雙方的了解，是醫(yī)患和諧的保障性因素之一。

(致謝:趙樹(shù)伊教授在本文策劃時(shí)給予了熱情的支持，具體的指導(dǎo)和有益的幫助，特致衷心的謝意!)

[1] 梁立智，王曉燕，關(guān)麗征，等.影響醫(yī)院方式文化的倫理分析——基于某市5所三甲醫(yī)院的調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(2):249 －251.

[2] 王鐳.中國(guó)醫(yī)學(xué)生(備忘錄)[M].北京:學(xué)苑出版社，2001:7.

[3] 孫貴范.預(yù)防醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:4.

[4] WHO.健康新概念[EB/OL].http://www.douban.com/note/85212479，2010 －08 －12.

[5] 王吉耀.循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐[M].2版.北京:科學(xué)出版社，2008:1－118.

[6] 魯楊，王曉燕，梁立智，等.醫(yī)務(wù)人員和患者眼中的醫(yī)患關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22(3):59 －60，65.

[7] 梁立智，王曉燕，關(guān)麗征，等.醫(yī)務(wù)服務(wù)中醫(yī)患關(guān)系與方式文化的現(xiàn)狀——基于某市5所三甲醫(yī)院的調(diào)查研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2011，24(3):347 －349，389.