孫福川,任守雙,王莉媛,洪 明
(哈爾濱醫(yī)科大學,黑龍江 哈爾濱 150081)
所謂高州模式,是指高州市人民醫(yī)院在不要政府多投入一分錢的前提下,通過先進的發(fā)展理念、不斷提高的技術(shù)和實力及其配套的、行之有效的醫(yī)院運行機制,堅持以人為本,充分地解放醫(yī)學生產(chǎn)力等一系列醫(yī)療改革,將醫(yī)院辦成了醫(yī)療水平可以比肩一流“三甲醫(yī)院”但卻是“平價醫(yī)院”、“放心醫(yī)院”、“百姓醫(yī)院”,在全國率先解決了老百姓“看得起病,看得好病”這一大難題的一系列實踐探索及其成功經(jīng)驗。[1]1-25
認真的考察和研究使筆者看到了高州模式的真實情況,同時也得到了高州模式取得成功的一個根本答案——用管理專家的研究結(jié)論來說,就是高州模式的成功“不是一個人的成功,也不是一家醫(yī)院的成功,它是一種精神的成功。這種精神就是:山區(qū)兒女情,百姓醫(yī)者心”,[1]370-371即醫(yī)院領(lǐng)導班子和全體員工對醫(yī)學職業(yè)精神的不懈堅守和創(chuàng)新。[2]
高州模式的真諦首先在于,醫(yī)院在醫(yī)改中尋求發(fā)展,靠醫(yī)學職業(yè)精神的堅守,積極作為,充分利用現(xiàn)有條件創(chuàng)造出更加充分的條件來,最終將醫(yī)院辦成一個百姓-政府-醫(yī)院多贏的利益共同體、醫(yī)改與職業(yè)精神共榮的職業(yè)共同體。[1]18-25
研究表明,高州市人民醫(yī)院的職業(yè)精神在醫(yī)改中既開花又結(jié)果,成功在于個人自覺示范和集體持續(xù)協(xié)同兩個堅守相結(jié)合的實踐。所謂個人自覺示范堅守醫(yī)生職業(yè)精神,就是指醫(yī)院里有實際影響力的領(lǐng)導人員和業(yè)務骨干,通過恪守職業(yè)顯規(guī)則、抵制職業(yè)潛規(guī)則的榜樣作用所實現(xiàn)的職業(yè)精神堅守。所謂集體持續(xù)協(xié)同堅守職業(yè)精神,就是指醫(yī)院全體員工形成關(guān)于職業(yè)精神的共識(對職業(yè)精神的實質(zhì)、作用、基本要求及其辦院宗旨、行醫(yī)理念等方面求得統(tǒng)一的價值取向),在一種切實可行的長效運行機制中,通過對職業(yè)顯規(guī)則的普遍遵行、對職業(yè)潛規(guī)則的普遍抵制所實現(xiàn)的可持續(xù)發(fā)展的職業(yè)精神堅守。
筆者在高州模式研究及對比研究中注意到,對職業(yè)精神有真守與假守之分,能否堅守關(guān)鍵就在于是否去偽存真——不談、清談則至假守、失守,真談加上真做,則可真守、堅守;[2]340-341,179-198高州市人民醫(yī)院卻將職業(yè)精神視為“硬指標”,認真去務實,尤其是在榜樣示范堅守和集體協(xié)同堅守兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)上下足了真功夫,并創(chuàng)立了一套可以保障職業(yè)精神得以持續(xù)堅守的醫(yī)院管理機制。[1]388,423
醫(yī)學職業(yè)精神的現(xiàn)實堅守,需要以職業(yè)精神理念創(chuàng)新作保證。就職業(yè)精神理念創(chuàng)新的有效性而言,在時間層面,高州模式通過將傳統(tǒng)觀念現(xiàn)代化、將理念追求現(xiàn)實化,在空間層面通過將普適價值地域化、將通行準則個體化等途徑,真真切切地實現(xiàn)了富有實踐意義的系統(tǒng)創(chuàng)新。
醫(yī)學職業(yè)精神理念的現(xiàn)代化創(chuàng)新是指,立足醫(yī)改實踐,運用體現(xiàn)醫(yī)學發(fā)展和社會進步的現(xiàn)代理念來實現(xiàn)職業(yè)理念嬗變的轉(zhuǎn)化過程及其成果。高州市人民醫(yī)院正是從正視和解讀醫(yī)改中出現(xiàn)的群眾“看病貴、看病難”的現(xiàn)實問題出發(fā),以正視和解決醫(yī)院究竟“是為人民服務,還是為人民幣服務”的根本問題為核心,將“醫(yī)乃仁術(shù)”、“為病人服務”的傳統(tǒng)職業(yè)精神理念創(chuàng)新為“讓老百姓看得起病,看得好病”等彰顯時代性的先進職業(yè)理念,指導價值充分體現(xiàn)。[1]260
醫(yī)學職業(yè)精神理念的現(xiàn)實化創(chuàng)新是指,為使具有理想色彩的職業(yè)理念易于落到實處,針對現(xiàn)實中普遍存在或者理應防范的基本職業(yè)問題,通過情景化、強調(diào)底線要求等途徑,將自由想象空間轉(zhuǎn)化為明確的行為邊界,將抽象行為原則轉(zhuǎn)化為具體的行為指南,將一般倡導轉(zhuǎn)化為實際的管理措施等,從而使職業(yè)理念具有可操作性的創(chuàng)新過程及其成果。職業(yè)精神理念的一個本質(zhì)特征就是其理想性、追求性,即職業(yè)要求的超前性。但是,這種超前性必須適度、細化、求實?;诖朔N認識,高州市人民醫(yī)院以可行性為依據(jù),將“以病人為本”的一般號召轉(zhuǎn)化成了全院員工能夠普遍做到的一套職業(yè)理念:星級服務的人性化理念、適宜實用的人才理念、薄利多銷的經(jīng)營發(fā)展理念、“三不”(不收禮物紅包,不分貧富貴賤,不赴宴請娛樂)的廉潔行醫(yī)理念、“三能三不”(能開國產(chǎn)藥就不開進口藥,能開廉價藥就不開高價藥,能只用一種藥就不開多種藥)的合理用藥理念,等等。[1]160-180,21
醫(yī)學職業(yè)精神理念地域化創(chuàng)新是指,從具體的縣情、特定服務對象群體基本需要等出發(fā),將具有普適價值的職業(yè)精神理念轉(zhuǎn)化為具有地方特色的職業(yè)理念的創(chuàng)新過程及其成果。這一創(chuàng)新是正確處理一般與個別相互關(guān)系的產(chǎn)物。例如,高州市人民醫(yī)院經(jīng)過長期努力形成的關(guān)愛山區(qū)農(nóng)民的服務百姓理念(百姓醫(yī)院、百姓院長、百姓醫(yī)生)、服務走出醫(yī)院理念、全員廉潔行醫(yī)理念、突出鄉(xiāng)情理念等。這種創(chuàng)新成為高州模式的重要組成部分,也是其取得成功的原因之一。
醫(yī)學職業(yè)精神理念的個性化創(chuàng)新是指,從具體院情出發(fā),通過醫(yī)院文化建設(shè)等系列措施,將具有普適價值的職業(yè)精神理念轉(zhuǎn)化成特色鮮明的辦院宗旨和行醫(yī)理念的創(chuàng)新及其成果。高州市人民醫(yī)院集百姓醫(yī)院、平價醫(yī)院、誠信醫(yī)院、放心醫(yī)院、無紅包醫(yī)院、星級服務醫(yī)院諸理念于一身,實現(xiàn)了職業(yè)理念個性化創(chuàng)新,以“這一個”及其鮮明特色對職業(yè)精神作出了具體深刻而不是千人一面的解讀,充分彰顯出高州市人民醫(yī)院職業(yè)精神理念的真實性和價值性。
醫(yī)學職業(yè)精神理念的創(chuàng)新具有明顯的系統(tǒng)性、連鎖性。高州模式的成功昭示了:職業(yè)理念創(chuàng)新不僅需要考量全景,而且需要考量細節(jié);不僅需要考量現(xiàn)實,而且需要考量發(fā)展,從而實現(xiàn)創(chuàng)新的網(wǎng)絡(luò)化和動態(tài)化。
醫(yī)學職業(yè)精神養(yǎng)成是指,醫(yī)務人員在長期的自覺的職業(yè)行為積淀中形成職業(yè)人格的實踐過程。其機制主要包含基本要素及其整合、互動以塑成職業(yè)人格的規(guī)律性。以往,國內(nèi)的這方面實踐相對簡單實用,例如強調(diào)個人自律,輔之以宣傳、教育、約束等。同時,理論研究也局限于一般經(jīng)驗、體會的層次。醫(yī)改使職業(yè)人格建設(shè)面臨空前挑戰(zhàn),其養(yǎng)成機制亟須創(chuàng)新。高州模式為此提供了一個粗具雛形但富有研究價值的文本。這個文本比較完整、清晰地揭示出了職業(yè)精神養(yǎng)成機制的全貌及其總體規(guī)律性,例如他律與自律有效結(jié)合的機制,他律因素中職業(yè)準則高尚性與底線性有效結(jié)合的機制、醫(yī)院管理價值性追求與工具性追求有效結(jié)合的機制,主體素質(zhì)內(nèi)外兼修的機制等。
2.2.1 醫(yī)學職業(yè)精神養(yǎng)成總規(guī)律。
他律與自律有效結(jié)合是醫(yī)學職業(yè)精神養(yǎng)成的總規(guī)律。筆者多年研究所得結(jié)論大體是:他律是起點,自律是基點;他律與自律相互作用的規(guī)律性主要表現(xiàn)為他律自律整合論、階段論、轉(zhuǎn)化論;社會轉(zhuǎn)型期尤其是醫(yī)改攻堅期,養(yǎng)成重點在于強化他律機制、從他律走向自律??偨Y(jié)高州模式的最新權(quán)威著作《機制管理創(chuàng)新模式概論》一書所概括的“十七大創(chuàng)新機制”,如果從職業(yè)精神養(yǎng)成的角度進行解讀,字里行間無一不是對他律與自律有效結(jié)合這一職業(yè)精神養(yǎng)成總規(guī)律的揭示和描述。例如,該院實施的“五個黑點考評”機制,[1]172就是利用非常有效的利益得失管理手段,是規(guī)約醫(yī)務人員從他律做起,逐步培養(yǎng)職業(yè)榮辱觀念的典型。其他如骨干人才“動態(tài)年薪機制”等,都是對他律與自律有效結(jié)合的優(yōu)化設(shè)計和成功運用。高州模式充分展示出的實踐意義,蘊含著待充分開發(fā)的理論價值。
2.2.2 醫(yī)學職業(yè)精神養(yǎng)成的現(xiàn)實重點。
醫(yī)學職業(yè)精神養(yǎng)成的現(xiàn)實重點是他律機制建設(shè)。其中,職業(yè)準則和醫(yī)院管理是兩個關(guān)鍵性的子機制。因為職業(yè)準則是他律的權(quán)威依據(jù),醫(yī)院管理是他律的權(quán)威實踐。
在醫(yī)改中,職業(yè)準則面臨的嚴峻沖擊,既有計劃經(jīng)濟體制下傳統(tǒng)“高標準、一刀切”準則的不良影響,又有新出現(xiàn)的職業(yè)精神底線失守。高州模式在職業(yè)準則創(chuàng)新中成功地解決了其高尚性要求與底線性要求有效結(jié)合這一突出問題。經(jīng)多年嘗試和積累,高州市人民醫(yī)院制定了“底線性要求具體明了”和“高尚性要求力行可及”這兩者有機結(jié)合的執(zhí)業(yè)準則,劃定了合理的自由作為空間。例如,該院提出和實施的“約法三章”(不收禮物紅包,不分貧富貴賤,不赴宴請娛樂)即是典型。[2]346這種創(chuàng)新是轉(zhuǎn)變醫(yī)院內(nèi)“潛規(guī)則盛,顯規(guī)則衰”、“劣幣驅(qū)逐良幣”這種不良職業(yè)生態(tài)的前提條件之一。
醫(yī)院管理決定著醫(yī)院職業(yè)生態(tài)的內(nèi)環(huán)境,是醫(yī)務人員個人職業(yè)精神養(yǎng)成實踐中從他律轉(zhuǎn)化為自律的樞紐。而其樞紐作用能否正常發(fā)揮,往往取決于實際管理運行機制中價值性追求與工具性追求這兩者是否齊備及其相互協(xié)調(diào)。健康的醫(yī)院管理機制必須是這兩種追求的優(yōu)化整合,即以工具性追求為基礎(chǔ)、價值性追求為主導的優(yōu)化整合。如果醫(yī)院實際運作的管理機制存在明顯的缺位、錯位的問題,就會給職業(yè)精神養(yǎng)成帶來災難性的后果,尤其是其中價值性追求被缺位或被錯位,其危害尤甚。以往,一些醫(yī)院尤其公立醫(yī)院就走進了這樣的誤區(qū)。它們的追求離醫(yī)學終極價值越來越遠甚至相背離,越來越急功近利甚至走向唯經(jīng)濟收入論。當“錢”成為主要甚至是唯一追求的時候,醫(yī)院就會被異化為企業(yè),醫(yī)生就會被異化為商人,醫(yī)學服務就會異化為賺錢手段,而職業(yè)精神就成為天方夜譚,或者是奢侈品,或者是擺設(shè)。[3]就此而言,新一輪醫(yī)改中,公立醫(yī)院回歸公益性的最大難題就是其實際管理機制回歸并強化價值性追求。高州模式的成功非常有說服力地證實了這一點:高州市人民醫(yī)院十分重視建設(shè)漂亮大樓、購買先進設(shè)備、培養(yǎng)技術(shù)骨干等這些手段因素的強化,為此在醫(yī)院管理中創(chuàng)立了一整套有效配合的機制,但他們更注重讓這些手段性因素服務于病人看得起病、看得好病這一價值追求,在此前提下,醫(yī)務人員也實現(xiàn)了自身職業(yè)價值的優(yōu)化,包括收入水平、生活質(zhì)量得到明顯提高;而且,價值性追求不僅集中體現(xiàn)在辦院方向和價值目標中,即使在工具性追求中也給價值性因素以突出地位。仔細研究“高州模式”中由十七個子機制所組成的一整套醫(yī)院管理機制創(chuàng)新,從某種意義上說,可以將其歸結(jié)為在醫(yī)改中養(yǎng)成職業(yè)精神的機制創(chuàng)新,或者說,是以有效養(yǎng)成職業(yè)精神為靈魂和統(tǒng)領(lǐng)的醫(yī)院管理機制創(chuàng)新。
2.2.3 主體素質(zhì)內(nèi)外兼修的機制創(chuàng)新。
醫(yī)學職業(yè)素質(zhì)的養(yǎng)成涉及主體的各個方面。這些方面可以劃分為兩類素質(zhì),即內(nèi)在素質(zhì)和外在素質(zhì),這兩者相互依賴、相輔相成,不可偏廢、不可替代。同時,也必須區(qū)分本與標、里與表,不可顛倒、不可混淆。其養(yǎng)成必須遵循重在內(nèi)涵素質(zhì)、不忽視外塑形象或者重在良知養(yǎng)成、不忽視技巧演練的客觀規(guī)律。由于內(nèi)在素質(zhì)養(yǎng)成需要下真功夫、大功夫、顯效慢,而外在素質(zhì)養(yǎng)成相對容易、見效快。因此,有些醫(yī)院往往樂于選擇“在一塊木板上最薄的地方鉆孔”,其結(jié)果往往是難以養(yǎng)成過硬的職業(yè)精神,即使是外在的形象包裝,也未必管用和持久。高州模式的成功,為職業(yè)精神養(yǎng)成必須遵循內(nèi)外兼修的規(guī)律提供了一個創(chuàng)新樣板。例如,該院有名的“星級服務”機制,就是到廣州學習、借鑒了賓館、航空等星級服務做法以后,結(jié)合自己的院情,體現(xiàn)醫(yī)學服務特質(zhì),創(chuàng)立的以提高服務質(zhì)量為核心的內(nèi)外兼修的一種職業(yè)精神養(yǎng)成機制。這種機制重視表層的包裝和技巧,更重視深層的理念和情感;重視借鑒和移植,更重視獨創(chuàng)和特色;重視培訓和教育,更重視內(nèi)化和踐行。筆者認為,主體內(nèi)外兼修養(yǎng)成真實的職業(yè)素質(zhì),正是高州模式中最為成功的經(jīng)驗。
2.3.1 職業(yè)潛規(guī)則大顛覆的理念創(chuàng)新。
對職業(yè)潛規(guī)則的正確認識是顛覆它的主觀前提。這種正確認識首先表現(xiàn)在對職業(yè)潛規(guī)則的定性上。只有認為潛規(guī)則不合理甚至不合法,才會去徹底顛覆它,至少不與它同流合污;反之,則會自覺或不自覺地加入到潛規(guī)則流行的行列中去。但值得注意的是,這種正確認識不僅取決于認知,而且會受到心理因素、情感因素尤其是利益因素的左右。如果在行業(yè)層面、社會層面將這種認識搞成一筆糊涂賬,上述這些因素就會起到更大的消極作用。
這種正確認識還表現(xiàn)為對醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則這一復雜現(xiàn)象的全方位的理性把握。從直接、表面的現(xiàn)象上看,醫(yī)學職業(yè)潛規(guī)則似乎純粹是醫(yī)生和醫(yī)院的事,但事實上,它同市場經(jīng)濟的負面影響、醫(yī)改市場化的錯誤設(shè)計甚至社會不良風氣的侵襲都有著密切的關(guān)系。例如,醫(yī)方之所以津津樂道于經(jīng)濟創(chuàng)收,其認識上的原因就在于:這沒有什么不對——你不增加投入,我只能自己到病人口袋里找錢;你不是也給我“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策扶持了嗎?長此以往,既成事實加上思維定勢,再加上既得利益,使得關(guān)于開大處方、濫施檢查等過度醫(yī)療對錯的認識問題似乎就不再是問題。再如,醫(yī)生收回扣、收紅包等“病癥”之所以久治不愈,甚至有惡化的趨勢,其原因除了利益誘惑之外,醫(yī)方心理上、認識上的混沌起著相當大的作用。
高州模式的成功就在于,它的實踐者始終保持清醒的認識,對職業(yè)潛規(guī)則進行堅持不懈的顛覆和抵制。由于認識到位,他們處處設(shè)防,招招過硬,有效解決了潛規(guī)則成風和流行的問題。例如,對于業(yè)內(nèi)流行多年的“紅包現(xiàn)象”,經(jīng)過有效的教育及管理,高州市人民醫(yī)院上上下下形成了一種共識:紅包是“不道德成本”;醫(yī)生“為病人多想一想,管好自己的手和口,做好道德治療”;誰收紅包,誰就在醫(yī)院里、社會上抬不起頭來![2]347正是這種對職業(yè)潛規(guī)則堅定不移的正確認識及其一系列相應措施,使該院成為經(jīng)得起各種檢驗的名副其實的“無紅包醫(yī)院”。
高州模式戰(zhàn)勝職業(yè)潛規(guī)則的創(chuàng)新思路具有重大意義和推廣價值。他們正視和重視潛規(guī)則現(xiàn)實,而不是回避它;從解決正確認識潛規(guī)則的“務虛”開始,到嚴格實行“約法三章”等具體措施的“務實”,以“務虛”引領(lǐng)“務實”,以“務實”實現(xiàn)和鞏固“務虛”,虛實互補,成為顛覆潛規(guī)則的“組合拳”、抵制潛規(guī)則的“緊密籬笆”。目前,有些公立醫(yī)院面對潛規(guī)則束手無策甚至態(tài)度曖昧,究其首要原因,就在于沒有真正解決對潛規(guī)則的認識問題,“務虛”這一關(guān)過不了,所謂的“務實”充其量也就是應景之作。這些都表明,要讓職業(yè)潛規(guī)則出局,對它的去魅不僅是必須的,而且是必須先行的。
2.3.2 職業(yè)潛規(guī)則大顛覆的機制創(chuàng)新。
高州模式在顛覆職業(yè)潛規(guī)則的過程中形成了一套能夠持續(xù)抵制它的實際運行機制。這套機制主要包括良好職業(yè)生態(tài)營造和主體職業(yè)素質(zhì)打造兩個子機制。
職業(yè)生態(tài)的營造離不開顯規(guī)則和潛規(guī)則的博弈,兩個規(guī)則的博弈都離不開一個“錢”字。高州市人民醫(yī)院就從“錢”字入手,以醫(yī)院和醫(yī)務人員掙光明正大的錢、光明正大地掙錢為直接目標,在地方財政無法增加投入的背景下,充分利用地方政府給予的扶持政策,創(chuàng)立和堅持“薄利多銷”的經(jīng)營戰(zhàn)略,形成和不斷完善賞罰并舉的管理機制,在自覺顛覆和持續(xù)抵制潛規(guī)則的過程中營造良好的職業(yè)生態(tài)。例如,以獎賞興醫(yī)院正氣:普遍實行“星級服務”管理措施,通過嚴格、嚴密考核,全員引導以提高服務質(zhì)量、增加服務數(shù)量來增加醫(yī)院及醫(yī)務人員經(jīng)濟收入,并且依據(jù)真實業(yè)績,拉開個人收入檔次,以機動制年薪及獎勵住房等方式留住和激勵骨干人才,讓員工不必用潛規(guī)則去賺錢;以處罰去醫(yī)院歪風:醫(yī)院堅決地將科室、醫(yī)生的收入與經(jīng)濟創(chuàng)收完全脫鉤,并以“五個黑點”和“一票否決”等管理手段保障落實,讓員工不敢用“潛規(guī)則”去賺錢。[1]172更為可貴的是,經(jīng)過多方面的不懈努力,高州市人民醫(yī)院用“藥品、器械陽光采購”、“約法三章”、“收入與醫(yī)療質(zhì)量的真實績效掛鉤”等有實效的手段,徹底顛覆了由“以藥養(yǎng)醫(yī)”錯誤設(shè)計所引發(fā)的經(jīng)濟創(chuàng)收掛帥、收受回扣等令人頭疼的職業(yè)潛規(guī)則,使得科室主任完全卸掉了一門心思算經(jīng)濟賬的壓力,促使所有員工將精力都投入到為病人提供貨真價實的醫(yī)療服務中去,在整個醫(yī)院營造了良好的職業(yè)生態(tài)。
全員、全方位優(yōu)化主體的職業(yè)素質(zhì)是徹底顛覆職業(yè)潛規(guī)則的根本保證。打造醫(yī)務人員過硬的職業(yè)素質(zhì)是抵制職業(yè)潛規(guī)則的根本對策。但是,問題的關(guān)鍵是,這種職業(yè)素質(zhì)如何才能打造成功呢?高州模式用極具創(chuàng)新和特色的實踐揭示出了一些規(guī)律性:醫(yī)務人員要養(yǎng)成職業(yè)素質(zhì),必須首先面對潛規(guī)則并下真功夫顛覆它,這些卻都需要在營造良好職業(yè)生態(tài)中起步和實現(xiàn);良好職業(yè)生態(tài)固然需要某些外部條件,但絕不能靠別人弄好了送一個現(xiàn)成的過來,醫(yī)院和醫(yī)務人員在主動營造上應該最有作為,也可以積極作為;營造良好職業(yè)生態(tài)的實踐既需要員工職業(yè)素質(zhì)的養(yǎng)成,也成就了員工職業(yè)素質(zhì)的養(yǎng)成。這些都值得深入發(fā)掘。
[1] 范英.機制管理創(chuàng)新模式概論——全國文明先進典型高州市人民醫(yī)院改革巡禮[M].香港:中國評論學術(shù)出版社,2010.
[2] 張健人,張偉海.百姓院長[M].廣州:南方日報出版社,2009.
[3] 東方時空.時空調(diào)查:九成人認為醫(yī)生聲望有所下降[EB/OL].http://news.sina.com.cn/c/p/2005-09 -28/10267887239.shtml,2005 -09-28.