原寶華，王素萍

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，陜西 西安 710061)

醫(yī)生不僅要具備精湛的醫(yī)術(shù)，更重要的是要有良好的醫(yī)德。醫(yī)生的任務(wù)不僅僅是診治疾病，更重要的是要關(guān)心和愛護(hù)病人，要尊重人的生命、維護(hù)人的尊嚴(yán)。［1］因此，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的過程中，不僅要注重技能的培養(yǎng)，更重要的是醫(yī)德的培養(yǎng)，使學(xué)生學(xué)會(huì)從生理和心理兩方面為患者解除病痛。［2］

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)也不斷進(jìn)步，但是部分醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療道德卻沒有得到相應(yīng)的提高。某些媒體報(bào)道的個(gè)別醫(yī)務(wù)工作者缺乏救死扶傷、為人民服務(wù)的意識(shí)，職業(yè)意識(shí)淡漠、責(zé)任心不強(qiáng)等狀況，對(duì)未來的醫(yī)生——醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生了一定的負(fù)面影響。［3］因此，在醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)中融入醫(yī)德教育目標(biāo)是新形勢(shì)對(duì)醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)實(shí)要求。在對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行技能培養(yǎng)的過程中，要充分利用多種教育技術(shù)手段，時(shí)刻滲透對(duì)病人的關(guān)心、愛護(hù)和體貼，使學(xué)生不僅掌握熟練的臨床技能，同時(shí)還具備高尚的道德情操。

1 目前醫(yī)學(xué)生臨床技能教育存在的問題

1．1 在病人身上學(xué)習(xí)和演練臨床技能的方法不符合倫理道德要求，也不符合病人的利益

臨床操作有部分是侵入性的，對(duì)病人有創(chuàng)傷性、危險(xiǎn)性。如果讓醫(yī)學(xué)生在技能操作尚未規(guī)范和熟練的情況下直接施行在人體上，有可能對(duì)病人造成損傷，甚至危及生命，這與醫(yī)生治病救人的宗旨是背道而馳的。［5］

1．2 在病人身上學(xué)習(xí)和演練臨床技能的方法不符合相關(guān)法律法規(guī)要求

為尊重人權(quán)，維護(hù)患者合法權(quán)益，世界大多數(shù)國(guó)家都制定了相應(yīng)的法律法規(guī)以規(guī)范醫(yī)療行為。如醫(yī)師必須要通過嚴(yán)格的理論和技能考核，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，才能施行一些臨床診治行為，其中就包括各種有創(chuàng)傷性的臨床操作。

在我國(guó)本科生、研究生畢業(yè)后從事臨床醫(yī)療工作一年后才能參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。也就是說，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在工作時(shí)間超過一年并取得執(zhí)業(yè)資格證書以后，才能合法地從事一些有創(chuàng)傷性的醫(yī)療操作行為，這無疑對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生的在校臨床醫(yī)學(xué)教育帶來了很多的困難和矛盾。［4］

1．3 可供學(xué)習(xí)和演練臨床技能實(shí)踐的機(jī)會(huì)不足

由于病人維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)和醫(yī)患關(guān)系的緊張，對(duì)臨床教學(xué)的抵觸情緒日增，能配合教學(xué)的病人越來越少，就連問診查體訓(xùn)練都無法圓滿完成，更不要說有傷害性的操作以及一些隱私部位的相關(guān)學(xué)習(xí)了;尤其在近十多年來，由于醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招，醫(yī)學(xué)生人數(shù)急劇增加，其教學(xué)資源和可供學(xué)習(xí)和演練臨床技能實(shí)踐的病人數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足教學(xué)活動(dòng)的需求，學(xué)生很少能得到操作訓(xùn)練的機(jī)會(huì)。

1．4 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)影響了帶教教師的積極性

隨著社會(huì)醫(yī)療需求的增加，社會(huì)法制觀念的普及，在醫(yī)療這一高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)中由于各種原因引起的醫(yī)患糾紛日益增加，在對(duì)醫(yī)師尚沒有相對(duì)科學(xué)和公正的法律和風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)的情況下，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在病人身上進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練的臨床帶教老師往往要冒著極高的風(fēng)險(xiǎn)，這影響了帶教教師的積極性，也對(duì)提高臨床技能教學(xué)質(zhì)量極為不利。

2 現(xiàn)代教育技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

2．1 解決了在病人身上學(xué)習(xí)和演練臨床技能的方法不符合倫理道德的弊端

隨著現(xiàn)代教育技術(shù)手段的技術(shù)性能的不斷提升，各種技術(shù)手段已廣泛地應(yīng)用到醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)領(lǐng)域。在臨床技能教學(xué)中，教師可根據(jù)不同的教學(xué)目標(biāo)和特點(diǎn)，有針對(duì)性地合理選用不同的教育技術(shù)手段，這樣可以很好地解決學(xué)生臨床技能訓(xùn)練的不足，特別是對(duì)有創(chuàng)傷性、危險(xiǎn)性操作的練習(xí)。既符合倫理道德，又解決了學(xué)生實(shí)習(xí)難的問題。如，利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)教學(xué)，可以使學(xué)生身臨其境般地感受手術(shù)操作，充分模擬手術(shù)的操作過程和步驟。［5］

2．2 使臨床技能的教學(xué)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)要求

現(xiàn)代教育技術(shù)手段為醫(yī)學(xué)生的理論、技能考核學(xué)習(xí)和演練提供了充分的條件，使得醫(yī)學(xué)生在取得執(zhí)業(yè)資格前，能利用現(xiàn)代教育技術(shù)手段合法地進(jìn)行一些有創(chuàng)性的醫(yī)療操作，如一些臨床診療操作:腰椎穿刺、氣管插管等。

2．3 避免了可供學(xué)習(xí)和演練臨床技能實(shí)踐的病人不足的問題

近年來，在教學(xué)中提高醫(yī)學(xué)生的各項(xiàng)臨床技能，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平已是全球醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)目標(biāo)之一。［6］患者自我保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，以及“以人為本”人文精神的大力提倡，在諸如婦產(chǎn)科學(xué)、精神醫(yī)學(xué)等學(xué)科中，患者的隱私權(quán)與醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)產(chǎn)生了愈來愈多的矛盾，使得醫(yī)學(xué)生在患者身上實(shí)習(xí)的實(shí)踐方式越來越不可取。目前醫(yī)學(xué)院校利用現(xiàn)代教育技術(shù)手段建立的各種模擬臨床技能實(shí)驗(yàn)中心，可以讓學(xué)生反復(fù)操作和演練相關(guān)的臨床技能，很好地解決了臨床實(shí)踐的矛盾。

2．4 現(xiàn)代教育技術(shù)手段在醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

在以現(xiàn)代教育技術(shù)手段為依托的臨床實(shí)踐教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生的操作是在實(shí)驗(yàn)中心進(jìn)行的，即是在虛擬現(xiàn)實(shí)的環(huán)境下進(jìn)行的，而虛擬操作系統(tǒng)具有低代價(jià)、可重復(fù)、零風(fēng)險(xiǎn)、自動(dòng)指導(dǎo)等優(yōu)點(diǎn)，因此，醫(yī)學(xué)生可以通過它反復(fù)進(jìn)行一些醫(yī)療操作的演練，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。比如虛擬手術(shù)操作系統(tǒng)可使醫(yī)學(xué)生完成從切割、止血、分離、病灶處理到縫合的每一個(gè)步驟，不必?fù)?dān)心操作的失敗，教師也不必承擔(dān)過多的心理壓力和負(fù)擔(dān)。

3 現(xiàn)代教育技術(shù)在醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)中的應(yīng)用

隨著現(xiàn)代教育技術(shù)的飛速發(fā)展以及信息技術(shù)與醫(yī)學(xué)課程整合的不斷深入，使得在醫(yī)學(xué)院校構(gòu)建數(shù)字化的學(xué)習(xí)體系成為可能。而且數(shù)字化的學(xué)習(xí)體系與新的“以學(xué)生為中心”的教學(xué)模式緊密結(jié)合，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中發(fā)揮著越來越重要的作用，在訓(xùn)練中進(jìn)行“以患者為中心”的醫(yī)學(xué)理念，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在各項(xiàng)操作的“愛傷觀念”的形成。同時(shí)，這也有利于醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理道德的形成，使醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成良好的從業(yè)道德，并將之內(nèi)化到自己的行為中，對(duì)醫(yī)學(xué)生將來從事臨床工作打下良好的技能基礎(chǔ)，形成高尚的道德風(fēng)范。

目前，醫(yī)學(xué)院校都以現(xiàn)代教育技術(shù)手段為依托，建立了臨床技能訓(xùn)練中心。臨床技能培訓(xùn)中心的多功能培訓(xùn)室，標(biāo)準(zhǔn)化診斷室，模擬ICU、心肺檢查網(wǎng)絡(luò)室、標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室、模擬腹腔鏡室、外科基本技能訓(xùn)練室、模擬產(chǎn)房、中央控制室等，配有全自動(dòng)多功能模擬人及一大批教學(xué)模型，如全自動(dòng)分娩人、腹腔鏡虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)、心肺復(fù)蘇模型、顯微手術(shù)系統(tǒng)、多功能手術(shù)臺(tái)等，能夠?qū)W(xué)生實(shí)施進(jìn)入臨床前的各項(xiàng)醫(yī)學(xué)模擬教育。［7］如分娩機(jī)轉(zhuǎn)是產(chǎn)科教學(xué)中的一大難點(diǎn)，由于大部分機(jī)制在體內(nèi)完成，整個(gè)過程較為抽象，利用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即使十分形象的講解，學(xué)生仍難以了解正確而清晰的整個(gè)分娩機(jī)制的動(dòng)態(tài)過程。利用全自動(dòng)分娩人，很容易讓學(xué)生體會(huì)胎兒在母體中下降、旋轉(zhuǎn)的過程，立體、直觀地感受分娩機(jī)轉(zhuǎn)的步驟:銜接→下降→俯屈→內(nèi)旋轉(zhuǎn)→仰伸→復(fù)位→外旋轉(zhuǎn)→胎兒娩出，既激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也使教學(xué)效果得到了提高。再如，醫(yī)學(xué)生在完成急救章節(jié)的學(xué)習(xí)后，可在模擬ICU室利用SIMMEN模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇的訓(xùn)練，可進(jìn)行氣管插管、胸外心臟按壓、除顫與電復(fù)律的訓(xùn)練，并能根據(jù)需要，編輯不同的急救病例，自動(dòng)統(tǒng)計(jì)正確與錯(cuò)誤操作次數(shù)和百分比，以提示學(xué)生有效的學(xué)習(xí)。［8］學(xué)生還可通過模擬腹腔鏡室，完成腹腔鏡醫(yī)師的臨床訓(xùn)練，如急性闌尾炎的腹腔鏡手術(shù)需要掌握的基本技術(shù):建立氣腹、置入戳卡、腔內(nèi)打結(jié)、標(biāo)本取出等，特殊病例，如有闌尾根部壞疽，需要縫合;有粘連的，需要分離粘連。都可在臨床技能培訓(xùn)中心完成，既使學(xué)生掌握了操作技能，又不必讓醫(yī)學(xué)生和指導(dǎo)教師承擔(dān)太大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證了醫(yī)療安全。

大量由醫(yī)學(xué)教育工作者和教育技術(shù)工作者合作完成的臨床教學(xué)課件，也為醫(yī)學(xué)生的臨床技能的培養(yǎng)起到了積極的作用。首先，課件充分利用各臨床領(lǐng)域豐富的教學(xué)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建而成，以最新的教材為腳本，內(nèi)容豐富翔實(shí)，語言科學(xué)規(guī)范。其次，課件圍繞各臨床?？平虒W(xué)的重點(diǎn)與難點(diǎn)，劃分了基本概念、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則、預(yù)后分析、臨床意義和實(shí)例分析等模塊，布局重點(diǎn)突出，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)潔清晰，讓學(xué)生有針對(duì)性地進(jìn)行學(xué)習(xí)。實(shí)例分析模塊中，積累了各種常見疾病的典型臨床表現(xiàn)和分析，為學(xué)生提供了豐富的臨床病例，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)病例示教困難的缺點(diǎn)。第三，課件采用了大量多媒體技術(shù)，圖、文、聲、像并茂，使抽象知識(shí)變得形象生動(dòng)、直觀易懂，解決了傳統(tǒng)教學(xué)理論知識(shí)表述困難的問題。第四，學(xué)生可利用網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)自己的時(shí)間、學(xué)習(xí)狀況和學(xué)習(xí)興趣選擇性地進(jìn)行學(xué)習(xí)或反復(fù)學(xué)習(xí)，有利于充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性，打破了傳統(tǒng)教學(xué)中的時(shí)間限制。這些都有利于學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)和提高。

4 討論

現(xiàn)代教育技術(shù)與醫(yī)學(xué)教育的整合，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育的發(fā)展，解決了傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端，符合教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》文件所要求的“提倡早期接觸臨床，利用模擬教學(xué)進(jìn)行臨床操作基本技能的初步訓(xùn)練”，［4］使學(xué)生的臨床操作更加安全，有效降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，使臨床操作更加符合倫理道德的要求和規(guī)范。另外，利用現(xiàn)代教育技術(shù)營(yíng)造的各種模擬手段對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床技能的訓(xùn)練，可以提高學(xué)生的“愛傷觀念”，體驗(yàn)錯(cuò)誤操作引起的機(jī)體各種不良反應(yīng)，如出血、搶救無效導(dǎo)致的死亡，由此讓學(xué)生聯(lián)想到如果在真實(shí)的病人身上所引起的危害，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床技能訓(xùn)練的責(zé)任感，提高醫(yī)學(xué)生的道德修養(yǎng)，使他們?cè)谶M(jìn)入臨床前，熟練掌握各種臨床操作，并熟悉操作的適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)等，降低了臨床操作的危險(xiǎn)性，提高了安全性。［9］同時(shí)，現(xiàn)代教育技術(shù)在臨床技能中的應(yīng)用，充分體現(xiàn)了以學(xué)生為中心，以教師為主導(dǎo)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式的理念，為學(xué)生提供了個(gè)性化學(xué)習(xí)空間;體現(xiàn)了以問題為中心，盡可能體現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)課程及臨床實(shí)踐教學(xué)的實(shí)踐性，在模擬現(xiàn)實(shí)中完成能力培養(yǎng);使得學(xué)生在學(xué)習(xí)過程感受合作與交流、討論與協(xié)商的動(dòng)態(tài)學(xué)習(xí)環(huán)境;建立數(shù)字化考試系統(tǒng)和教學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。

當(dāng)然，現(xiàn)代教育技術(shù)手段所構(gòu)建的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境也有其不足之處，不能完全替代真實(shí)的臨床技能訓(xùn)練，只有將二者有機(jī)結(jié)合，相互補(bǔ)充，才能實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)踐教育的最優(yōu)化，提高臨床技能教學(xué)質(zhì)量。

［1］ 王亞峰．醫(yī)學(xué)倫理教育應(yīng)致力于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2003，16(6):47．

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［3］ 張麥秀．淺議病理教學(xué)過程中的醫(yī)德滲透［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20(1):78．

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