況成云

(湖北醫(yī)藥學(xué)院衛(wèi)生管理與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心，湖北 十堰 442000)

在中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究邁向“而立”之際，徜徉在這片“科學(xué)園子”中的我，既目睹了她的誕生與成長，又生發(fā)了抒發(fā)困擾已久的求解問題。誕生與成長自不待言:因為有很多學(xué)人對她給予了充分肯定;求解必不可少:因為中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)“園子”成熟與豐收的需要。她既不因為筆者的才疏學(xué)淺而拒之門外，也不忘卻筆者擱置多年的待解問題，諸如醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科、學(xué)理、體用價值及其實現(xiàn)等。

1 關(guān)于學(xué)科問題

歷來困擾中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)人的問題之一就是:中國的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)到底是課程還是學(xué)科。筆者認(rèn)為應(yīng)該首先是學(xué)科，其次才是課程，是學(xué)科課程。

1.1 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有作為學(xué)科的立論依據(jù)和標(biāo)志

在醫(yī)學(xué)高校開設(shè)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程;有獨立的學(xué)術(shù)研究團體，如中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會;有自己的專業(yè)期刊《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志。

1.2 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有作為學(xué)科的理論基礎(chǔ)

在科學(xué)家園中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)具有“三棲”身世。在醫(yī)學(xué)體系中屬于理論醫(yī)學(xué)的重要組成部分;在哲學(xué)體系中屬于應(yīng)用哲學(xué)之應(yīng)用倫理學(xué)的組成部分;在醫(yī)學(xué)人文家族中，屬于醫(yī)學(xué)人文學(xué)科體系中的核心內(nèi)容。

1.3 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有作為學(xué)科產(chǎn)生發(fā)展的載體

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)首先承載于醫(yī)學(xué)科學(xué)及其實踐活動的產(chǎn)生、職業(yè)醫(yī)生群體的出現(xiàn)以及保護社會勞動力的需要。其次，承載于醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為反映人們關(guān)于疾病與健康基本觀點、醫(yī)學(xué)臨床實踐活動和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究指導(dǎo)思想與理論框架的醫(yī)學(xué)模式，在經(jīng)歷了神靈主義、自然哲學(xué)、生物醫(yī)學(xué)和生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展階段以后，尤其是在衛(wèi)生經(jīng)濟、保險經(jīng)濟和衛(wèi)生政策廣泛滲透于醫(yī)學(xué)實踐活動的今天，其研究人、研究人的健康和疾病這個目標(biāo)沒有變化，強調(diào)尊重人的生命和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)責(zé)任義務(wù)始終一貫。[1]第三，根植于自己時代的生產(chǎn)關(guān)系。作為倫理文化現(xiàn)象的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，同時還要受經(jīng)濟社會發(fā)展因素的制約與影響。比如，改革開放以后，隨著市場經(jīng)濟運作機制向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的逐步滲透，醫(yī)療衛(wèi)生、保障體制的改革等，使得醫(yī)療從業(yè)人員的職業(yè)生活發(fā)生了巨大變化。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)僅靠計劃體制下單一的政治倫理教化來指導(dǎo)多元而豐富的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實踐已不可能，這就要根據(jù)變化了的醫(yī)療利益格局，建構(gòu)新的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論。

1.4 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)有由若干知識科目組成的學(xué)科群

如臨床醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、護理倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理思想史、生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、環(huán)境倫理學(xué)、人口倫理學(xué)等。它們構(gòu)成了各類醫(yī)學(xué)高校發(fā)揮教學(xué)、科研和服務(wù)社會三大功能的基本平臺。

1.5 有學(xué)科發(fā)展的基本視角

醫(yī)學(xué)倫理的本初視角起源于人類愛、人類互助觀念的萌芽和集體生存發(fā)展的需要。從理論發(fā)展視角看，文藝復(fù)興運動前，中西方醫(yī)學(xué)倫理思想集中在醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和醫(yī)生職業(yè)品質(zhì)及其修養(yǎng)方面。文藝復(fù)興運動中，人道主義思想的提出和近代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，促進了近代醫(yī)學(xué)倫理思想的發(fā)展。20世紀(jì)以后，逐步形成了以“善”、“義務(wù)論”、“公益論”和“價值論”為基本內(nèi)容的醫(yī)學(xué)倫理體系。從實踐應(yīng)用視角分析，形成了醫(yī)德規(guī)范制定與實施的國際化趨勢。醫(yī)學(xué)倫理的醫(yī)學(xué)價值與社會價值研究受到學(xué)界的廣泛關(guān)注，強調(diào)醫(yī)學(xué)倫理的臨床應(yīng)用(如臨床研究、新藥、器械臨床應(yīng)用倫理審查等)與強化醫(yī)學(xué)倫理教育。從理論研究視角分析，研究醫(yī)療這一特定職業(yè)及其道德要求;研究醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用中的倫理問題。比如，生物醫(yī)學(xué)科學(xué)與技術(shù)，特別是分子生物學(xué)與基因工程的發(fā)展，人類對生、死和人的行為的操縱“是否應(yīng)該”等。從制度倫理視角分析，醫(yī)療衛(wèi)生政策、醫(yī)療保障制度制定，衛(wèi)生資源分配中如何實現(xiàn)經(jīng)濟效率與社會效益、社會公平與公正的統(tǒng)一等，都是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)該回答的問題。

綜上所述，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)屬于實踐性學(xué)科的立論是成立的。因為醫(yī)療實踐活動從一開始就是人類活動的一部分，它的產(chǎn)生發(fā)展必然伴隨著相應(yīng)的倫理要求。醫(yī)學(xué)的每一次發(fā)展都受動于關(guān)愛人類生命的心靈，是治病救人倫理目標(biāo)的體現(xiàn)，[2]大到一臺手術(shù)方案的制定與實施、醫(yī)療職業(yè)紀(jì)律制度的制定與執(zhí)行，小到醫(yī)療從業(yè)人員對服務(wù)對象的一個悉心囑托，一個具有說明意義的手勢，一個鼓勵的眼神、點頭乃至微笑……都蘊涵著醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療誠信、職業(yè)責(zé)任和倫理價值判斷。[1]醫(yī)學(xué)倫理目標(biāo)始終孕育于醫(yī)學(xué)技術(shù)及其實踐活動之中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的起點和終點是醫(yī)療保健服務(wù)實踐。[2]然而，現(xiàn)實中醫(yī)學(xué)教科書的編寫、臨床課教師的課堂教學(xué)、醫(yī)學(xué)臨床見(實)習(xí)帶教和醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等，都顯示出醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)實踐應(yīng)用的倫理蘊涵梳理不夠，以醫(yī)學(xué)倫理為核心的醫(yī)學(xué)人文教育或培訓(xùn)不足。其中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程教學(xué)教師的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識背景或倫理學(xué)知識背景的缺如自不待言，重要的還在于市場經(jīng)濟體制改革背景下，由于醫(yī)療衛(wèi)生管理層面的激勵倡導(dǎo)機制不足、評價機制不科學(xué)和“說教”或“運動式”教育教學(xué)方法等，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與醫(yī)療實踐活動、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論與實踐的分離;導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的倫理觀念意識弱化，急功近利，而整個向“生物學(xué)”醫(yī)生或“經(jīng)濟效率”醫(yī)生“努力”是其主因。殊不知，道德行為主體對于倫理價值目標(biāo)的認(rèn)同與選擇的合規(guī)律性表達，既是醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展、應(yīng)用的要求，也是道德哲學(xué)發(fā)展的使然。[3]

2 關(guān)于學(xué)理問題

學(xué)理，即學(xué)科理論，是關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科理念、理論、原理或法則等。一般由理論概念、產(chǎn)生發(fā)展載體、理論來源、內(nèi)容體系和形成基礎(chǔ)等要素構(gòu)成。也就是說，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)既然是學(xué)科，就得有構(gòu)成學(xué)科的主要觀點和基本理論。[4]完善的理論體系，是一個學(xué)科成熟的重要標(biāo)志。因為理論是支持學(xué)科發(fā)展的，理論如果跟不上，就如同后院起火，自己亂了陣腳?？茖W(xué)發(fā)展史也表明:任何學(xué)科的基本理論，既是該學(xué)科形成的產(chǎn)物，也是該學(xué)科進一步發(fā)展的必備條件和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科的靈魂和確立醫(yī)德規(guī)范的依據(jù)。[5]醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的精華就在于“理”，貴在有理、講理、懂理和行理。[5]如果從哲學(xué)認(rèn)識論的角度分析，這個“理”應(yīng)該是在大量觀察、實踐的基礎(chǔ)上，經(jīng)過歸納、概括而得出的既能指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐，其又必須經(jīng)受醫(yī)學(xué)實踐檢驗的理論觀念和方法論原則。應(yīng)該是一個符合現(xiàn)代經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)(技術(shù))及其醫(yī)療服務(wù)實踐需要的能夠自洽的理論;應(yīng)該有能夠支撐起醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科的基本知識體系;應(yīng)該是站在“前人肩膀”上與外來借鑒[6]批判性繼承的結(jié)合體。

在我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)經(jīng)過30多年研究發(fā)展后的今天，觀察醫(yī)學(xué)倫理學(xué)“園子”里的基本理論“骨架”，雖然還有一些零亂與莫衷一是，卻也彰顯了學(xué)界學(xué)人對于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論體系構(gòu)建的積極作為。比如，有學(xué)者指出:我國當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建設(shè)一直存在的一個重大缺憾是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論的貧困化。表現(xiàn)在科學(xué)理論匱乏、實用理論混亂和理論取向混沌等。亟需構(gòu)建一個能夠勝任科學(xué)解讀、系統(tǒng)建構(gòu)整個醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科體系的基本理論框架。[5]這個框架整體上由生命論、醫(yī)德本位論、人際關(guān)系論、實踐修為論四部分組成。[5]

有學(xué)者提出，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的迫切任務(wù)不是急于構(gòu)造包羅萬象的學(xué)科體系，而是多研究一些問題，能夠出現(xiàn)一批諸如保健政策倫理、胚胎倫理、人體干細(xì)胞倫理、生殖倫理、人口倫理和人造生命倫理等方面的專著。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的最終研究成果應(yīng)該是使我們的保健服務(wù)和生命科學(xué)研究，朝著更有利于人民健康的方向發(fā)展，使這方面的事業(yè)能夠沿著可持續(xù)的、公平的、尊重人類尊嚴(yán)的、國家和個人能夠承受得起的方向發(fā)展。[2]也有學(xué)者建議重構(gòu)中國的人文倫理原則來指導(dǎo)中國的衛(wèi)生改革、制度建設(shè)、政策制定、臨床實踐以及重建我們的個人道德信念。并指出目前學(xué)界普遍沿用的以美國醫(yī)學(xué)哲學(xué)家比徹姆(T.Beauchamp)和丘卓斯(J·Childress)所概括的生命倫理學(xué)的尊重自主、不傷害、行善和公正原則不適合我們的價值承諾、生命習(xí)俗、人際關(guān)系、社會實踐以及中國人由來已久的道德取向。我們需要做的是借鑒這些原則，重構(gòu)我們自己的倫理原則，用以指導(dǎo)我們的社會實踐。[7]有學(xué)者以臨床醫(yī)療決策和醫(yī)療資源分配問題為例，分析認(rèn)為構(gòu)建中國生命倫理學(xué)，就是要守住中華文化中儒學(xué)的天道性理、人倫日常這一價值核心，并探索它們在生命科技、醫(yī)療實踐、衛(wèi)生保健制度以及公共政策方面的體現(xiàn)和應(yīng)用。[6]學(xué)者石大璞也認(rèn)為:我國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究應(yīng)立足中華民族深厚的文化背景，對外來研究成果進行本土化基礎(chǔ)上的借鑒與吸收，[8]或者仿照形式，轉(zhuǎn)換內(nèi)容。[9]還有學(xué)者提出醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論的內(nèi)容主要包括:醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)理論、臨床醫(yī)學(xué)倫理原則等。國內(nèi)現(xiàn)有一批醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教科書，也能獨立設(shè)置章節(jié)研究醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論問題，如丘祥興[4]、孫慕義[10]等一批學(xué)者編寫的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》。

以上研究表明，今天的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論應(yīng)該是什么，是否應(yīng)該有一個相對統(tǒng)一的理論體系，成了筆者經(jīng)常思考的問題。諸如1981年“全國第一屆醫(yī)德學(xué)術(shù)研討會”首次提出的我國社會主義醫(yī)德基本原則，能不能作為今天的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則繼續(xù)使用?如果不能，新原則是什么?或者說現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論體系中要不要建構(gòu)一個基本原則。再如，國外舶來的尊重、自主、不傷害和公正四原則，是作為生命倫理學(xué)的基本原則[11]還是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)具體原則使用(這兩種情況在我國現(xiàn)有的教科書中都有使用)，或者是吸收其“合理內(nèi)核”為我所用，建立新的醫(yī)學(xué)倫理原則等。還有，由醫(yī)德基本原則、衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)德規(guī)范和四對八個范疇構(gòu)成的醫(yī)德規(guī)范體系，與擬將構(gòu)建的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論體系之間應(yīng)該是什么關(guān)系?以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論體系應(yīng)該如何構(gòu)建等。

一般來講，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論體系的構(gòu)建，應(yīng)該由造詣深厚的學(xué)界學(xué)人來完成，但出于學(xué)術(shù)沖動，筆者在此提出了一個不成熟的四層級醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科理論框架(見圖1)，以求同行指教或討論。

圖1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科內(nèi)容體系

如果把四層級結(jié)構(gòu)圖比作一張網(wǎng)的話，其中傳統(tǒng)醫(yī)德基本原則依然是網(wǎng)絡(luò)的總綱和精髓。作為其道德繼承性和附帶的中國經(jīng)濟社會發(fā)展與文化特色的緣故，它代表了中國特色社會主義醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論體系發(fā)展的一定歷史階段。因為醫(yī)學(xué)所關(guān)注的“人”和人的生命與健康目標(biāo)沒有變，所以這一點不僅不應(yīng)被拋棄，而且我們只能站在不同的歷史高度來領(lǐng)略與審視它，促進其發(fā)展，而非舍棄。即使是醫(yī)德規(guī)范體系中的醫(yī)德基本規(guī)范和范疇也不能言其小，它們都是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論體系的基本元素。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論部分，由描述倫理、理論倫理和應(yīng)用倫理三個模塊構(gòu)成。描述倫理一方面揭示的是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)科的歷史發(fā)展、學(xué)科性質(zhì)與任務(wù);另一方面描述的是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的活動機制，如教育、評價與修養(yǎng)。理論倫理部分包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則、基本理論和醫(yī)學(xué)生命論三個方面，是圍繞人的生命與健康權(quán)利而形成的生命論、權(quán)利義務(wù)論和公益公正論觀念，構(gòu)成了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論體系的核心部分。應(yīng)用倫理部分，是在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨市場體制、醫(yī)療保障制度改革、醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展、人口老齡化和臨床中名目繁多的醫(yī)療文書(實則醫(yī)療契約)等情況，對于醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)療人際關(guān)系、人民群眾健康和經(jīng)濟社會發(fā)展的重要意義而提出的。因此，實踐應(yīng)用倫理部分主要由醫(yī)療倫理認(rèn)知、醫(yī)療規(guī)則倫理、醫(yī)學(xué)美德倫理、醫(yī)療服務(wù)倫理、醫(yī)療交際倫理和醫(yī)療契約倫理等內(nèi)容構(gòu)成。這些問題是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)實與經(jīng)濟社會發(fā)展過程中不能回避的問題。

3 關(guān)于體用價值及其實現(xiàn)問題

體用，即學(xué)科理論應(yīng)用。體與用是中國古代哲學(xué)的基本范疇。體，指本體和實體;用，指作用、功用或用處。在中國哲學(xué)發(fā)展過程中，一方面指實體及其作用、功能、屬性的關(guān)系，另一方面指本質(zhì)與現(xiàn)象，或者根據(jù)與表現(xiàn)的關(guān)系。實踐－認(rèn)識－再實踐－再認(rèn)識是體用轉(zhuǎn)化的認(rèn)識論基礎(chǔ)。鑒于此，源自于人的文化品性所固有的價值追求[12]、醫(yī)學(xué)及其實踐活動訴求、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變和社會生產(chǎn)方式更替之“體”的醫(yī)學(xué)倫理思想，從一開始就以審視者的目光，擔(dān)負(fù)著為醫(yī)學(xué)及其實踐活動導(dǎo)航之“用”。體用統(tǒng)一是其存在的基本屬性。這種屬性要求醫(yī)學(xué)倫理對于臨床醫(yī)療生活實際的指導(dǎo)最終必須落實在每一個具體的醫(yī)療行為選擇或醫(yī)療生活事件之中。因為倫理學(xué)中的問題最終是如何進行生活的問題，它給出的答案也是生活的參考。[13]醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論的功用就是對現(xiàn)實醫(yī)療生活的思考，它的理論成果指導(dǎo)著現(xiàn)實的醫(yī)療生活，使醫(yī)療決策更明智、更合乎規(guī)律和道德法則要求。如醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐活動中的舉手、投足、言語、微笑、眼神乃至一臺手術(shù)方案制定與實施的倫理符合性，醫(yī)療衛(wèi)生政策制定的公平與公正等，都是醫(yī)學(xué)倫理價值決策。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論與觀念只有轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)人員的良好醫(yī)療品行與習(xí)性，能夠切實指導(dǎo)、匡正醫(yī)學(xué)實踐活動，才能實現(xiàn)其張力。理論才有價值。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論價值實現(xiàn)的途徑一般包括道德主體實踐、社會倡導(dǎo)和教育教學(xué)等環(huán)節(jié)。從個人或微觀層面分析，應(yīng)通過社會倡導(dǎo)者的制度約束機制與道德行為主體的內(nèi)心修養(yǎng)與實踐鍛煉，強化醫(yī)學(xué)倫理學(xué)內(nèi)化約束，將醫(yī)學(xué)倫理觀念融化在醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的舉手投足之間，達到做事與做人的統(tǒng)一。從社會、組織層面(如醫(yī)療衛(wèi)生管理機構(gòu))分析，要通過創(chuàng)建機構(gòu)文化、調(diào)整政策構(gòu)成和機構(gòu)的倫理制度建設(shè)促進醫(yī)學(xué)倫理價值的實現(xiàn)。從教育教學(xué)目標(biāo)層次分析，要通過醫(yī)學(xué)倫理教育，使醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)學(xué)職業(yè)中的人文與倫理學(xué)問題，了解并確認(rèn)其個人或?qū)I(yè)的道德責(zé)任，掌握基本的哲學(xué)、社會和法律知識，具備交互溝通的技能，并把這些知識或技能運用于臨床思維或照護之中。然而，現(xiàn)實中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育教學(xué)軟化、社會(組織)認(rèn)識不足和倡導(dǎo)不力、踐行主體知行不一或知而行難成為普遍現(xiàn)實。這直接影響了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)功用價值的實現(xiàn)。如何改變這種狀況，增強教育教學(xué)的實效性也是我們時常思考的問題。

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