楊 兵，鄧寶鳳

(北京老年醫(yī)院，北京 100095)

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量由技術(shù)品質(zhì)和服務(wù)品質(zhì)兩部分內(nèi)容組成。技術(shù)品質(zhì)由各種診療措施的安全性、及時(shí)性和有效性等決定;服務(wù)品質(zhì)則主要由衛(wèi)生服務(wù)人員醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的理念與實(shí)踐決定。通過(guò)對(duì)住院患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以分析住院患者傳統(tǒng)診療模式下，知情權(quán)實(shí)現(xiàn)的程度、主要制約因素并提出解決對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2010年9月～12月在我院住院2～4周的病人為調(diào)查對(duì)象，發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表500份，收回有效問(wèn)卷223份，有效率44.6%。其中，男性138例，女性85例;最大年齡98歲，最小年齡16歲，平均年齡63.09歲。

1.2 問(wèn)卷內(nèi)容設(shè)計(jì)

問(wèn)卷內(nèi)容一:費(fèi)用知情。設(shè)計(jì)藥品與輔助檢查費(fèi)用知情項(xiàng)。問(wèn)卷內(nèi)容二:診療環(huán)節(jié)知情度。診療環(huán)節(jié)知情度表現(xiàn)方式為:選取住院后的診療方法選擇、藥品相關(guān)信息、動(dòng)刀手術(shù)麻醉及放射性檢查等四個(gè)方面，各方面內(nèi)容包括若干項(xiàng)條目。藥品相關(guān)信息6項(xiàng)與診療方法選擇7項(xiàng)，知情度分為三檔:知情度充分——知情條目達(dá)5項(xiàng)以上;知情度一般——知情條目為3～4項(xiàng);知情度不足——知情條目2項(xiàng)以下。動(dòng)刀手術(shù)及麻醉問(wèn)題16項(xiàng)，分為三檔:知情度充分——知情條目達(dá)9項(xiàng)以上;知情度一般——知情條目為5～8項(xiàng);知情度不足——知情條目4項(xiàng)以下。放射檢查3項(xiàng)，分為三檔。3項(xiàng)知情為充分;1～2項(xiàng)知情為一般;3項(xiàng)均不知情為不足。問(wèn)卷內(nèi)容三:知情權(quán)要求可實(shí)現(xiàn)程度。

1.3 方法數(shù)據(jù)顯著性檢驗(yàn)

非參數(shù)秩和顯著性檢驗(yàn)，SPSS 11.5版本。

2 結(jié)果

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，223例被訪者中，203例全部完成了“知情權(quán)要求實(shí)現(xiàn)程度”問(wèn)項(xiàng)調(diào)查的被訪者中，有80.2%的被訪者有知情的要求，但僅其中51.7%的患者知情權(quán)要求得以實(shí)現(xiàn)(見(jiàn)表1);而與此相對(duì)應(yīng)的另一組數(shù)據(jù)顯示，費(fèi)用及診療項(xiàng)目完全知情的程度均不高，為23% ～33%(見(jiàn)表2)。

表1 知情要求可實(shí)現(xiàn)程度 百分率(例數(shù))

表2 要求獲得知情者組項(xiàng)目知情程度 百分率(例數(shù))

就目前的告知內(nèi)容和方式上，知情理解接受能力在75歲以下的年齡段中，其所產(chǎn)生的效果在中青年組和老年組間，沒(méi)有質(zhì)的差別(P＞0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 要求獲得知情者組兩個(gè)年齡組段知情內(nèi)容接受效果顯著性檢驗(yàn)

3 討論

3.1 當(dāng)前告知方式所產(chǎn)生的知情效果

由于受問(wèn)卷設(shè)計(jì)不相同等各種因素的制約，有關(guān)藥品信息、治療措施及費(fèi)用等方面的知情率報(bào)道各不相同。據(jù)蘇銀利報(bào)道，患者在住院過(guò)程中，對(duì)藥品的完全知情為30.3%，［1］而楊新芳的報(bào)道為 63.4% 。［2］

表1、表2提示，在知情程度上，患者的主觀評(píng)價(jià)和對(duì)實(shí)際內(nèi)容的真正了解是有區(qū)別的。因此，不僅需要有規(guī)范的知情同意書(shū)內(nèi)容，［3］更需要制訂規(guī)范的知情權(quán)實(shí)現(xiàn)的程序及方式。

患者的知情實(shí)現(xiàn)程度，除了醫(yī)生的告知方式和內(nèi)容的深度、廣度之外，也受到來(lái)自患者本人理解能力的影響。選取75歲以下、要求獲得知情的被訪者，分為兩個(gè)年齡組段，抽取藥品信息和診療方法選擇等兩個(gè)項(xiàng)目的知情程度進(jìn)行比較，以判別知情理解接受程度不高，是由于患者年齡因素的影響，抑或是由于醫(yī)生的告知內(nèi)容或方式的影響。調(diào)查結(jié)果間接提示知情理解程度不高，在75歲以下的年齡組中，似與信息的接受因素關(guān)系不大，而與信息的傳遞因素有關(guān)。

3.2 知情權(quán)充分實(shí)現(xiàn)的制約因素

3.2.1 醫(yī)患及社會(huì)因素。

知情權(quán)實(shí)現(xiàn)受多種因素的影響，有來(lái)自于醫(yī)務(wù)工作者和患者兩方面因素的影響，也有社會(huì)文化習(xí)俗、體制運(yùn)行、經(jīng)濟(jì)及病情等諸多方面的制約。［4－5］

一項(xiàng)有關(guān)手術(shù)知情簽字的調(diào)查顯示，16%的病人不關(guān)心簽字問(wèn)題，28.0%的病人認(rèn)為可由其家屬代替，［2］這一現(xiàn)象在老年群體中比例更高，占58.75%。［6］本文被訪者群體中，有19.7%的患者本人對(duì)知情權(quán)體現(xiàn)無(wú)要求，主要是60歲以上的老年人(13.8%)，其知情權(quán)及決定權(quán)由家屬代為行使。

3.2.2 傳統(tǒng)診療模式——三級(jí)查房制。

有文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上高達(dá)69.37%的患者在知情告知中，認(rèn)為醫(yī)師提供的信息不足。［6］筆者認(rèn)為，三級(jí)查房制模式對(duì)知情權(quán)的實(shí)現(xiàn)是有制約的。因?yàn)楦吣曩Y醫(yī)師查房?jī)?nèi)容主要側(cè)重于指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師解決醫(yī)療問(wèn)題，主要交流對(duì)象是下級(jí)醫(yī)師。查房時(shí)，與患者或親屬的交流僅僅局限于對(duì)一些癥狀或體征表現(xiàn)的確認(rèn)核實(shí)，交流時(shí)間有限，而與患者接觸比較多的住院醫(yī)師，受臨床經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)知識(shí)等因素的制約，所傳遞信息內(nèi)容的全面性、表達(dá)方式的邏輯性等原因，都有可能影響患者及家屬的理解接受。

3.2.3 過(guò)分強(qiáng)調(diào)知情同意權(quán)的法律屬性所造成的思維慣性。

許多文獻(xiàn)闡述了醫(yī)療糾紛與知情告知不足的關(guān)系。雖然80%左右的醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因在于知情不足，［7］但不能由此形成一種固有的思維慣性，即為了減少醫(yī)療糾紛，必須進(jìn)行知情告知。

以實(shí)際工作中各種知情同意書(shū)的簽署為例，單向告知多，雙向性討論少，形式上側(cè)重履行手續(xù)，關(guān)注是否做了告知，對(duì)患方接受的效果重視不夠;在告知內(nèi)容上，側(cè)重于強(qiáng)調(diào)某一措施的風(fēng)險(xiǎn)和不利后果，盡量從最危險(xiǎn)的結(jié)局對(duì)患者及其親屬進(jìn)行告知，與疾病相關(guān)的其他信息的講解作用被淡化。這種告知方式，由于在心理上對(duì)患者形成巨大壓力，影響了患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，損害了患者的認(rèn)識(shí)能力、理解能力和判斷能力。

在住院醫(yī)療過(guò)程中，知情同意簽字多達(dá)八大類近百余環(huán)節(jié)，［3］而醫(yī)療措施的知情需要一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，在一日甚至數(shù)日內(nèi)，面對(duì)大量的專業(yè)信息，一般患者及其家屬是難以完全理解的，即使在服務(wù)質(zhì)量一流的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其知情能達(dá)到完全理解的也僅為59.38%?；挤奖粍?dòng)聽(tīng)的多，主動(dòng)參與討論少，這些都不能體現(xiàn)以病人為中心的理念。

3.3 制約因素的倫理學(xué)辨析及解決對(duì)策

3.3.1 代理人與患者利益保護(hù)問(wèn)題。

對(duì)于老年患者群體，由親屬行使知情決定權(quán)時(shí)，由于當(dāng)前還沒(méi)有從法律上形成指定代理人的機(jī)制，病人知情權(quán)和自主決定權(quán)的實(shí)現(xiàn)受到制約。在病人有多位親屬時(shí)，與醫(yī)生交流的對(duì)象不固定，各個(gè)階段參與的對(duì)象獲得的信息內(nèi)容不連貫、不系統(tǒng)，當(dāng)親屬之間做出的決定互相矛盾時(shí)，或親屬出于治療負(fù)擔(dān)或其內(nèi)部存在利益矛盾時(shí)，所做的決定有可能不能真正代表病人本身的意愿，不能保證病人利益的最大化。

對(duì)于病人的治療選擇權(quán)的代理人行使問(wèn)題，醫(yī)學(xué)倫理理論和原則要求醫(yī)生必須保護(hù)喪失獨(dú)立自主性的個(gè)體。當(dāng)個(gè)體處于失去能力的狀態(tài)，無(wú)法表達(dá)自己的意愿時(shí)，他并沒(méi)有喪失接受和拒絕某一項(xiàng)治療措施的權(quán)利。目前的醫(yī)療過(guò)程中，從概念到規(guī)范性文件，需要形成“事前指示”的機(jī)制:即在病人失去判斷能力之前就形成文件，提前表示出當(dāng)其無(wú)法表達(dá)自己的意愿時(shí)，希望接受何種治療方案以及誰(shuí)將成為他的代理人，并由代理人向醫(yī)務(wù)人員建議患者希望得到的治療。代理人事前未得到授權(quán)時(shí)，做出的決定應(yīng)最有利于病人。如果代理人的決定與醫(yī)生的意見(jiàn)不一致時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持病人利益最大化原則。醫(yī)務(wù)人員只有在有充分理由認(rèn)定代理人的治療決定與患者本人意愿不一致或與患者事前指示中的意愿不一致時(shí)，才可以不采納代理人的決定。

3.3.2 知情同意書(shū)簽署動(dòng)機(jī)與以病人為中心。

簽署各種知情同意書(shū)的行為固然重要，但對(duì)于體現(xiàn)以病人為中心、表示同情的價(jià)值觀而言，簽署的動(dòng)機(jī)和對(duì)病人心態(tài)的影響可能比簽署行為本身更重要。法律條款來(lái)源于倫理學(xué)原則，但倫理學(xué)的原則并不都可能成為法律條款，如善行的原則通常是超出職責(zé)之外的友好或慈善行為，但卻無(wú)法用法律條款的形式定義其行為的適宜度。病人的意志力各不相同，告知行為的適宜度需要考慮病人心理上所發(fā)生的傷害風(fēng)險(xiǎn)程度及獲益的可能性大小。

3.3.3 關(guān)于三級(jí)查房模式。

第一，三級(jí)查房模式對(duì)醫(yī)患交流的影響:整個(gè)醫(yī)療行為過(guò)程中，體現(xiàn)倫理學(xué)理念時(shí)應(yīng)注意:判斷患者是否具有做出決定的能力;與患者相處的整個(gè)過(guò)程都要進(jìn)行倫理學(xué)上的有效知情同意;與患者認(rèn)真溝通所有關(guān)于診斷、治療和預(yù)后方面的問(wèn)題。

在三級(jí)診療模式中，上級(jí)決策醫(yī)師一般為主任醫(yī)師，由其提出診療措施，由下級(jí)醫(yī)師具體執(zhí)行。決策醫(yī)師因與患者接觸交流時(shí)間有限，不能精確判斷出患者在重大醫(yī)學(xué)措施的壓力下，做出決定時(shí)的心理承受能力對(duì)所做決定的影響。在時(shí)間緊迫、患者思考能力下降的情況下，有可能使患者所選擇的方案并不是最佳的。另一種情況是，一般決策者的決策源于對(duì)疾病進(jìn)程的考慮，診斷手段及治療措施都是已被證明是正確的，能為病人帶來(lái)益處。但決策者的決策措施也有可能偏離常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)或本身就是一種略有更新的治療方法或嘗試，此時(shí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中存在的不足是措施執(zhí)行前留給病人充分與決策者交流的時(shí)間不夠多，由下級(jí)醫(yī)師傳遞的信息不夠全面。

第二，診療小組的工作模式及作用:診療小組成員包括核心與非核心兩類。核心成員包括醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、病人、親屬或照護(hù)人員;非核心成員根據(jù)病人的需求而定，如心理治療師、護(hù)理師、營(yíng)養(yǎng)師等。其工作方式為:根據(jù)患者的病情狀況，每周定期對(duì)患者的整體狀況進(jìn)行評(píng)估，討論診療效果、聽(tīng)取包括患者親屬在內(nèi)的各方的意見(jiàn)建議，制訂下一步診療措施?；颊呋蚱溆H屬加入診療小組的作用在于:其參與了病程的全過(guò)程，能充分理解自己親屬的疾病狀況并發(fā)表意見(jiàn)和建議，在參與過(guò)程中，充分了解了醫(yī)療服務(wù)提供者的各種診療措施的動(dòng)機(jī)和目的，充分了解了為自己提供診治服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)師的知識(shí)、技能及品質(zhì)等。而醫(yī)患關(guān)系能否得到發(fā)展取決于患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的信任，這種信任關(guān)系通過(guò)動(dòng)機(jī)和目的的判斷得以建立。［8］就簽字而言，達(dá)到了某項(xiàng)診療措施簽字前有充分的時(shí)間理解每一項(xiàng)簽字內(nèi)容的前因后果等目的。有文獻(xiàn)報(bào)道，在急診、重癥病房或老年病房，重視非醫(yī)療因素，如考慮病人的社會(huì)心理狀態(tài)，與家屬護(hù)理人員的交流，制定合理解決問(wèn)題方案，都有助于降低死亡率，并發(fā)癥，以及住院天數(shù)和費(fèi)用。［9］

很多情況下，糾紛都是由于患者、親屬或代理人因沒(méi)有參與治療方案的制定，對(duì)所采用的治療方案的利弊不了解而引起的。完全知情雖然不能減少法律或賠償?shù)囊?83%)，但是確實(shí)有助于增強(qiáng)病人和家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度以及對(duì)事件處理結(jié)果的滿意度。［10］

第三，制約診療小組模式發(fā)展的因素:國(guó)內(nèi)許多文獻(xiàn)報(bào)道“多學(xué)科診療”的作用，從小組組成人員來(lái)看，主要是各專業(yè)的高年資醫(yī)師，基本屬于醫(yī)師會(huì)診小組的聯(lián)合診治。而患者親屬參與的診療小組的模式在國(guó)內(nèi)開(kāi)展尚有許多障礙，如不和諧醫(yī)患關(guān)系所造成的互不信任及由此所導(dǎo)致的醫(yī)務(wù)人員心理層面的拒絕;固有的診療模式所形成的慣性思維;醫(yī)院管理者管理創(chuàng)新的意識(shí)等等。解決這一制約因素的關(guān)鍵在于醫(yī)院高層管理部門，高層管理部門的支持，有助于診療小組內(nèi)部的凝聚，有助于小組行為中設(shè)定以病人為中心的醫(yī)療理念，［11］其不失為破解當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系不和諧局面的一種工作方法。

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