蘇玉菊，黃 妹

(海南醫(yī)學院人文社會科學部，海南 ?？?571101)

1 海南農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務與保障之現(xiàn)狀與問題

筆者所在的“海南省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設研究”課題組對海南省18個市、縣開展了相關實地調(diào)查:此次調(diào)查共發(fā)放問卷3000份，其中發(fā)放村民卷2000份，回收有效問卷1601份，占80.05%;發(fā)放醫(yī)務人員卷1000份，回收有效問卷728份，占72.80%。調(diào)查結果顯示:隨著“新農(nóng)合”制度及“新醫(yī)改”方案的實施與推行，農(nóng)民“看病難、看病貴”的狀況得到了一定程度的緩解，但海南省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務與保障的現(xiàn)狀仍然不能令人樂觀，且存在著如下諸多深層次的問題(從某種意義上看，這也是中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務與保障現(xiàn)狀的縮影)。

1.1 農(nóng)村優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源欠缺，“看病難”依然困擾著農(nóng)民

1.1.1 城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置失衡。

海南省2/3以上的醫(yī)療衛(wèi)生資源都分布在城市，其中1/3以上的分布在?？?、三亞兩大城市。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，村衛(wèi)生室的設置尚未能達到一村一衛(wèi)生室的目標(平均每村設有醫(yī)療點0.90個)，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)不健全。

1.1.2 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才匱乏，人才下不去、留不住。

第一，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才匱乏且配置不均衡。據(jù)調(diào)查，2008年海南省每千農(nóng)業(yè)人口擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)為0.47人，位于全國的第30位(0.33～1.36)。2009年海南省每千農(nóng)業(yè)人口擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生及衛(wèi)生員數(shù)為0.54人，遠低于1.26人的全國平均水平;且各縣市醫(yī)療衛(wèi)生人才配置不均衡。

第二，農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍整體素質(zhì)不高，呈“三低”現(xiàn)象。全省農(nóng)村衛(wèi)生技術人員呈學歷低、職稱低、技術低狀態(tài)。據(jù)調(diào)查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人員中，本科學歷的僅占2.9%，大專學歷的占18.2%，中專學歷的占51.5%，高中及初中以下學歷的占27.4%;高級職稱的僅占0.7%，中級職稱的占5.8%，初級職稱的占73.0%，未獲職稱的占20.5%。

1.1.3 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務能力低。

全省不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備陳舊、老化，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還存在著“有人才無設備、有設備無人會使用”的現(xiàn)象。

對全省53個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)查顯示，在應開展的25項服務項目中，體表外傷清創(chuàng)項目基本能夠開展，達92.5%;能開展B超、X光檢查、三大常規(guī)、上環(huán)取環(huán)、人工引產(chǎn)流產(chǎn)、中毒、外傷處理及休克搶救項目的為45.3% ～79.3%;能開展其余項目的不足30%。瓊中、白沙等中部貧困地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大部分只能開展一般內(nèi)科、兒科、產(chǎn)科服務。不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療技術和村衛(wèi)生室的診療技術沒有太大區(qū)別，對就診病人治療大都是“三素一湯”，即抗生素、激素、維生素加葡萄糖或生理鹽水(海南省農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍調(diào)研組《海南省農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍調(diào)研報告》)。

1.2 農(nóng)民醫(yī)藥費用負擔呈上升趨勢，“看病貴”尚待進一步解決

1.2.1 醫(yī)療服務費用呈上漲趨勢。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，近年來醫(yī)療費用呈上漲趨勢。2009年，醫(yī)院門診病人年均醫(yī)療費用為153.4元，比上年增加18.5元，上漲了13.7%(扣除物價影響，人均門診費用增加10.9元，上漲8.1%);住院病人人均住院費用6048元，比上年增加了727元，上漲13.7%(扣除物價影響，人均住院費用增加428元，上漲 8.0%)。

1.2.2 藥費占醫(yī)療費用比重上升。

2005～2007年海南省門診病人藥費占醫(yī)療費用的比重逐漸降低，2008～2009年又略有升高(2005年為48.0%，2009年上升為50.8%)。住院病人藥費占醫(yī)療費用的比重由2005年的39.8%持續(xù)上升為2009年的43.7%。門診病人藥費占醫(yī)療費用比重高于住院病人，但各層級醫(yī)院，門診與住院藥費比重均呈上升趨勢。

1.3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度尚待完善

自新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展(以下簡稱“新農(nóng)合”)以來，海南省全面實現(xiàn)了國務院確定的各項任務目標，取得了一定的成效。但調(diào)查顯示，“新農(nóng)合”尚存在諸多缺陷與問題，如“新農(nóng)合”保障水平不高、報銷程序不合理、定點醫(yī)院的藥價貴、基金管理不透明、外地打工者不能享受等問題，這些都使得這項制度的效用大打折扣。［1］

1.4 農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系不健全

調(diào)查顯示，海南省農(nóng)村在婦幼保健、傳染病防控、地方病防控、飲用水安全、廁所與環(huán)境衛(wèi)生等公共衛(wèi)生工作方面都存在諸多問題;此外，一些重大慢性非傳染性疾病(如腫瘤、心腦血管疾病、心理與精神疾患、糖尿病等)已經(jīng)成為影響海南農(nóng)村居民健康的重要因素。這些都需要通過健全、完善公共衛(wèi)生服務體系，加強健康教育、健康促進來加以防控。

2 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的路徑——城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制之構建

2.1 構建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制是建立社會主義市場經(jīng)濟體制與建設國際旅游島的必然要求

經(jīng)濟體制改革與城市化建設必然要求打破城鄉(xiāng)和地域限制，以建立勞動力自由、合理流動機制，實現(xiàn)勞動力資源的優(yōu)化配置;必然要求社會領域的改革與之相伴而行，為之提供堅實的社會支持。事實也證明，社會體制改革的滯后(如城鄉(xiāng)二元結構的存在、社會保障體系的不健全)已成為阻礙中國經(jīng)濟體制改革、引發(fā)各種社會問題的重要因素。

國際旅游島建設的核心命題是實現(xiàn)“國際化”，國際化至少應該包括如下內(nèi)涵:市場要素(包括勞動力要素)的國際化、規(guī)則與制度的國際化(包括完善的市場經(jīng)濟制度、社會保障制度等)、觀念的國際化(包括基本人權觀念、公民意識等)。其中，社會體制改革的一個重要任務便是消除城鄉(xiāng)二元結構，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民同等對待。毫無疑問，如果不能實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，國際化就會受影響。因此，當務之急是海南省應著力構建城鄉(xiāng)一體化的社會體制，為經(jīng)濟體制改革與國際旅游島建設提供強有力的社會支持。

2.2 構建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制的倫理與法理基礎

2.2.1 生命健康權與醫(yī)療保障權屬于基本人權。

生命健康權屬于基本人權中的生存權利范疇，是最低限度的權利或首要權利，是人權的邏輯起點。醫(yī)療保障權屬于基本人權中的社會權利范疇，是基礎性權利;是指公民遭遇疾病(包括女職工生育)或為預防疾病時，享有醫(yī)療衛(wèi)生服務與保障的權利;其實現(xiàn)程度關涉生命健康權的實現(xiàn)程度。

我國《憲法》第四十五條規(guī)定:“公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權利。國家發(fā)展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！边@確認了醫(yī)療保障權是公民的一項基本權利。這里的公民當然既包括具有中國國籍的城鎮(zhèn)居民，也包括具有中國國籍的農(nóng)村村民。正如《憲法》第三十三條所規(guī)定:“凡具有中華人民共和國國籍的人都是中華人民共和國公民。中華人民共和國公民在法律面前一律平等?！庇纱丝梢?，所有公民享有平等的醫(yī)療保障權。

2.2.2 公正、平等的健康權是社會正義的必然要求。

第一，正義的首要價值——社會制度的正義。約翰·羅爾斯(John Rawls)特別強調(diào)社會制度的正義，他認為正義的對象是社會的基本結構——即用來分配公民的基本權利與義務、劃分由社會合作產(chǎn)生的利益和負擔的主要制度。他認為，正義原則就是要通過調(diào)節(jié)主要的社會制度，從全社會的角度處理人們在出發(fā)點方面的不平等，盡量排除社會歷史和自然方面的偶然的、任意的因素對于人們生活前景的影響;使得所有的社會基本價值(或者說基本善)——自由和機會，收入和財富、自尊的基礎——都要平等地分配，除非對其中一種或所有價值的一種不平等分配合乎每一個人的利益。［2］

在醫(yī)療衛(wèi)生領域(關涉公共健康)，同樣存在社會正義問題，即醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置是否公平。人們是否會因社會、歷史、自然、地域、身份等因素的不同而獲得不同數(shù)量與質(zhì)量的基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務與保障?人們能否根據(jù)自身的實際需要而不是其他因素獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務與保障?這些關涉到公眾能否享有公正平等的健康權問題。在一個社會里，如果人們因社會經(jīng)濟地位等的不平等而導致所獲得的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務與保障不平等(即健康權的不平等)，進而最終影響人們的生活前景(如一些人會因病致貧或返貧，甚至有病不治等)，那么這個社會的醫(yī)療衛(wèi)生體制不是正義的，如我國當下仍然存在的城鄉(xiāng)二元結構所導致的城鄉(xiāng)居民健康權的不平等。

第二，公民享有平等的健康權是基本的正義與善。比利時法學家佩雷爾曼提出了最流行的六種正義標準，其中即有“對每個人根據(jù)需要對待”的標準，［3］這一標準是構建一個國家社會保障體系(包括醫(yī)療保障體系)的基礎。這種正義標準考慮的是每個人必須得到滿足的最低限度的需要，以減輕人們處于特殊情況下(如遭遇年老、疾病、工傷、生育、失業(yè)等情況)不能自我滿足基本需要而造成的痛苦(但并不對城鄉(xiāng)居民作區(qū)別對待)。由此，“對每個人根據(jù)需要對待”是一種善與美德。而當一國的憲法與法律對這一正義加以明確規(guī)定時(見我國《憲法》第四十五條)，“對每個人根據(jù)需要對待”便是一國公民的法律權利了。但就中國而言，構建一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生領域的分配正義與實質(zhì)正義，“對每個人根據(jù)需要對待”對農(nóng)民才有實質(zhì)性意義。正如維克勒教授所言:“我們并不希望一些人在幸福中長壽，而另一些人在不幸中短壽，因而公共健康研究兩大問題:更好的健康狀況和更公正的健康分配?！保?］

2.2.3 公民享有平等的健康權是政府的法定職責。

當代社會，隨著公民權利由自由權利(消極權利)本位向福利權利(社會性權利、積極受益性權利)本位的擴展，政府的職權(職責)也由消極職權(職責)向積極職權(職責)擴展。積極職責是指政府還要承擔保障公民的基本人權、增進社會公眾的福利的職責，與之相對應，現(xiàn)代政府行政也必然由以秩序行政為重心的傳統(tǒng)行政向以服務行政為重心的現(xiàn)代行政轉變。

服務行政(也稱授益行政)著眼于政府為公民提供生存照顧，為公民提供各種不同的服務措施，如發(fā)展公益事業(yè)、文教衛(wèi)生事業(yè)、社會保障事業(yè)，滿足公民在衣、食、住、行、工作、教育、醫(yī)療衛(wèi)生等方面的基本需要，以保障所有公民都能享受基本人權，過上符合人類尊嚴的生活。

醫(yī)療衛(wèi)生服務與保障，對公民來說是積極受益權，對政府來說就是積極職責，屬于服務行政的范疇?！稇椃ā芬褜竦姆e極受益權做了規(guī)定(見《憲法》四十五條等規(guī)定)，新近頒布的《中華人民共和國社會保險法》則是對憲法規(guī)定的公民的積極受益權的細化與具體化。對政府而言，就是要依法履行授益行政職責，并且在履行職責時不應對城鄉(xiāng)居民區(qū)別對待，而應依照“法律面前人人平等”這一憲法原則依法行政。

3 結語

吃、住、行、游、購、娛、醫(yī)是旅游服務的七大元素，其中“醫(yī)”是海南國際旅游島建設中最薄弱的環(huán)節(jié)之一。改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量與水平實乃當務之急;為適應旅游的流動性與分散性特點，具有構建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制的必要性;而基于海南省與全國相比人口相對較少、城鄉(xiāng)差距相對不大的省情，也具有構建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制的可行性;而基于基本人權、公民平等權、現(xiàn)代服務行政、社會正義等理念以及構建和諧社會的現(xiàn)實需要，城鄉(xiāng)一體化是未來中國社會的發(fā)展方向。

［1］蘇玉菊，吳江生，吳曉，等.海南省農(nóng)村醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀與愿景［J］.醫(yī)學與社會，2010，23(3):28.

［2］［美］約翰·羅爾斯.正義論［M］.何懷宏，何包鋼，廖申白，譯.北京:中國社會科學出版社，1988:5－7(譯者前言).

［3］張文顯.法理學［M］.北京:法律出版社，1997:323.

［4］肖巍.從“非典”看公共健康的意義:訪丹尼爾·維克勒教授［J］.哲學動態(tài)，2003，(7):40－42.