何 偉，張 敏，盧 楊

(第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710032)

“導(dǎo)師制”最早起源于英國的牛津大學(xué)，是一種由教師對學(xué)生的學(xué)習(xí)、品德和生活等多方面進行針對性指導(dǎo)的教學(xué)模式。［1］長期以來，導(dǎo)師制在我國只是針對研究生教育，而在本科生教育中，還一直沿用班主任或輔導(dǎo)員制。隨著高等醫(yī)學(xué)教育的快速發(fā)展和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的出臺，確保醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量是醫(yī)學(xué)院校的首要任務(wù)。近年來，國內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校相繼在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生教學(xué)中嘗試“本科生導(dǎo)師制”，［2－4］使之成為提高教學(xué)質(zhì)量的重要舉措之一。第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬院也于2009年開始在臨床實習(xí)教學(xué)中試行導(dǎo)師制，經(jīng)過幾年的實踐，取得了一定的成效。

1 在臨床實習(xí)學(xué)生中實行導(dǎo)師制的意義

臨床實習(xí)導(dǎo)師制的內(nèi)涵:一是發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用。通過一對一、面對面的個別輔導(dǎo)，對醫(yī)學(xué)生進行思想引導(dǎo)、專業(yè)輔導(dǎo)、生活指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)，因材施教，在著力于提高學(xué)生專業(yè)技能的同時，培養(yǎng)其抗挫能力、職業(yè)意識、職業(yè)道德、職業(yè)精神和職業(yè)理想，以彌補課堂教學(xué)過程中學(xué)生基本能力和素質(zhì)方面的不足，進而提升學(xué)生的綜合素質(zhì);二是發(fā)揮學(xué)生在教學(xué)過程中的主體作用。學(xué)生是否具備主動學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)的能力，是取得好的學(xué)習(xí)成績和今后良好發(fā)展的潛力?！敖獭焙汀皩W(xué)”是一個有機的整體，只有內(nèi)因的“學(xué)”發(fā)揮作用，作為外因的“教”才有用武之地。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式下教師的角色也由過去的主體地位向引導(dǎo)地位轉(zhuǎn)變，突出了“以人為本”的理念，［5－6］要求教師在教學(xué)中采用以學(xué)生為中心，教育學(xué)生全面發(fā)展。臨床實習(xí)是一個醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時期，教師不能僅僅傳授知識，更重要的是對醫(yī)學(xué)生適時地進行專業(yè)思想、敬業(yè)精神、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等方面的教育。［7－8］這種教育不是通過書本學(xué)習(xí)知識，而是導(dǎo)師在日常工作中通過自身的言行，潛移默化地影響學(xué)生的從醫(yī)行為。它不僅要讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會“治病”，更要讓他們學(xué)會“醫(yī)人”。在臨床實習(xí)教學(xué)中實行導(dǎo)師制，不僅在一定程度上降低了擴招給教學(xué)質(zhì)量帶來的負(fù)面影響，而且更有利于醫(yī)學(xué)生形成健康的醫(yī)學(xué)職業(yè)人格。

2 對臨床實習(xí)導(dǎo)師的要求

2．1 導(dǎo)師資格及導(dǎo)師職責(zé)

導(dǎo)師要具有良好的政治素質(zhì)和高尚的醫(yī)德，要忠于國家的教育事業(yè);應(yīng)具有強烈的責(zé)任心和敬業(yè)精神，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn);熟悉教學(xué)規(guī)律，具備較高專業(yè)水平和合理的知識結(jié)構(gòu)，具有較強的學(xué)習(xí)及科研指導(dǎo)能力;具有符合相關(guān)規(guī)定的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。導(dǎo)師的職責(zé):①關(guān)注學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，從思想品德、專業(yè)知識和技能、人文素養(yǎng)、職業(yè)人格等方面對學(xué)生進行全方位的引導(dǎo)和塑造，培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任意識、團隊意識和奉獻精神。②按照專業(yè)培養(yǎng)方案的總體要求，在學(xué)情分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)學(xué)生的興趣愛好和特點，進行個性化的指導(dǎo)，著力培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，引導(dǎo)學(xué)生努力完善自身知識結(jié)構(gòu)。③積極指導(dǎo)學(xué)生開展臨床實踐活動，有意識、有目的、分階段地培養(yǎng)學(xué)生的臨床操作技能和臨床思維能力，幫助他們解決在臨床實踐活動中遇到的困難和問題，并及時向相關(guān)部門反映。④有計劃地指導(dǎo)學(xué)生閱讀文獻、撰寫醫(yī)學(xué)綜述及適當(dāng)參加臨床科研，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新意識和初步的科研能力。⑤努力營造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，與學(xué)生建立良好的師生關(guān)系，主動與學(xué)生溝通，了解學(xué)生的需求，及時給予恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng);⑥適時對學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進行恰當(dāng)?shù)脑u價，并及時給予肯定和鼓勵。

2．2 導(dǎo)師工作與任務(wù)

實行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制下的輪轉(zhuǎn)科室一線醫(yī)生帶教制度，即導(dǎo)師對學(xué)生負(fù)責(zé)，由實習(xí)輪轉(zhuǎn)科室一線醫(yī)生對學(xué)生進行具體帶教。導(dǎo)師的工作內(nèi)容包括:①了解學(xué)生的思想和生活狀態(tài)、前期的學(xué)習(xí)狀況，以及興趣愛好和特長，進行學(xué)情分析;②與學(xué)生共同制定培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)總體目標(biāo)、階段學(xué)習(xí)目標(biāo)和指導(dǎo)時間安排，形成培訓(xùn)方案;③平均每兩周與學(xué)生面談1次，指導(dǎo)情況要有記錄，學(xué)生要有筆記，可適當(dāng)布置思考題或作業(yè)等;④不定期檢查學(xué)生病歷書寫、臨床技能等的掌握情況，適時與帶教醫(yī)師、科室、教務(wù)科溝通，及時解決學(xué)生實習(xí)過程中遇到的問題;⑤科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，導(dǎo)師應(yīng)輔助帶教醫(yī)師對學(xué)生實習(xí)情況做階段性小結(jié);⑥實習(xí)結(jié)束后，導(dǎo)師應(yīng)客觀公正、實事求是地對被指導(dǎo)學(xué)生進行綜合評價。

3 對臨床實習(xí)導(dǎo)師的管理和考核

3．1 管理機構(gòu)及任務(wù)分工

醫(yī)院成立了臨床實習(xí)導(dǎo)師制領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，主管教學(xué)的副院長主持日常管理工作，醫(yī)教部、政治部共同負(fù)責(zé)組織導(dǎo)師的遴選、聘任、考核和評優(yōu)評先等工作。

3．2 考核內(nèi)容

考核內(nèi)容包括工作量(15分)、學(xué)員實習(xí)成績(70分)、學(xué)員對導(dǎo)師的綜合評價(15分)三個方面。依據(jù)《本科生導(dǎo)師指導(dǎo)情況記錄表》的記錄情況，對導(dǎo)師每次對學(xué)員進行指導(dǎo)的內(nèi)容進行審核。工作量按如下標(biāo)準(zhǔn)核定:指導(dǎo)1次(不少于1學(xué)時)計1分，此項累計最高為15分。學(xué)員實習(xí)成績根據(jù)《第四軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)管理規(guī)章制度》中實習(xí)學(xué)員考核和成績認(rèn)定辦法進行評定。學(xué)員從職業(yè)道德、理論水平、工作態(tài)度、奉獻精神、指導(dǎo)效果、指導(dǎo)能力等方面對導(dǎo)師進行評價。

3．3考核結(jié)果的使用

每年6～7月份對導(dǎo)師的工作情況進行考核，考核結(jié)果納入導(dǎo)師所在科室的教學(xué)績效整體考核。導(dǎo)師考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級:考核總成績高于85分評定為優(yōu)秀(人數(shù)不超過本院本科生導(dǎo)師總數(shù)的20%);考核總成績?yōu)?5～85分評定為良好;考核總成績?yōu)?0～75分評定為合格;考核總成績低于60分，或?qū)W員曠課累計超過24學(xué)時的，評定為不合格?？己私Y(jié)果將作為教師晉升教學(xué)職稱、研究生導(dǎo)師遴選和任期資格考核的重要依據(jù)，現(xiàn)職任期內(nèi)必須有作為本科生導(dǎo)師進行帶教的經(jīng)歷，且考核結(jié)果達到合格標(biāo)準(zhǔn)?？己藘?yōu)秀的導(dǎo)師，在教學(xué)職稱評審、研究生導(dǎo)師遴選和任期資格考核時，免除教學(xué)答辯，同等條件下優(yōu)先;每年評優(yōu)評先，按本科生導(dǎo)師總數(shù)的5%進行表彰?？己瞬缓细窕蛭慈〉帽究粕鷮?dǎo)師資格者，視為教學(xué)評價結(jié)果不合格。連續(xù)兩年考核不合格，取消導(dǎo)師資格，兩年之內(nèi)不再聘任。

4 導(dǎo)師制在臨床實習(xí)教學(xué)中的作用

4．1 有利于學(xué)生綜合素質(zhì)的提高

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一項服務(wù)性、實踐性很強的行業(yè)，它要求醫(yī)務(wù)人員的診療、護理行為要對患者有利——不僅有利于恢復(fù)病人的健康，而且有利于減輕病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān);不僅有利于病人體質(zhì)的恢復(fù)，而且有利于病人精神的愉悅;不僅有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，而且有利于促進人類的健康。這就需要對醫(yī)學(xué)生進行職業(yè)意識、職業(yè)道德、職業(yè)精神、職業(yè)理想和職業(yè)權(quán)益的教育，使醫(yī)學(xué)生形成健康的醫(yī)學(xué)職業(yè)人格，為醫(yī)學(xué)生今后的從醫(yī)之路奠定基礎(chǔ)。［9］經(jīng)過遴選的臨床實習(xí)導(dǎo)師都是政治素養(yǎng)好、業(yè)務(wù)技能精、愛崗敬業(yè)的教師，通過他們的專項輔導(dǎo)和言傳身教，學(xué)生能盡快適應(yīng)從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換、課堂理論學(xué)習(xí)到臨床實踐應(yīng)用的轉(zhuǎn)變，能夠使學(xué)生盡快適應(yīng)新的環(huán)境，邁好從醫(yī)生涯的第一步。

4．2 有利于提高學(xué)生的臨床和科研能力

醫(yī)學(xué)是一門技術(shù)性、實踐性很強的應(yīng)用學(xué)科，剛進入臨床的學(xué)生臨床操作技能和臨床思維能力都較弱，一時難以適應(yīng)科室的工作節(jié)奏。臨床導(dǎo)師能夠幫助學(xué)生在最短的時間內(nèi)最大限度地分析導(dǎo)致困境的原因，并協(xié)助學(xué)生制定切實可行的應(yīng)對措施;同時利用自身在臨床的資源優(yōu)勢，使學(xué)生有機會盡早參與臨床和科研的實際工作，從而培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、獨立思考能力和實際動手能力。

4．3 有利于建立新型的師生關(guān)系

臨床實習(xí)導(dǎo)師制的建立，打破了傳統(tǒng)封閉的、單一的課堂教學(xué)模式，形成了開放、互動、協(xié)作的教學(xué)新模式，使學(xué)生可以自主選擇導(dǎo)師，導(dǎo)師也可以自主選擇學(xué)生。新型師生關(guān)系的建立，使得導(dǎo)師與學(xué)生面對面交流機會隨之增多，師生之間的距離近了、溝通更順暢了，“教”和“學(xué)”都可以在互信、協(xié)作、和諧的環(huán)境中最大限度的發(fā)揮作用，學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)得以修正、學(xué)習(xí)興趣得以激發(fā)、個性特長得以發(fā)揮、知識結(jié)構(gòu)得以完善、綜合素質(zhì)得以提高。同時也促進了教師自身的發(fā)展，起到了教學(xué)相長的目的。

4．4 有利于教師教學(xué)意識的回歸

臨床實習(xí)導(dǎo)師制的實施，以及配套政策的出臺，調(diào)動了教師從教為師的積極性，引導(dǎo)教師正確處理教學(xué)、醫(yī)療、科研三者之間的關(guān)系。實行導(dǎo)師制后，學(xué)生可以自主選擇導(dǎo)師，那些思想素質(zhì)不高、業(yè)務(wù)技能不精、質(zhì)量意識不強、教學(xué)能力一般的教師將會落選，勢必會對這一部分教師造成一定的壓力，促使他們努力提高個人修養(yǎng)、提升業(yè)務(wù)能力、研習(xí)教學(xué)方法。導(dǎo)師制的實行，一方面增強了教師的責(zé)任心和榮譽感，另一方面也促使教師轉(zhuǎn)變教育思想和理念，在教學(xué)過程中不斷提高自身素質(zhì)，提高工作績效，使“教書”和“育人”的教學(xué)目的落到實處。

5 在臨床實習(xí)教學(xué)中實行導(dǎo)師制的幾點思考

5．1 導(dǎo)師隊伍建設(shè)

一方面，導(dǎo)師遴選有嚴(yán)格的限制條件，不是所有的臨床醫(yī)師都能成為臨床實習(xí)導(dǎo)師，導(dǎo)致可供學(xué)生選擇的導(dǎo)師有限，部分學(xué)生通過雙向選擇難以找到理想的導(dǎo)師。因此，管理部門在做好選派工作的同時，要加快臨床實習(xí)導(dǎo)師隊伍的建設(shè)。另一方面，由于在臨床實習(xí)教學(xué)中實行導(dǎo)師制尚在試行階段，部分導(dǎo)師還沒有完全從傳統(tǒng)教學(xué)思想的束縛中解放出來，沒有足夠的精力研究教學(xué)新的方式和方法，運用啟發(fā)式等先進教學(xué)方法培養(yǎng)學(xué)生的經(jīng)驗不足，“導(dǎo)學(xué)”的職能沒有得到充分的體現(xiàn)。所以，盡快轉(zhuǎn)變教師的教育教學(xué)理念是確保導(dǎo)師制健康發(fā)展的基礎(chǔ)。

5．2 評價體系建設(shè)

臨床實習(xí)導(dǎo)師制的評價體系，不僅包括評價教師的“導(dǎo)”，還要包括評價學(xué)生的“學(xué)”;不僅要評價導(dǎo)師制活動的結(jié)果，也要評價導(dǎo)師制活動的過程。［10］導(dǎo)師制的教學(xué)內(nèi)容多樣、方式靈活，時間和地點也不固定，其過程管理難以完全掌控;導(dǎo)師的工作量、工作狀態(tài)、履職情況、對學(xué)生產(chǎn)生的積極影響以及導(dǎo)學(xué)工作的效果難以量化;學(xué)生的職業(yè)意識、職業(yè)道德、職業(yè)精神、職業(yè)理想、學(xué)習(xí)能力等也難以完全通過考試反映出來。這些都將導(dǎo)致難以對導(dǎo)師的工作效果做出一致性評判，進而影響到臨床實習(xí)導(dǎo)師制的深入實施和開展。因此，還需要管理者大膽探索，總結(jié)和汲取經(jīng)驗，完善監(jiān)控體系和評價體系。

5．3 學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性

在實踐中，部分學(xué)生由于擔(dān)心分配到基層，想利用實習(xí)期間備戰(zhàn)考研，他們尋求導(dǎo)師指導(dǎo)的愿望不強，不愿意主動與導(dǎo)師聯(lián)系，有的學(xué)生只是圖新鮮，缺少長遠打算，導(dǎo)致實施效果受到直接影響。因此，還需要導(dǎo)師主動聯(lián)系學(xué)生，認(rèn)真與學(xué)生溝通，發(fā)現(xiàn)學(xué)生的優(yōu)點和特長，鼓勵學(xué)生對感興趣的專業(yè)認(rèn)真思考，摸索有針對性的教學(xué)方法，循序漸進地引導(dǎo)學(xué)生并培養(yǎng)其自信心和興趣。

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