姜 恬，宛小燕

(1 四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院教學(xué)科，四川 成都 610041;2 四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院《現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)》編輯部，四川 成都 610041)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療體系的變化和社會環(huán)境的發(fā)展，醫(yī)師的職業(yè)道德受到了挑戰(zhàn)。除依靠各國(地區(qū))法律和法規(guī)的約束外，還需要建立適應(yīng)時(shí)代要求的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)精神，提高醫(yī)師個(gè)人的職業(yè)素養(yǎng)，更重要的是強(qiáng)化醫(yī)師行業(yè)整體的職業(yè)素養(yǎng)。［1］

1 國外醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)(medical professionalism)的發(fā)展

1.1 美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會職業(yè)素養(yǎng)項(xiàng)目(project professionalism)簡介

醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)，這一概念是在1994年由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會(ABIM)正式提出。1990年，ABIM啟動(dòng)了“職業(yè)素養(yǎng)”項(xiàng)目，希望通過項(xiàng)目達(dá)成以下四個(gè)具體目標(biāo):①定義職業(yè)素養(yǎng);②提高對職業(yè)素養(yǎng)這一概念的意識;③通過培訓(xùn)項(xiàng)目提供一種灌輸職業(yè)素養(yǎng)的方式;④開發(fā)適合住院醫(yī)師等在培訓(xùn)期的評估策略。ABIM的臨床能力評估委員會的成果之一是明確闡述了職業(yè)素養(yǎng)包含的要素:不僅是人道主義，也包括利他主義、職責(zé)和服務(wù)、誠信和專業(yè)水平等。

在國外，醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的發(fā)展與人們對醫(yī)學(xué)專業(yè)的認(rèn)識密不可分。古希臘的希波克拉底誓言是西方醫(yī)學(xué)最早的行醫(yī)規(guī)范和道德要求;在中世紀(jì)的英國，人們提出“專業(yè)”(profession)一詞，專指“有學(xué)識的職業(yè)”(在當(dāng)時(shí)指神學(xué)、醫(yī)學(xué)和法學(xué)三種職業(yè))，提出專業(yè)人員應(yīng)對社會(及對每個(gè)患者)承擔(dān)起責(zé)任;20世紀(jì)初，美國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革先驅(qū)Abraham Flexner進(jìn)一步拓寬了“專業(yè)人員”的定義，強(qiáng)調(diào)人道主義、服務(wù)、專業(yè)水準(zhǔn)和自律等要素;1983年，ABIM提出的人道主義包括尊重、憐憫和同理心、榮譽(yù)和正直，這被認(rèn)為是醫(yī)生的非認(rèn)知屬性所發(fā)生的概念性改變。［2］此后十年，對職業(yè)素養(yǎng)的研究進(jìn)入了萌芽階段［3］:20世紀(jì)90年代至21世紀(jì)初，關(guān)于“醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)”的定義層出不窮。在當(dāng)今的醫(yī)學(xué)教育中，職業(yè)素養(yǎng)被明確限定為一系列具體的要素。但是，不同的個(gè)人和組織強(qiáng)調(diào)的要素有所差異。［4］

2002年，美國內(nèi)科學(xué)基金、美國醫(yī)師學(xué)院基金和歐洲內(nèi)科醫(yī)學(xué)聯(lián)盟共同發(fā)起倡議并發(fā)表《新世紀(jì)的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》。它提出了21世紀(jì)醫(yī)師職業(yè)道德的行為規(guī)范和行為準(zhǔn)則。基本原則包括:①將患者利益放在首位;②患者自主;③社會公平。此外，也有學(xué)者提出一些有關(guān)醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的框架或概念。其涉及的范圍有正面的約定，也有負(fù)面的約定，包括尊重他人、整合、無私、責(zé)任、任務(wù)、沉著以及對多樣性的敏感性等概念。［5］

1.2 國外部分學(xué)者對醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的評論

醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)是一個(gè)復(fù)雜的概念。有人認(rèn)為，應(yīng)該從個(gè)體水平和群體水平在社會、政治和經(jīng)濟(jì)的角度對概念進(jìn)行深層次理解，而不僅僅是局限在關(guān)注適當(dāng)?shù)膽B(tài)度和行為方面。［6］Rhodes認(rèn)為應(yīng)該構(gòu)建一個(gè)能夠解釋醫(yī)生必需的特質(zhì)和態(tài)度的理論結(jié)構(gòu)(如醫(yī)學(xué)專業(yè)的道德)和一種能夠指導(dǎo)醫(yī)生行為(如醫(yī)學(xué)的專業(yè)職責(zé))的準(zhǔn)則(Rhodes 2001)。［7］

1.3 國外對醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的最新研究

2010年，F(xiàn)rederic W.Hafferty等人以Abraham Flexner的系統(tǒng)觀點(diǎn)為基礎(chǔ)，提出了理解醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的一套復(fù)雜理論。他們將職業(yè)素養(yǎng)定義為一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，提出7種分類的職業(yè)素養(yǎng)，指出醫(yī)師組織是如何運(yùn)作的，以及當(dāng)今醫(yī)學(xué)中的各種焦點(diǎn)問題，揭示出了不是一種而是很多不同的相互矛盾的職業(yè)素養(yǎng)在起作用。他們還建立了一個(gè)三維模型，從微觀層面、中觀層面和宏觀層面對職業(yè)素養(yǎng)進(jìn)行分析。［8］

2 國內(nèi)醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)研究近況

目前，我國學(xué)者從職業(yè)素質(zhì)、職業(yè)精神、職業(yè)道德、職業(yè)人格、人文關(guān)懷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、倫理修養(yǎng)等方面做了一些探討。其中，以如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的研究居多，但對其概念的內(nèi)涵與外延探討較少。

孫福川指出，醫(yī)師職業(yè)精神可以理解為醫(yī)者在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中創(chuàng)立和發(fā)展并為整個(gè)醫(yī)學(xué)界乃至全社會所肯定和倡導(dǎo)的基本從業(yè)理念、價(jià)值取向、職業(yè)人格及其職業(yè)準(zhǔn)則、職業(yè)風(fēng)尚的總和。［9］

周爍等在《關(guān)于醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)的探討》一文中將醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)分為專業(yè)知識、臨床技能、人文素質(zhì)和醫(yī)德修養(yǎng)四個(gè)方面。其中專業(yè)知識包括業(yè)務(wù)成績、自學(xué)能力、科研能力;臨床技能包括采集和書寫病歷的能力、體格檢查技能、臨床思維;人文素質(zhì)包括人文知識水平、溝通能力、表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、同情心;醫(yī)德修養(yǎng)包括職業(yè)價(jià)值觀、紀(jì)律法規(guī)意識、責(zé)任感、誠信意識。［10］

3 定義醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的意義

醫(yī)學(xué)教育的一項(xiàng)重要職責(zé)，就是要培養(yǎng)未來的醫(yī)生具有適應(yīng)迅速變化的衛(wèi)生保健環(huán)境并進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐的能力。［11］醫(yī)學(xué)知識和科學(xué)研究已經(jīng)超越了傳統(tǒng)的國界，醫(yī)生可在不同的國家學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)和提供衛(wèi)生保健服務(wù)。各種多邊協(xié)議和條約為全球交流打開了方便之門，促進(jìn)了建立共同教育標(biāo)準(zhǔn)和相互承認(rèn)的專業(yè)執(zhí)業(yè)資格及頒發(fā)執(zhí)照的進(jìn)程。在此背景下，產(chǎn)生了全球醫(yī)學(xué)教育的基本要求(GMER)，它包括七大領(lǐng)域:職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理;醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識;溝通技能;臨床技能;群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng);信息管理;批判性思維和研究。僅僅依靠制定“基本要求”，并不可能就此改變畢業(yè)生的能力，必須把制定“基本要求”與對醫(yī)學(xué)生能力的評價(jià)結(jié)合起來。［12］這里提到的“醫(yī)學(xué)生能力”其實(shí)就是醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)。當(dāng)人們在提出某種要求的時(shí)候，自然便有相應(yīng)的期望，而“職業(yè)素養(yǎng)”正是這一期望的總和?？梢赃@樣理解，GMER從醫(yī)學(xué)教育的七大領(lǐng)域角度提出醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)時(shí)必須達(dá)到的各方面標(biāo)準(zhǔn)，它是一個(gè)靜態(tài)的結(jié)果指標(biāo)，為如何切實(shí)開展醫(yī)學(xué)教育提供指導(dǎo);而醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)從個(gè)人或集體的角度提出醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備的某種品質(zhì)、能力或精神，它是一個(gè)動(dòng)態(tài)的抽象概念，為教育結(jié)果提供評價(jià)依據(jù)。

另一方面，我國正在進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以此為契機(jī)深入研究，提出適合醫(yī)師職業(yè)精神發(fā)展，即既有高尚的職業(yè)精神，又有激勵(lì)醫(yī)師積極性的機(jī)制，實(shí)施合理的醫(yī)生薪酬制度，能減少各方利益沖突對醫(yī)師職業(yè)精神的不良影響;同時(shí)完善醫(yī)師行業(yè)組織自制體系，提升行業(yè)和社會間的相互信任度，這就是研究并提升我國醫(yī)師職業(yè)精神的有效途徑。［4］

4 定義醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)時(shí)需考慮的因素

4.1 我國自古以來的醫(yī)德傳統(tǒng)

傳統(tǒng)醫(yī)德是我國古代文化的重要組成部分，它的精髓思想至今仍有著實(shí)際指導(dǎo)意義。在儒家仁愛的思想下，中國傳統(tǒng)醫(yī)德講求“醫(yī)乃仁術(shù)”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》講道:“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人?！碧岢鋈松目少F。孫思邈《千金要方》序言中說，“人命至重，有貴千金，一方濟(jì)之，德逾于此。”在其所著的《大醫(yī)精誠》一書中寫道:“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦，若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍蚩，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想……”這是我國最早的行醫(yī)道德規(guī)范。千百年來，“天地之間，莫貴于人”及“醫(yī)乃仁術(shù)”的思想始終傳承，這是中國歷代良醫(yī)奉行的最高道德準(zhǔn)則。建國以來，我國關(guān)于醫(yī)務(wù)人員的道德規(guī)范，概括起來主要有七個(gè)方面:救死扶傷，實(shí)行社會主義的人道主義;尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人一視同仁;態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人;廉潔奉公，不以醫(yī)謀私;為病人保守醫(yī)密;互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作;嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。［13］

4.2 社會期望/公眾需求

隨著社會的發(fā)展和進(jìn)步，不僅會出現(xiàn)醫(yī)療行為、醫(yī)療人際關(guān)系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會、醫(yī)學(xué)道德與規(guī)范、價(jià)值觀念以及新技術(shù)的應(yīng)用所帶來的社會問題，而且醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展和人群對醫(yī)療服務(wù)要求的提高，對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的職業(yè)素質(zhì)的要求也會越來越高。［14］未來的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)擔(dān)當(dāng)7個(gè)角色——醫(yī)學(xué)專家、臨床決策者、交流者、合作者、管理者、健康教育者、學(xué)者、職業(yè)家。［15］1995年，世界衛(wèi)生組織提出五星級醫(yī)生作為全球性策略，指出未來的醫(yī)生應(yīng)是保健的提供者、決策者、健康教育者、或稱為交際家、社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者、服務(wù)管理者。［16］

4.3 其他負(fù)面因素

將醫(yī)生的“職業(yè)素養(yǎng)”作為一種獨(dú)特的概念提出并對其進(jìn)行直接的測評是最近才發(fā)展起來的。社會科學(xué)家們早期的興趣在于職業(yè)化的過程以及“職業(yè)身份”的實(shí)現(xiàn)，甚至后來對實(shí)習(xí)醫(yī)生的調(diào)查也大多是一種對“缺陷”的研究，針對的主要是所發(fā)生的錯(cuò)誤或缺失的特質(zhì)，例如道德標(biāo)準(zhǔn)的喪失、理想化傾向等。從這一角度看，職業(yè)素養(yǎng)在某種程度上是以反面的因素進(jìn)行定義的。［2］近年來，在部分醫(yī)生身上已發(fā)生了一些不符合醫(yī)德要求的現(xiàn)象，醫(yī)學(xué)生中學(xué)術(shù)造假、作弊等不良行為也有報(bào)道。有觀點(diǎn)認(rèn)為，造成這些負(fù)面行為有兩方面原因:一是道德觀念敗壞，二是醫(yī)療制度以及教育制度本身的缺陷。這提示我們，研究的目的不在于制止個(gè)別不良現(xiàn)象，而在于倡導(dǎo)和保持一種優(yōu)良而健康的行醫(yī)環(huán)境。

4.4 醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的定義

基于以上國內(nèi)外學(xué)者的研究，筆者在此提出醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的定義，即醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)過程中表現(xiàn)出的綜合素質(zhì)，它是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人道主義、專業(yè)水準(zhǔn)三個(gè)方面的總和，它是一個(gè)動(dòng)態(tài)的有機(jī)整體，是個(gè)人或組織知識、態(tài)度和行為的反映。醫(yī)德醫(yī)風(fēng):醫(yī)療從業(yè)人員的職業(yè)道德和行為規(guī)范;人道主義:包括尊重他人、具備同理心和同情心;專業(yè)水準(zhǔn):醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生都應(yīng)具備的專業(yè)技術(shù)知識和技能、倫理修養(yǎng)和法律知識、溝通能力。

這可以作為評價(jià)醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的概念，但具體深入理解醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)，應(yīng)該考慮三個(gè)方面:一是醫(yī)師必需的特質(zhì)，包含人道主義(尊重他人、同理心、同情心)、正直、誠實(shí)。二是引導(dǎo)醫(yī)師行為的原則，包括八個(gè)方面:①將患者利益放在首位;②患者自主及家屬知情同意;③提高業(yè)務(wù)能力;④為患者保密;⑤與患者保持恰當(dāng)?shù)穆殬I(yè)關(guān)系;⑥提升科學(xué)知識;⑦通過解決利益沖突而維護(hù)信任;⑧對職業(yè)盡責(zé)。三是醫(yī)師對社會的承諾，包括:①社會公平;②提高醫(yī)療質(zhì)量;③促進(jìn)健康;④對有限的資源進(jìn)行公平配置。其中，前兩個(gè)方面特質(zhì)和行為可視作個(gè)體水平的表現(xiàn)，第三個(gè)方面可以視作群體水平的社會期望。

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