馬如慧

延安大學(xué)附屬醫(yī)院 網(wǎng)絡(luò)管理科，陜西 延安 716000

電子病歷在臨床應(yīng)用中的問題探討

馬如慧

延安大學(xué)附屬醫(yī)院 網(wǎng)絡(luò)管理科，陜西 延安 716000

電子病歷在醫(yī)院信息化發(fā)展中發(fā)揮了非常重要的作用。本文分析了醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)狀，探討電子病歷目前存在的問題, 并提出相關(guān)解決方案及對策，借此推動醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用，確保電子病歷信息的有效性、安全性和合法性。

電子病歷；HIS；病歷管理

0 前言

電子病歷實質(zhì)上是醫(yī)療過程信息化的重要組成部分，是有關(guān)病人的健康和醫(yī)護情況的終身電子保存信息，是對個人醫(yī)療信息及其相關(guān)處理過程的綜合體現(xiàn)。電子病歷作為醫(yī)院信息管理現(xiàn)代化的重要標(biāo)志，是醫(yī)院提高工作效率，改善醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本的重要途徑，是現(xiàn)代醫(yī)院科學(xué)管理發(fā)展的必然趨勢。但是由于電子病歷起步較晚，以及所面臨的軟件環(huán)境還不成熟，加之技術(shù)應(yīng)用和規(guī)范管理上缺乏一定的經(jīng)驗，所以還存在很多急待解決的問題。

我院于 2009 年開始使用電子病歷系統(tǒng)，它具有快速、減少重復(fù)、儲存方便且容量大等特點以及系統(tǒng)提供的病歷模板、智能數(shù)據(jù)倉庫等功能，對實現(xiàn)病歷規(guī)范統(tǒng)一，提高醫(yī)院的管理水平和效率起到了很大的作用。但是在應(yīng)用中所出現(xiàn)的病歷重復(fù)，缺乏安全性，以及人們對電子病歷的認可性等問題也決不能忽視。以下筆者對電子病歷應(yīng)用中需要注意的問題進行了探討。

1 電子病歷的應(yīng)用現(xiàn)況

電子病歷是應(yīng)用計算機技術(shù)實現(xiàn)的信息化病歷。與手寫病歷相比較 , 電子病歷具有錄入速度快、內(nèi)涵質(zhì)量高、工作效率明顯提高等突出特點。電子病歷不僅可以成為醫(yī)生的好助手，也能為病人提供更安全、有效、規(guī)范化的就醫(yī)記錄。隨著計算機技術(shù)的發(fā)展 , 對結(jié)構(gòu)良好，容易檢索的病人數(shù)據(jù)的要求日益增長 , 電子病歷作為描述病人信息最完整的記錄載體就越來越引起人們的重視。目前國內(nèi)的電子病歷系統(tǒng)多數(shù)只是對診斷、化驗結(jié)果和藥物治療等數(shù)據(jù)進行了處理，遠遠沒有達到電子病歷的真正功能。醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用電子病歷的部門也主要集中在門診醫(yī)生站、護士醫(yī)生站、住院醫(yī)生站，尚屬起步階段，只是病歷計算機管理化。要真正實現(xiàn)完整的電子病歷系統(tǒng)，還有許多實際問題需要引起重視并加以解決。

2 電子病歷應(yīng)用中存在的問題

電子病歷系統(tǒng)面向臨床醫(yī)護人員，實現(xiàn)了醫(yī)生日常書寫病歷的需求，它將病人在院期間的所有醫(yī)療信息通過計算機管理，并給醫(yī)生臨床工作提供許多有益幫助，是一個真正意義上的臨床信息系統(tǒng)。據(jù)統(tǒng)計，80% 的臨床科研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來自住院病歷，而電子病歷為臨床教學(xué)、科研提供了多種快捷信息檢索方式，如隨機查詢、疾病記錄檢索、疾病分類統(tǒng)計等 ,實現(xiàn)了醫(yī)院病案管理現(xiàn)代化[1-2]。但是隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用的深入，電子病歷質(zhì)量下降的問題引起了各級管理部門的高度重視。病歷質(zhì)量意識的淡薄，病歷隨意調(diào)用，復(fù)制，書寫格式不規(guī)范等導(dǎo)致雷同化現(xiàn)象嚴(yán)重，保密性能及法律效應(yīng)不強，病歷質(zhì)量下降的問題十分突出，病歷失去了真實性、準(zhǔn)確性，容易引起醫(yī)療糾紛，造成經(jīng)濟損失，損害醫(yī)院形象，同時也直接影響了電子病歷的進一步發(fā)展和推廣應(yīng)用。

3 相關(guān)解決方案及對策

電子病歷目前的諸多弊端和不足 , 嚴(yán)重阻礙了它的進一步發(fā)展。所以面對現(xiàn)實要從基礎(chǔ)做起 , 要分階段逐步完善，不僅要提高全院人員的認識，增強法律意識，提高依法行醫(yī)的自覺性，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，認真寫好每一份病歷，使其具有真實性、科學(xué)性和法律權(quán)威性,成為有價值的科學(xué)記錄。還要做到政策法規(guī)明確、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，要有法律、隱私、安全標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。以下筆者結(jié)合工作中的實際情況，認為尤其要做好以下幾方面的工作。

⑴ 提高全院醫(yī)護人員對電子病歷的認可性。電子病歷在醫(yī)院能不能很好地運用，關(guān)鍵在于醫(yī)生能否積極地應(yīng)用。醫(yī)院中最有發(fā)言權(quán)的是醫(yī)生，特別是一些老專家和老教授。但是，由于某些原因使得他們對計算機等新事物有不同的認識，直接導(dǎo)致了他們對電子病歷等信息系統(tǒng)的態(tài)度。如果醫(yī)生不支持或者消極對待，電子病歷就很難進行下去。所以，在實際的應(yīng)用中，醫(yī)生對電子病歷的認可程度直接決定了電子病歷能否有效地開展和順利地實施。

⑵ 加強電子病歷軟件環(huán)境等技術(shù)研究，以提高其內(nèi)在質(zhì)量[5-6]。電子病歷始終是醫(yī)院信息化建設(shè)的“瓶頸”，因為它不僅涉及技術(shù)架構(gòu)、數(shù)據(jù)交換、資金投入或醫(yī)院信息化應(yīng)用環(huán)境等局部因素，還與相關(guān)的法律法規(guī)保障、衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)等的支持密切相關(guān)，其中任何一個環(huán)節(jié)得不到妥善解決都難以順利實施。在我國電子病歷起步較晚，面臨的軟件環(huán)境還不成熟，各系統(tǒng)之間兼容性和通用性較差，影響了信息的共享和充分利用。醫(yī)院內(nèi)部各系統(tǒng)之間，醫(yī)院與醫(yī)院之間不能做到信息無障礙交換，通常需要適當(dāng)?shù)慕涌诓拍苓M行信息交換。所以需要完善接口，搭建業(yè)務(wù)系統(tǒng)的平臺，在實施之前需要各軟件供應(yīng)商提供接口，并積極配合。同時需要醫(yī)院在各專科抽調(diào)人員和軟件公司一起組成模板制作小組來不斷完善和拓展標(biāo)準(zhǔn)模板，并根據(jù)醫(yī)院的不同科室、病種，定義完全結(jié)構(gòu)化的電子病歷模板，并經(jīng)過試點充分驗證和調(diào)整完善后再進行推廣，以減少實施中的許多困擾和麻煩。目前由于信息記錄、傳輸、保存、法律安全、個人隱私的安全要求,不同地區(qū)、不同醫(yī)院所設(shè)計的軟件模板系統(tǒng)差距較大，所以建議有權(quán)威的專業(yè)學(xué)術(shù)委員會或行政機構(gòu)制訂一個電子病歷應(yīng)具備的基本條件的規(guī)范要求，以便使電子病歷做到有章可循,便于檢查監(jiān)督，避免造成電子病歷出現(xiàn)粗枝濫造的局面。

⑶ 電子病歷的順利實施與衛(wèi)生主管部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的積極推動是分不開的。衛(wèi)生主管部門應(yīng)該認識到電子病歷是未來的發(fā)展方向，發(fā)動各方力量、借助各方優(yōu)勢協(xié)力推動醫(yī)療衛(wèi)生信息化標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建，包括基礎(chǔ)的臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)，電子病歷的相關(guān)規(guī)范，以及醫(yī)療資源的共享問題。電子病歷的深入開展，還需要得到領(lǐng)導(dǎo)和員工的理解與共識，要建立班子，明確責(zé)任。電子病歷的實施涉及信息、醫(yī)療、護理、門診、醫(yī)技等科室，因此需要建立多方參與、一把手負總責(zé)的工作班子。

4 結(jié)語

電子病歷系統(tǒng)的實現(xiàn)任重而道遠 , 面對現(xiàn)實要從基礎(chǔ)做起 , 要分階段逐步完善[7-8]。它涉及到醫(yī)院現(xiàn)行的規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)生的行為等 , 還涉及法律、個人隱私等社會問題。結(jié)合目前我國醫(yī)療行業(yè)和軟件開發(fā)商的實際情況，軟件的開發(fā)應(yīng)由行政主管部門、醫(yī)療保險部門等共同完成，并制訂統(tǒng)一的電子病歷管理規(guī)范和統(tǒng)一的軟件標(biāo)準(zhǔn)，同時也要認識到電子病歷也是個管理問題，它的意義在于改進醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療效率、防止醫(yī)療差錯，確保電子病歷信息的有效性、安全性和合法性。

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Discussion on the Problems of EMR Clinical Application

MA Ru-hui
Network Management Department, Affiliated Hospital of Yan'an University, Yan'an Shanxi 716000, China

Electronic medical records (EMR) plays an important role in the hospital information development. This paper analyzes the present situation of the hospital electronic medical records application, discusses the existing problems of electronic medical records, and puts forward relevant countermeasures and solutions, so as to facilitate the application of EMR in hospitals, and ensure the information's effectivity, security and legality of EMR.

electronic medical records; HIS; medical record management

R197.32；R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.01.025

1674-1633(2011)01-0075-02

2010-07-07

作者郵箱：ruhuiya@163．com