張海洪

(北京大學(xué)哲學(xué)系，北京 100871)

2011年10月17～18日，第六屆中美醫(yī)師職業(yè)精神研討會在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部隆重召開。會議由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部中美醫(yī)師職業(yè)精神研究中心主辦。來自美國哥倫比亞大學(xué)、哈佛大學(xué)、拉什大學(xué)的多名專家以及衛(wèi)生部、中華醫(yī)學(xué)會、北京市衛(wèi)生局等機(jī)構(gòu)的專家學(xué)者、全國各地醫(yī)學(xué)院校的青年醫(yī)學(xué)人文教師骨干和各大醫(yī)院的同行等共百余人參加了此次研討會。會議分為六個單元:衛(wèi)生保健中的醫(yī)師職業(yè)精神及其最新進(jìn)展;醫(yī)師職業(yè)精神的支持組織;中心第一輪獲資助課題結(jié)題答辯以及第二輪獲資助課題中期報告;利益沖突;基于醫(yī)院的職業(yè)精神推動計(jì)劃。

1 衛(wèi)生保健中的醫(yī)師職業(yè)精神及其最新進(jìn)展

哥倫比亞大學(xué)David Rothman、《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志主編杜治政以及衛(wèi)生部政策法規(guī)司石光分別就美國和中國的衛(wèi)生體制改革做了專題報告。

David Rothman指出，2008年美國的衛(wèi)生保健成本高達(dá)7，129美元人/年。2000年至2006年間，美國的通貨膨脹率為3.5%，醫(yī)療保險成本增幅卻高達(dá)87%。然而，依據(jù)嬰兒死亡率、人均壽命等指標(biāo)的綜合排名(分別為第43位和第47位)，美國高成本的衛(wèi)生保健投入并未收獲理想的健康產(chǎn)出。他認(rèn)為對尖端技術(shù)的偏愛，醫(yī)院的管理成本與費(fèi)用制度、醫(yī)生的薪酬和費(fèi)用、就醫(yī)頻率高以及患者的高需求等多種因素綜合在一起導(dǎo)致了美國衛(wèi)生保健成本不斷增加。David Rothman進(jìn)一步介紹了美國政府在控制衛(wèi)生保健成本方面做出的相關(guān)努力。在聯(lián)邦政府層面，他認(rèn)為根據(jù)奧巴馬《評價醫(yī)療法案》成立的患者導(dǎo)向醫(yī)療效果研究所(PCORI)雖然是一個不錯的想法，但面臨“以患者為導(dǎo)向的醫(yī)療質(zhì)量措施”涵義的模糊性以及諸多現(xiàn)實(shí)操作上的困難。在州政府層面，David Rothman以華盛頓州成立的醫(yī)療技術(shù)評估委員會為例，指出該委員會納入成本要素作為其評估標(biāo)準(zhǔn)之一，這就使得一些較為落后但仍有療效的技術(shù)得不到應(yīng)有的重視，對于部分特例，尤其在一些證據(jù)不足的情形下更是難以決策。對此，很難說這樣一些改革和努力是有成效的，因?yàn)槊绹男l(wèi)生改革仍然面臨多重障礙:一方面，改革證據(jù)不足與信度缺失是改革內(nèi)在阻力;另一方面，如何在民主的氛圍中恰當(dāng)?shù)靥幚碚渭遗c醫(yī)生或患者的關(guān)系更是改革的外在障礙。面對美國衛(wèi)生改革不確定的未來，首要的任務(wù)就是要改變高投入低產(chǎn)出的現(xiàn)狀，提高資源使用效益，避免不必要的浪費(fèi)。

杜治政認(rèn)為，公立醫(yī)院的改革是中國衛(wèi)生體制改革的瓶頸，大型公立醫(yī)院改革的成敗決定中國醫(yī)改的最終實(shí)效。中國公立醫(yī)院改革的核心和重點(diǎn)在于回歸其公益性，實(shí)質(zhì)在于“讓利于民，不與民爭利”。公立醫(yī)院作為最直接實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及性與公平性制度安排的服務(wù)機(jī)構(gòu)，其本質(zhì)應(yīng)當(dāng)是公益而非逐利的。當(dāng)前各大醫(yī)院經(jīng)營以獲取更多利潤為目標(biāo)本身就導(dǎo)致其公益性的喪失。因此，醫(yī)院公益性的回歸既需要醫(yī)院內(nèi)部利益關(guān)系的調(diào)整，更需要對醫(yī)療系統(tǒng)與外部利益關(guān)系進(jìn)行協(xié)調(diào)。因此，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的根本措施主要有兩項(xiàng):一是加大國家對公立醫(yī)院的投入力度以減少其對市場的依賴;二是對公立醫(yī)院進(jìn)行分流，在建設(shè)一批高水平的營利性醫(yī)院的同時倡導(dǎo)非營利性私立醫(yī)院。兩項(xiàng)舉措相互關(guān)聯(lián)，其中如何應(yīng)對三級醫(yī)院分流以及調(diào)動員工積極性的問題是重中之重。杜治政進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院公益性的回歸是醫(yī)師職業(yè)精神正位的重要條件和治本之策。

石光闡述了中國醫(yī)改的主要政策框架及其最新進(jìn)展，并重點(diǎn)介紹了“十二五衛(wèi)生規(guī)劃”。自2009年3月啟動以來，中國新醫(yī)改緊緊圍繞“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”三大任務(wù)，以漸進(jìn)式的改革策略推進(jìn)五大改革重點(diǎn)。到目前為止，中國基本醫(yī)保參保率已達(dá)95%，增幅為533%;政府對新農(nóng)合人均補(bǔ)助為200元，增幅為900%;已有98%的政府舉辦的城市社會衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施國家基本藥物制度，基本藥物價格一般下降30%～40%，基層機(jī)構(gòu)門診次均費(fèi)用亦有所下降;2010年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量比2008年增加22%;農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助、15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗等國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目正有序推進(jìn)并逐步完成;已有17個城市作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，推廣惠民措施，探索體制機(jī)制改革。然而，盡管有所進(jìn)展，中國衛(wèi)生改革仍然面臨生態(tài)環(huán)境、人口老齡化以及各種傳染性和非傳染性疾病的威脅等挑戰(zhàn)。對此，“十二五(2011～2015)衛(wèi)生規(guī)劃”將人均期望壽命提高一歲達(dá)到74.5歲，嬰兒死亡率降至12‰，孕產(chǎn)婦死亡率降至22/10萬列為三大主要健康指標(biāo);并將“十二五”醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)定位為健全醫(yī)療保障體系、深化公立醫(yī)院改革、建立健全藥品供應(yīng)保障體系、加強(qiáng)公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用和加快健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

2 醫(yī)師職業(yè)精神的支持組織

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部張大慶從中國文化和歷史的視角解讀了醫(yī)師協(xié)會頒布的《中國醫(yī)師宣言》及其意義。醫(yī)學(xué)界面臨的不僅是個體疾病的治療，而是更為廣泛的人類健康問題，因此必需建構(gòu)新的職業(yè)價值、塑造符合時代發(fā)展潮流的職業(yè)精神。于是，國際醫(yī)學(xué)界于2002年發(fā)表了“新千年醫(yī)師職業(yè)精神:醫(yī)師宣言”，2005年，中國醫(yī)師協(xié)會正式加入推行《醫(yī)師宣言》的活動。歷經(jīng)三次修改，醫(yī)師協(xié)會于2011年6月26日頒布《中國醫(yī)師宣言》。宣言承諾平等仁愛、患者至上、真誠守信、精進(jìn)審慎、廉潔公正、終生學(xué)習(xí);強(qiáng)調(diào)守護(hù)健康、促進(jìn)和諧，是中國醫(yī)師擔(dān)負(fù)的神圣使命。

哥倫比亞大學(xué)Sheila Rothman介紹了美國患者支持組織資金透明化的歷史與現(xiàn)狀。支持組織作為公民社會重要的構(gòu)成要素之一，代表著多元的公共焦點(diǎn)問題，在環(huán)境、教育和衛(wèi)生保健等多領(lǐng)域都發(fā)揮著非常重要的作用。美國的患者支持組織始于20世紀(jì)初期，由慈善家資助，旨在于改善社會群體健康狀況?；颊咧С纸M織的宗旨與公眾利益相一致，利他主義的愿景為其贏得了極高的信任。早年的患者支持組織，在醫(yī)學(xué)方面主要致力于向公眾提供必要的健康教育，籌資建立療養(yǎng)院以及資助和推進(jìn)科學(xué)知識的發(fā)展;在社會和經(jīng)濟(jì)方面則致力于推進(jìn)相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)，以消除導(dǎo)致疾病的社會經(jīng)濟(jì)狀況。近年來，患者支持組織的組織形式與活動宗旨逐步變革，一種新的模式正在形成。以AIDS患者支持組織為例，他們不但致力于獲取關(guān)于AIDS本身的知識，還與藥廠合作設(shè)計(jì)和研發(fā)新藥，甚至參與AIDS疫苗的臨床試驗(yàn)。類似的如，乳癌、癲癇、精神疾病等患者群體也在形成自己的患者支持組織。在這樣一種基于身份的患者支持組織中，患者成為真正的領(lǐng)導(dǎo)者。同時，患者支持組織要求加大政府對于科研和衛(wèi)生服務(wù)的資助力度，要求擴(kuò)大衛(wèi)生保健服務(wù)的公平性和可及性。由此，患者支持組織在美國社會中發(fā)揮著越來越重要的作用:一方面，與患者保持密切聯(lián)系，形成有效溝通，了解患者衛(wèi)生需求;另一方面，可以讓政府官員、媒體和公眾更真切地了解患者的實(shí)際情況。在公眾視野中，患者支持組織具有很高的公信力和影響力，作為弱勢群體的代言人，他們客觀、公正。公民也愿意捐錢資助并積極參與其活動?；颊咧С纸M織有效的策略以及對于疾病本身的了解和感受也吸引了眾多藥企對其進(jìn)行捐贈和資助。Sheila Rothman研究發(fā)現(xiàn)，181個接受藥企資助的患者支持組織中，在自己網(wǎng)站上公開接受藥企資助的僅占25%;僅有10%的組織公開了資助目的;沒有任何一個組織公開接受資助的具體金額。同時，也有15個藥廠和器械公司公開了它們對患者支持組織和其他機(jī)構(gòu)的資助信息，如資助對象名稱、資助目的和金額。這為進(jìn)一步研究企業(yè)與患者支持組織之間的財務(wù)關(guān)系提供了可能性。Sheila認(rèn)為有必要強(qiáng)調(diào)患者支持組織與企業(yè)之間財務(wù)關(guān)系的透明化，以便研究者和公眾對其監(jiān)督并確保其相關(guān)決策免受利益沖突的影響。

拉什大學(xué)Dong Xinqi以老人虐待問題為例，闡釋了研究如何影響美國相關(guān)衛(wèi)生政策的制定。隨著老齡化社會的來臨，老人虐待問題呈現(xiàn)多樣化，如心理虐待、身體虐待、經(jīng)濟(jì)虐待、照護(hù)忽視。美國的數(shù)據(jù)表明，每年500萬案例中，10%屬于老人虐待，4%屬于經(jīng)濟(jì)剝奪。多種風(fēng)險因素(如施虐方存在的藥物濫用、壓力、抑郁以及受害人的社會經(jīng)濟(jì)地位、疾病、認(rèn)知障礙等)綜合在一起，導(dǎo)致老人死亡、住院、健康狀況惡化、生活質(zhì)量低下的同時，也給政府帶來了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。美國每年花費(fèi)在治療受虐待老人上的成本高達(dá)29億美元。對此，衛(wèi)生專業(yè)人員需要提供有力的證據(jù)和記錄，進(jìn)行合適的研究和干預(yù)，提供相應(yīng)的教育和保健服務(wù)。2009年，美國3%的家庭醫(yī)學(xué)和內(nèi)科學(xué)博士從事老年醫(yī)學(xué)工作，6%畢業(yè)于精神病學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)博士從事老年精神病工作。Dong Xinqi進(jìn)一步介紹了Daley市長的老人福利工作小組(Mayor Daley＇s Senior Well－Being Task Force)。該工作小組在芝加哥范圍內(nèi)展開合作，培訓(xùn)了50，000名工作人員，并通過社區(qū)防治與宣傳應(yīng)對老人虐待問題。相應(yīng)地，美國也已采取衛(wèi)生政策，推進(jìn)《老年正義法案(Elder Justice Act)》、《老年虐待受害者法案(Elder Abuse Victims Act)》等立法應(yīng)對老人虐待問題。David Rothman在評論中強(qiáng)調(diào)，老人虐待是一個社會問題，衛(wèi)生專業(yè)人員，尤其是臨床醫(yī)生參與應(yīng)對此類問題既是醫(yī)師職業(yè)精神本身的拓展，也是醫(yī)生社會責(zé)任的體現(xiàn)。

3 結(jié)題答辯與中期報告

2011年10月，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部中美醫(yī)師職業(yè)精神研究中心第一輪資助的兩個研究課題已經(jīng)結(jié)題，第二輪資助課題亦進(jìn)展順利。

胡林英作了題為《中國醫(yī)師關(guān)于醫(yī)學(xué)專業(yè)精神認(rèn)知及態(tài)度的全國調(diào)查研究》的結(jié)題報告。該研究旨在結(jié)合中國實(shí)際情況，調(diào)查中國醫(yī)師對醫(yī)學(xué)專業(yè)精神的認(rèn)知和態(tài)度，并為在中國推動醫(yī)學(xué)專業(yè)精神建設(shè)提出建設(shè)性建議。研究采用最優(yōu)分配(optimum allocation)分層隨機(jī)抽樣，隨機(jī)抽取3269名醫(yī)生，專業(yè)涵蓋內(nèi)外婦兒及精神科、傳染科。最終合格樣本量為2966名，并通過在線調(diào)查平臺反饋1198份有效問卷。在針對患者利益至上原則的調(diào)查中，86%的中國醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是基于醫(yī)師奉獻(xiàn)精神的信任關(guān)系，62.8%的醫(yī)生同意“將患者利益置于醫(yī)師本人經(jīng)濟(jì)利益之上”，但有50% 的醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)師只是普通人，不應(yīng)該承擔(dān)過高的道德責(zé)任。由此表明，在中國推動醫(yī)師職業(yè)精神建設(shè)，仍然需要進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)師對“患者利益至上原則”的認(rèn)同與接受。在針對尊重患者自主性原則的調(diào)查中，47%的醫(yī)生認(rèn)為知情同意是為了保障患者的知情權(quán)，41%的醫(yī)生認(rèn)為進(jìn)行知情同意主要目的在于避免不必要的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療訴訟;而認(rèn)為醫(yī)生應(yīng)該對患者誠實(shí)的僅占8%。在一個知情同意的具體案例分析調(diào)查中，若患者本人和家屬意見不一致時，超過70%的醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該尊重家屬或領(lǐng)導(dǎo)意見。在針對行業(yè)自治的調(diào)查中，大多數(shù)受訪者強(qiáng)烈同意或同意醫(yī)學(xué)行業(yè)自治，但問及是否“應(yīng)該向醫(yī)院報告醫(yī)療事故和不稱職的同事”時，僅有51.4%同意，35.6%說不清，12.1%不同意。以上數(shù)據(jù)表明，盡管大部分受訪者都贊同基本原則和道德規(guī)范的表述，但是，他們的認(rèn)知和態(tài)度存在著不一致甚至相互矛盾之處。這說明，大部分中國醫(yī)生可能尚未充分認(rèn)識到這些原則及規(guī)則的涵義。同時也意味著，推動醫(yī)學(xué)專業(yè)精神需要更多更深入的教育和培訓(xùn)。

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)孫福川等針對《關(guān)于醫(yī)學(xué)職業(yè)潛規(guī)則的系統(tǒng)調(diào)查研究——兼論醫(yī)師職業(yè)精神理念與職業(yè)行為之間的關(guān)系》課題進(jìn)行結(jié)題答辯。該研究對象分布在全國16個省市自治區(qū)，37個城市，61家醫(yī)院，主要通過問卷調(diào)查，實(shí)地訪談收集數(shù)據(jù)。研究內(nèi)容包括對醫(yī)學(xué)職業(yè)潛規(guī)則概念的界定，醫(yī)學(xué)職業(yè)潛規(guī)則的主要表現(xiàn)、成因及其應(yīng)對策略，醫(yī)學(xué)職業(yè)潛規(guī)則與職業(yè)精神理念及職業(yè)行為選擇的相互關(guān)系等。孫福川教授指出，該研究從學(xué)理上確立了醫(yī)學(xué)職業(yè)潛規(guī)則的概念，是國內(nèi)首次對醫(yī)學(xué)職業(yè)潛規(guī)則進(jìn)行的系統(tǒng)理論研究。該研究將“理念”與“行為”兩個要素擴(kuò)展為“理念”、“行為”、“生態(tài)”、“實(shí)踐”四個要素，既使研究更加貼近實(shí)際，也概括出了職業(yè)精神養(yǎng)成的基本規(guī)律。課題相關(guān)研究論文將于近期發(fā)表。

隨后，華中科技大學(xué)陶紅兵、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部甄橙、四川大學(xué)華西醫(yī)院黃進(jìn)以及同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院于德華分別就中心第二輪資助課題的研究進(jìn)展、研究方法、初期結(jié)論、下階段研究計(jì)劃等進(jìn)行了中期匯報。

4 利益沖突

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部中美醫(yī)師職業(yè)精神研究中心叢亞麗作了利益沖突研究課題的中期進(jìn)度報告。叢亞麗指出中美雙方學(xué)者對于“利益沖突”概念本身的理解存在差異。當(dāng)醫(yī)生的臨床判斷或科學(xué)家的研究判斷受到了另一利益如金錢或名譽(yù)的影響時，就發(fā)生了醫(yī)學(xué)上的利益沖突。這里的利益沖突是一種境況，在這種境況下，對某種主要利益的判斷有不恰當(dāng)?shù)厥艿酱我娴挠绊?。然而，在中國，大部分醫(yī)生將“利益沖突”理解為醫(yī)患雙方不同利益之間的矛盾與對立。因此，首先明確利益沖突的概念，尋找中美雙方利益沖突研究共同的話語基礎(chǔ)，既是中國利益沖突問題研究的難點(diǎn)和挑戰(zhàn)，也是問題的突破點(diǎn)。叢亞麗以調(diào)查問卷的三次修訂為例，展示了該研究團(tuán)隊(duì)逐步明確利益沖突概念的過程。該研究的第三稿問卷于2011年9月經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)通過，并在第九屆中國心腦醫(yī)學(xué)論壇會議中進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，發(fā)出問卷400份，回收有效問卷282份。初期調(diào)查結(jié)果分析表明，職業(yè)精神在強(qiáng)調(diào)個人自律的同時不能忽略制度、行業(yè)環(huán)境等多方面因素。叢亞麗強(qiáng)調(diào)，基于目前已有的調(diào)查結(jié)果，她將繼續(xù)從個人和制度層面，從醫(yī)師行業(yè)內(nèi)部和外部進(jìn)行調(diào)研，獲取信息，推進(jìn)中國利益沖突政策的制定以及利益沖突問題的預(yù)防。

David Rothman緊接著介紹了哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)職業(yè)研究所(IMAP)利益沖突研究的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。他強(qiáng)調(diào)IMAP的利益沖突研究旨在于對臨床醫(yī)師的日常職業(yè)行為提供規(guī)范性建議。他們通過尋求與醫(yī)學(xué)行業(yè)組織之間的合作實(shí)現(xiàn)醫(yī)師職業(yè)精神從研究理念到具體實(shí)踐之間的轉(zhuǎn)化。經(jīng)驗(yàn)證明，他們提供的利益沖突政策性建議采用率高達(dá)60%。此外，這些建議一旦被采用，將對臨床醫(yī)生的行為實(shí)踐具有非?，F(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義，而且在長時期的發(fā)展中也具有相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性和連續(xù)性。哈佛大學(xué)Eric Campbell詳細(xì)介紹了2004至2011年間IMAP的職業(yè)精神研究及其進(jìn)展。Campbell以2004年和2009年進(jìn)行的兩輪職業(yè)精神研究為例，回顧了IMAP職業(yè)精神研究的問卷調(diào)研及相關(guān)數(shù)據(jù)分析結(jié)論。他的報告為中國醫(yī)師職業(yè)精神的相關(guān)研究提供非常有意義的方法樣本及示范。

5 職業(yè)精神的推動與評估

在最后的圓桌討論環(huán)節(jié)中，與會專家就基于醫(yī)院的職業(yè)精神推動計(jì)劃展開激烈討論。北京大學(xué)人民醫(yī)院何權(quán)瀛和北京垂楊柳醫(yī)院秦泗河分別發(fā)言，他們強(qiáng)調(diào)醫(yī)師職業(yè)精神的研究與建設(shè)應(yīng)該更加貼近臨床生活實(shí)踐，要切實(shí)關(guān)注和了解臨床醫(yī)生面臨的現(xiàn)實(shí)問題。何權(quán)瀛回顧了人民醫(yī)院哮喘病患者支持組織的十年建設(shè)歷程及其對醫(yī)生治療模式的影響。大連醫(yī)科大學(xué)趙明杰和北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部叢亞麗作為中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)倫理分會的代表發(fā)言，強(qiáng)調(diào)學(xué)會等醫(yī)學(xué)行會組織在推進(jìn)醫(yī)師職業(yè)精神建設(shè)方面的意義與重要性。四川大學(xué)華西醫(yī)院呂小巖從醫(yī)院視角出發(fā)探討了如何建設(shè)醫(yī)師職業(yè)精神。民航總醫(yī)院李松林針對基于醫(yī)院的職業(yè)精神推動計(jì)劃做總結(jié)發(fā)言。他強(qiáng)調(diào)醫(yī)師職業(yè)精神建設(shè)是醫(yī)院工作的重要組成部分，是醫(yī)院健康發(fā)展的基礎(chǔ)。要在醫(yī)院層面真正落實(shí)職業(yè)精神建設(shè)，醫(yī)院管理者要重視并落實(shí)各部門的具體責(zé)任。盡管職業(yè)精神建設(shè)的著力點(diǎn)在于醫(yī)生的自我教育，但是醫(yī)師職業(yè)精神的建設(shè)需要管理、教育、文化等多層次、多方面的協(xié)作與整合。與會專家還就加強(qiáng)職業(yè)精神研究與醫(yī)院的合作，針對醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神教育，提高醫(yī)學(xué)生的社會責(zé)任感等問題進(jìn)行了深入探討。