■ 韓 杰 李 飛 霍添琪 姜鳳梅 李 娜 郭淑巖 孫曉宇 閻 贏

臨床路徑在護理實踐中的現(xiàn)狀分析

■ 韓 杰①李 飛①霍添琪②姜鳳梅③李 娜②郭淑巖②孫曉宇②閻 贏②

臨床路徑 護理實踐 現(xiàn)狀分析

本文針對我國臨床路徑護理實踐中的現(xiàn)狀進行分析，指出臨床路徑的在護理實踐中存在的問題，并就循證護理發(fā)展、護理臨床評價研究、護理版臨床路徑表格內(nèi)容和醫(yī)師的觀念阻礙臨床護理路徑的實施等方面的問題解決提出合理化建議：通過政策支持改善外部環(huán)境；通過深入發(fā)展循證護理以尋求最佳路徑；通過積極開展護理臨床評價研究一科學體現(xiàn)護理服務價值；通過統(tǒng)一細化護理版臨床路徑以規(guī)范臨床路徑的開展。

①首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院護理部,100005 北京市東城區(qū)崇文門內(nèi)大街8號

②衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所，100191 北京市海淀區(qū)學院路38號

③北京市衛(wèi)生局醫(yī)政處，100053 北京市宣武區(qū)棗林前街70號

Author’s address：Nursing Department, Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University, No.8, Chongwenmen Street,Dongcheng District, Beijing, 100005, PRC

有文獻報道，到2009年，實施臨床路徑的醫(yī)院約有162家，占全國醫(yī)院總數(shù)的0.82%，占全國公立醫(yī)院總數(shù)的1.01%。但是由于護理工作在醫(yī)院中的特殊角色，臨床路徑在不同醫(yī)療機構(gòu)的護理實踐中存在較多的問題。

1 臨床路徑應用于護理管理中的條件分析

開展臨床路徑的主要目的是使醫(yī)療護理工作程序化、標準化和規(guī)范化，以確保醫(yī)療質(zhì)量安全[1]。其實施條件，首先，需要醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)各級領(lǐng)導的支持，以及多學科人員的相互合作。由于護理工作是病人入院治療工作的一部分，臨床路徑在護理工作中的順利開展必須有包括醫(yī)師、醫(yī)技以及后勤人員在內(nèi)的共同配合。醫(yī)師的治療計劃、康復計劃、營養(yǎng)計劃等都是不可缺少的，應由各專業(yè)各部門統(tǒng)一制定診療計劃 ，營造協(xié)作氛圍和環(huán)境。其次，臨床護理路徑需要循證護理學的發(fā)展達到較高的水平。臨床護理路徑是為了尋求一條最佳途徑達到護理效果，因此對于各項護理工作的標準和程序需要循證醫(yī)學的證據(jù)來支持，從而實現(xiàn)護理行為的標準化、規(guī)范化和科學化。此外，有效及時的監(jiān)督管理是保證臨床路徑開展的重要內(nèi)容。

2 臨床護理路徑實施中現(xiàn)狀分析

2.1 優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程促進臨床護理路徑開展

2010年衛(wèi)生部召開的全國護理工作會議上，提出在全國范圍內(nèi)開展優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程，即加強基礎(chǔ)護理，改進護理管理，提高護理質(zhì)量等。此項活動與臨床路徑相結(jié)合，可促進護理質(zhì)量的快速提高。臨床護理路徑是護理工作的樹干，護理人員按照路徑來逐步逐項實施，而優(yōu)質(zhì)護理服務示范工程是護理工作的枝葉，護理人員按照具體內(nèi)容有依據(jù)的采取護理措施，因此兩者結(jié)合，實現(xiàn)了護理知識在臨床應用中的發(fā)揮。

2.2 循證護理發(fā)展尚未達到較高水平

臨床護理路徑(clinical nursing pathway CNP)是為病人制定的在住院期間帶有鮮明個體針對性的護理計劃，是對特定的病人群體以時間為橫軸，以入院指導、人院時診斷、住院中的檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表。對何時該做哪項檢查、治療及護理，病情達到何種程度，何時可出院等目標進行詳細描述說明與記錄[2]。

在臨床護理路徑制定的過程中，應該尋求最佳的證據(jù)以支持各項護理項目的制定和實施，而在我國循證護理發(fā)展相對落后的情況下，往往依據(jù)多年的臨床護理經(jīng)驗，缺乏科學的論證，尚未真正實現(xiàn)最佳路徑的實施。這實際上體現(xiàn)了臨床護理路徑的根基問題。而對于循證護理的發(fā)展，有些國外學者對此也存在一定的異議，認為循證護理限制了部分優(yōu)秀護士的個人經(jīng)驗的發(fā)揮。但不管怎樣，只有當循證護理得到深入發(fā)展的時候，才能夠?qū)€人經(jīng)驗更好的結(jié)合于循證護理，為病人更有效地尋找到最佳護理途徑，臨床護理路徑的實施才更具意義。

2.3 護理臨床評價研究尚不深入

臨床路徑的護理應用就是為了尋求一條最佳護理路徑，從而達到最佳護理效果。然而在大多數(shù)測量工具中，很少有能夠真正反映護理服務的結(jié)局和測量工具。為了促進護理領(lǐng)域的臨床評價研究，美國愛荷華大學護理學院經(jīng)過多年的努力，終于建立了能夠反映護理服務效果的結(jié)局系統(tǒng)。我國在實施臨床路徑管理試點工作前，還未在此方面進行深入的研究，因此在護理臨床評價研究尚不完善的前提下進行臨床路徑的實施，缺少對路徑直接效果的評價，將會在一定程度上影響實施效果，也不利于顯示護理服務在促進健康、預防疾病、促進康復和減少殘障中的作用。

2.4 護理版臨床路徑表格內(nèi)容不全面

依據(jù)督導情況，我們發(fā)現(xiàn)在目前各病種的醫(yī)護版臨床路徑表格中，護理項目只簡單羅列出一些條目，而具體實施計劃和措施尚未列出，在已經(jīng)開展臨床路徑的醫(yī)療機構(gòu)，部分制定了護理版臨床路徑表格，但千差萬別，因此目前同一病種的臨床護理路徑尚不統(tǒng)一，不利于護理措施的實施。此外雖然減少了護士書寫護理記錄的時間，但是也未體現(xiàn)出臨床護理實踐的必要記錄。

2.5 醫(yī)師的觀念阻礙臨床護理路徑的實施

依據(jù)督導情況，我們認為由于固有思維的影響，部分試點醫(yī)院醫(yī)護人員人為臨床路徑管理試點工作的最大目標就是降低病人的醫(yī)療費用和縮短住院日，在目前醫(yī)療機構(gòu)的運行模式下，臨床路徑的實施勢必將加大醫(yī)療工作量、影響醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟利益。督導中，發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式下，醫(yī)師的診療計劃具有一定的自主性，醫(yī)師可根據(jù)個人經(jīng)驗制定針對病人的個性化治療措施，而實施臨床路徑后將限制醫(yī)師的診療措施計劃，規(guī)范醫(yī)師的臨床思維和新技術(shù)新項目的開展，甚至會影響部分醫(yī)師的個人利益，因此醫(yī)師也有一定的抵觸情緒。臨床護理路徑的實施受到醫(yī)師和科主任觀念的極大影響，在多學科人員配合中存在一定的障礙。

3 建議

結(jié)果顯示，臨床路徑的實施，使護理工作不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是有計劃、有預見性地進行護理工作。病人亦了解自己的護理計劃目標，主動參與護理過程，增強病人自我護理意識和能力，達到最佳護理效果，護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與相結(jié)合的護理工作模式。從長期目標看，它必將促進護理學科的快速發(fā)展。但鑒于以上現(xiàn)狀分析，還需要在新的醫(yī)療改革環(huán)境下，通過政策支持改善外部環(huán)境，通過深入發(fā)展循證護理以尋求最佳路徑，通過積極開展護理臨床評價研究以科學體現(xiàn)護理服務價值，通過統(tǒng)一細化護理版臨床路徑以規(guī)范臨床路徑的開展。

[1] 宇紅,孫勇,楊俊玲,等.臨床路徑在醫(yī)學領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀及展望[J].護理研究,2006,20(3):659-661.

[2] 雪麗霜,楊小婭,王乃平.日本對臨床護理路徑管理的研究[J].國外醫(yī)學:護理學分冊,2001,20(12):547-549.

Status on clinical pathway management in nursing

HAN Jie, LI Fei, HUO Tianqi, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(2)：6-7

clinical pathway, nursing, status analysis

Status and problems of clinical pathway management in nursing was discussed. Suggestions in perspectives of evidence based nursing,nursing clinical evaluation research, clinical pathway table for nursing and doctor’s views which hinder clinical pathway implementation were mentioned. The detailed suggestions involved improving external environment by finding policy support, finding optimized pathway by developing evidence based nursing, attesting the values of nursing by developing clinical nursing evaluation and standardizing clinical pathway management by integrating and detailing nursing clinical pathway.

閻贏：衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)療質(zhì)量管理研究部主任，副研究員。

E-mail：bjyan2008@yahoo.cn

2010-11-02](責任編輯 鄧雨珍)