邢志艷 譚 欣 王金旺 賈永強(qiáng) 高立廷
內(nèi)蒙古自治區(qū)計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所(赤峰,024000)
近年來國內(nèi)各大醫(yī)療及科研單位采用丈夫或男性第三者淋巴細(xì)胞皮內(nèi)注射主動(dòng)免疫方法治療原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(URSA),本所采用此方法進(jìn)行了治療,并觀察其臨床效果。
1.1.1 主動(dòng)免疫組 選擇2006年6月 ~2011年1月來本所診治的URSA患者62例,均經(jīng)過詳細(xì)詢問病史及系統(tǒng)檢查。對(duì)象平均年齡29.98(21~43)歲。2次流產(chǎn)31例,3次流產(chǎn)21例,4次流產(chǎn)10例。妊娠<12周自然流產(chǎn)56例,妊娠≥12周流產(chǎn)6例。無死胎、死產(chǎn)及活產(chǎn)史。夫妻染色體正常,女性生殖道無畸型,抗人白細(xì)胞抗原I類(HLA-I)抗體檢測陰性,內(nèi)分泌激素指標(biāo)正常,抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗心磷脂酶抗體均陰性,TORCH檢測均陰性,女方血型為O型查抗體效價(jià)。男女雙方均無生殖道感染,男性精液正常,男方無抗精子抗體。
1.1.2 對(duì)照組 同期選擇22例URSA患者作為對(duì)照組,選擇標(biāo)準(zhǔn)同主動(dòng)免疫組。平均年齡29.10(22~41)歲。2次流產(chǎn)12例,3次流產(chǎn)7例,4次流產(chǎn)3例。妊娠<12周自然流產(chǎn)18例,妊娠≥12周流產(chǎn)4例。再次妊娠后采用傳統(tǒng)保胎方法(肌注黃體酮+hCG)。
1.2.1 淋巴細(xì)胞來源 淋巴細(xì)胞來自URSA患者丈夫或者第三者(男性),檢查人免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋體、肝炎病毒為陰性。
1.2.2 主動(dòng)免疫治療 無菌條件下,抽取丈夫/第三者男性外周血20ml,加入肝素10ml,生理鹽水10ml混勻,靜置30min,經(jīng)淋巴細(xì)胞分離液分離淋巴細(xì)胞(離心條件:1 800r/min),然后吸取富含淋巴細(xì)胞的白膜層,洗滌兩次(700r/min),每次洗滌前將管內(nèi)細(xì)胞輕輕搖勻以防結(jié)塊,加入適量生理鹽水,將淋巴細(xì)胞濃度調(diào)整為(20~40)×106/ml,混勻備用。在計(jì)劃妊娠前2~3個(gè)月開始注射,即吸取淋巴細(xì)胞懸液,在患者前臂內(nèi)側(cè)注射6個(gè)點(diǎn),每個(gè)點(diǎn)0.2ml,間隔3周1次,3次為1療程,治療過程中避孕。療程結(jié)束后復(fù)查HLA-I,陰性者繼續(xù)進(jìn)行下一療程,直至HLA-I陽性后,鼓勵(lì)患者3個(gè)月內(nèi)受孕。如獲妊娠則按上述療法追加治療1次;如未妊娠則排除其他因素引起的不育癥后,重新治療。
1.2.3 傳統(tǒng)保胎治療方法 確定宮內(nèi)妊娠后,自妊娠5周起,肌注黃體酮 20~60mg/d·次 +hCG 1 000U 2日1次,連用1~2周。
妊娠超過28周,B超未見異?;蚍置浠顙?。
兩組對(duì)象年齡、流產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)時(shí)妊娠時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
主動(dòng)免疫治療組62例中有48例妊娠成功(包括足月分娩39例,早產(chǎn)9例),14例失敗,妊娠成功率為77.42%;而未經(jīng)主動(dòng)免疫治療的對(duì)照組22例中5例妊娠成功(足月分娩),17例失敗,妊娠成功率為22.73%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.854,P <0.05)。
復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(RSA)發(fā)病原因復(fù)雜,包括遺傳、內(nèi)分泌、解剖、感染、自身免疫因素,但仍有50%~60%以上的患者原因不明,稱為URSA[1]。1981年Taylar對(duì)4例抗丈夫淋巴細(xì)胞抗體(APLA)陰性的URSA患者進(jìn)行免疫治療,有3例成功分娩,從而引起圍生學(xué)界的廣泛關(guān)注[2]。妊娠是一種同種異體移植,正常妊娠時(shí),因受丈夫HLA受體致敏,妻子T、B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗HLA受體的自身抗體,它存在于妊娠期婦女血清中,可抑制針對(duì)丈夫HLA特異性抗體的淋巴細(xì)胞毒活性,抑制異體移植的排斥,使孕婦免于流產(chǎn)。從近代生殖免疫學(xué)觀點(diǎn)看來,URSA可能是由于患者對(duì)胚胎父系HLA抗原的免疫低反應(yīng)性所致,即患者由于對(duì)胚胎同種異體抗原無法產(chǎn)生足夠的封閉抗體,而使胚胎得不到免疫防護(hù)而流產(chǎn)[3]。采用皮內(nèi)注射丈夫/第三者男性的淋巴細(xì)胞免疫治療后,封閉抗體陽性率明顯增高,再次妊娠的患者中,封閉抗體陽性者妊娠成功率明顯高于陰性者,說明免疫治療后,封閉抗體產(chǎn)生增加母體免疫耐受,胎兒易于存活,妊娠成功率提高。另外,免疫治療后,部分封閉抗體陰性者妊娠也獲得成功。可能是因?yàn)橹鲃?dòng)免疫治療使這些患者誘發(fā)了由細(xì)胞免疫參與的免疫抑制,使封閉效應(yīng)增強(qiáng)所致[4]。關(guān)于主動(dòng)免疫的作用機(jī)制現(xiàn)在尚未研究清楚,隨著生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展,URSA的發(fā)病機(jī)制及主動(dòng)免疫治療的機(jī)制將會(huì)得到進(jìn)一步闡明。
本組62例經(jīng)淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療的URSA患者妊娠成功率(77.42%),高于對(duì)照組的妊娠成功率(22.73%),證實(shí)主動(dòng)免疫方法是有效的。該方法技術(shù)簡單,成功率高。應(yīng)讓患者了解主動(dòng)免疫的意義、注意事項(xiàng)及方法等,取得患者的信任感,使患者以樂觀的態(tài)度配合主動(dòng)免疫治療。
1 劉艷秋,倉娟,周萍.原因不明反復(fù)自然流產(chǎn)患者的主動(dòng)免疫治療[J].江西醫(yī)藥,2009,44(2):299.
2 李帶莉.30例原因不明性反復(fù)自然流產(chǎn)患者免疫治療的臨床分析[J].國際醫(yī)療衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2005,11(24):39.
3 Chaichian S,Shoaes S,Sanm iA,et al.Factors influencing success Rate of leukocyte inmunization and anti-paternal antibodies in spontaneous recurrent miscarriage[J].Am J Reprod lmmnnol,2007,57(3):169-176.
4 Komolos L,Vardimon D,Notmann J,et al.Mixed maternal-paternal lymphocyte cultures before and after immunotherapy for recurrent spontaneous abortions[J].Am J Reprod lmmnnol,1996,35(1):30-33.