胥玉梅 陶國振 孫 林 于 玲

山東省計劃生育科研所/山東省優(yōu)生技術(shù)重點實驗室(濟南，250002)

絕育術(shù)是避孕節(jié)育措施的一種，世界上有超過2.2億對夫婦采用男性(0.43億)或者女性絕育術(shù)(1.8億)［1］。本文對絕育術(shù)相關(guān)的研究進展作一綜述。

1 女性絕育

1.1 影響現(xiàn)用率的因素

女性絕育通常以阻斷輸卵管來實現(xiàn)。隨著醫(yī)學的發(fā)展，女性絕育的方法日益增多，世界范圍內(nèi)采用絕育的人數(shù)也有所變化。1995～2006年間，美國絕育率呈現(xiàn)下降趨勢，1995年絕育人數(shù)68.7萬人，2006年為64.3萬人，而期間人口增長率為4%。分析影響絕育現(xiàn)用率相關(guān)因素如下:①近年來，許多年輕人選擇晚婚，延遲生育子女可能會造成輸卵管絕育現(xiàn)用率的下降。②口服避孕藥的使用。在早期研究報告中預測口服避孕藥可能會增加心血管疾病的發(fā)生風險，而現(xiàn)在的數(shù)據(jù)提示只有35歲以上的吸煙者才有這樣的風險?？诜茉兴幨褂玫脑黾涌赡苁窃斐奢斅压芙^育現(xiàn)用率下降的另一個原因［2］。③國家相關(guān)政策與措施。對蘇州市已婚育齡婦女采用的避孕方法調(diào)查顯示:女性絕育現(xiàn)用率從1983年的24.42%下降到2005年的4.50%，而短效避孕措施現(xiàn)用率上升，避孕方法使用趨于多樣化，這與我國計劃生育工作模式由管理為主向服務為主的轉(zhuǎn)變有很大關(guān)系［3］。此外，20世紀90年代后期開展知情選擇工作，已較少有育齡夫婦選擇絕育術(shù);而進入21世紀后，原先采用絕育術(shù)的已婚育齡婦女作為調(diào)查對象者逐年減少。綜合上述各種因素，造成了絕育術(shù)現(xiàn)用率的變化。

1.2 女性絕育方法

1.2.1 經(jīng)腹手術(shù) 有兩種方式。一種為下腹部小切口手術(shù)，特點為切口小，只切斷或結(jié)扎輸卵管，損傷組織少，手術(shù)簡便易行，安全有效(失敗率在1%以下)，可在婦女月經(jīng)周期任何時間進行，用局部麻醉即可，不影響身體健康，而且一旦術(shù)后想再次妊娠，可以進行輸卵管吻合術(shù)，復通成功率高。另一種為腹腔鏡下絕育術(shù)，可分為電凝絕育和機械絕育兩類。常見的合并癥有出血、胃腸道和腹壁損傷(約2%)。這種絕育術(shù)較為安全、有效、簡便，并具有切口小、麻醉簡單、手術(shù)時間短、組織創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、住院天數(shù)少、無須拆線、有利于輸卵管復通等優(yōu)點。但這種手術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)要求高，需要經(jīng)過一定的培訓，并且要有專門的儀器設備方能開展。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善和進一步推廣，腹腔鏡絕育術(shù)的采用率明顯增加［2］。

1.2.2 經(jīng)陰道手術(shù) 有兩種方法。一種是切開穹隆進行輸卵管結(jié)扎，另一種是經(jīng)陰道插管注射藥物到雙側(cè)輸卵管，使其堵塞達到絕育目的。Chang等［4］對陰道切開術(shù)與腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)進行了比較研究，共103例患者，A組38例行陰道切開絕育術(shù)，B組38例行腹腔鏡絕育術(shù)，C組27例則由于上述兩種方法進行困難而采用小切口-腹腔鏡手術(shù)。結(jié)果顯示，A、B組手術(shù)時間及出血量無差異，C組手術(shù)時間明顯延長，且術(shù)中出血量明顯多于其他兩組。陰道切開手術(shù)花費最低，小切口-腹腔鏡手術(shù)花費最大。3組中均無避孕失敗。該研究提示陰道切開絕育術(shù)雖然技術(shù)比較復雜，但正確施術(shù)不會增加并發(fā)癥，而且比腹腔鏡手術(shù)花費少。

經(jīng)陰道插管絕育術(shù)可以通過盲插管、直視下插管(宮腔鏡)或非直接方式(放射線下)等技術(shù)，使用化學物質(zhì)、機械方法或者熱力方法成功阻塞輸卵管，也有學者將這些技術(shù)聯(lián)合使用以尋找最佳方法。經(jīng)陰道宮腔鏡絕育術(shù)是無切口微創(chuàng)手術(shù)，與腹腔鏡手術(shù)相比，需要的麻醉藥物更少，術(shù)后恢復時間更短，但兩者的效果相同［5］。Beerthuizen［6］總結(jié)了 10 年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示經(jīng)陰道宮腔鏡絕育術(shù)妊娠率為 0.1 ～3.6/1 000，避孕失敗率為 1/200。Abbott［7］認為經(jīng)陰道宮腔鏡絕育術(shù)容易定位輸卵管，并發(fā)癥發(fā)生率低，阻塞率高，婦女容易接受，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡絕育術(shù)。

經(jīng)陰道宮腔鏡絕育術(shù)中阻塞輸卵管的化學物質(zhì)以奎納克林應用最為廣泛，機械方法則以使用Essure金屬植入體較為多見，目前已有20萬女性采用此方法進行絕育。此方法有效性達99.74%，副作用較小，受術(shù)者滿意率高，但其絕育效果需在術(shù)后3個月才能確定［8，9］。Hopkins等［10］的研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)陰道宮腔鏡下采用Essure絕育與腹腔鏡手術(shù)絕育的花費大致相同，但金屬植入體偶有引起特殊人群的過敏反應。Al-Safi等［11］發(fā)現(xiàn)，一例放置 Essure金屬植入體的婦女因?qū)︽嚲哂懈呙舾行?，發(fā)生過敏反應而終止使用。

2 男性絕育

2.1 影響現(xiàn)用率的因素

各國、各地區(qū)男性絕育比例各不相同，全球發(fā)達地區(qū)男性絕育現(xiàn)用率為7.2%，欠發(fā)達地區(qū)為3.6%。同處發(fā)達地區(qū)的北美洲和大洋洲男性絕育現(xiàn)用率不同，分別為13.4%和8.7%。我國各省間男性絕育現(xiàn)用率差別也很大，其中以四川省使用者最多，2005年男性絕育現(xiàn)用率達到17.2%［12］。輸精管絕育現(xiàn)用率不同的原因，與各國、各地區(qū)的歷史背景、社會文化、經(jīng)濟發(fā)展、宗教信仰、民族習俗等的差異有關(guān)，另外還有很多影響輸精管絕育選擇的因素，其中手術(shù)相關(guān)知識的宣傳可能是影響手術(shù)選擇的重要因素。Labrecque等［13］選擇將輸精管絕育術(shù)作為避孕措施的部分男性，重新審視他們的決定，評價通過干預幫助人們決定是否選擇此項絕育方法的效果。通過試驗組和對照組的比較發(fā)現(xiàn)，手術(shù)相關(guān)知識與信息的提供對人們決定是否采用該種方法起到關(guān)鍵作用。Baldé等［14］的研究也證實，提供手術(shù)相關(guān)知識、明確手術(shù)意義有助于人們對輸精管絕育術(shù)的選擇。Subramanian等［15］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過培訓，人們提高了對輸精管絕育術(shù)的認知，對此手術(shù)的接受率由2007年的10%增長至2008年的19%。

2.2 男性絕育方法

2.2.1 傳統(tǒng)方法 使用最早、最廣泛的男性絕育手術(shù)為輸精管結(jié)扎術(shù)，現(xiàn)在常用的男性絕育手術(shù)，如直視鉗穿法輸精管結(jié)扎術(shù)(NSV)是國際上公認的操作簡便、損傷小、術(shù)時短、并發(fā)癥少且易于普及推廣的方法;經(jīng)皮輸精管注射粘堵術(shù)及可復性輸精管經(jīng)皮穿刺注射栓堵法作為非手術(shù)的男性絕育方法，具備可復性強的優(yōu)點，亦為人們所接受。但輸精管阻斷或管腔堵塞后，會引發(fā)附睪液瘀積、精子肉芽腫和抗精子抗體反應等不良反應，造成受術(shù)者生活質(zhì)量下降、復通后再生育困難等。非阻塞性輸精管過濾裝置能對精子進行機械阻擋、切割和耗能，使精子不能穿過或受損失去活力和授精能力，從而發(fā)揮避孕作用。該種方法具有損傷小、術(shù)后恢復快、避孕效果好、并發(fā)癥少、復通操作簡單且成功率高等優(yōu)點［16］。

2.2.2 指導用可逆抑精劑 指導用可逆抑精劑RISUG是由印度的Sujoy K Guha發(fā)明的一種男性避孕方法。RISUG是由苯乙烯/順丁烯二酐共聚物和溶劑二甲基亞砜形成的聚合電解質(zhì)水凝膠復合物，它能夠產(chǎn)生電荷并降低其周圍環(huán)境的pH值。Guha［17］將RISUG注入人和猴的輸精管內(nèi)腔，通過光學顯微鏡、掃描和透射電鏡觀察精子的形態(tài)學變化，發(fā)現(xiàn)其在精子細胞核受影響之前即可引發(fā)精子一系列變化，從而抑制精子的授精能力，提示該種非阻塞性避孕方法是可行的。

2.3 手術(shù)成功與否的判斷

輸精管絕育術(shù)后常常不能達到無精子，由此引起了許多法律糾紛。Luján等［18］對行輸精管絕育的391例男性進行隨訪，術(shù)后6個月，41.1%的受術(shù)者精液中可見少量不活動精子;術(shù)后12個月，仍有4.7%的受術(shù)者精液中見少量不活動精子。Rajmil等［19］對行輸精管絕育的618例男性隨訪15個月，對持續(xù)有活動精子者連續(xù)檢查5份標本，每份標本間隔2～3個月。結(jié)果第1份標本316例(61.9%)顯示無精子，第2份標本74例(14.5%)顯示無精子，第3份標本27例(5.2%)顯示無精子，第4份標本6例(1.2%)顯示無精子，第5份標本1例顯示無精子。因此，Rajmil等認為術(shù)后可檢測5～6份精液標本，且非活動精子數(shù)≤10萬/ml即可作為手術(shù)成功的標準，但應告知受術(shù)者其精液中可能有非活動性精子。Korthorst等［20］對1 073例輸精管絕育術(shù)后的男性進行隨訪觀察，得到類似的結(jié)果，故建議的手術(shù)成功標準與Rajmil等相同。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步，人們對絕育術(shù)的認識在不斷提高，手術(shù)方法與技術(shù)水平也有了長足發(fā)展，但仍需不斷研發(fā)操作簡單易行、創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少的絕育方法，以滿足廣大育齡人群的生殖健康需求。

1 Chan LM，Westhoff CL.Tubal sterilization trends in the United States［J］.Fertil Steril，2010，94(1):1-6.

2 MacKay AP，Kieke BA Jr，Koonin LM，et al.Tubal sterilization in the United States，1994-1996［J］.Fam Plann Perspect，2001，33(4):161-165.

3 白明華，滕國興，譚偉良，等.已婚育齡婦女避孕措施變化趨勢分析［J］. 中國婦幼保健，2007，22(36):5164-5166.

4 Chang WH，Liu JY，Yeh YC，et al.Tubal ligation via colpotomy or laparoscopy:a retrospective comparative study［J］.Arch Gynecol Obstet，2011，283(4):805-808.

5 Casta?o PM，Adekunle L.Transcervical sterilization［J］.Semin Reprod Med，2010，28(2):103-109.

6 Beerthuizen R.State-of-the-art of non-hormonal methods of contraception:V.Female sterilisation［J］.Eur J Contracept Reprod Health Care，2010，15(2):124-135.

7 Abbott J.Transcervical sterilization［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2007，19(4):325-330.

8 Hurskainen R，Hovi SL，Gissler M，et al.Hysteroscopic tubal sterilization:a systematic review of the Essure system［J］.Fertil Steril，2010，94(1):16-19.

9 Thiel J，Suchet I，Tyson N，et al.Outcomes in the Ultrasound Follow-up of the Essure Micro-Insert:Complications and Proper Placement［J］.J Obstet Gynaecol Can，2011，33(2):134-138.

10 Hopkins MR，Creedon DJ，Wagie AE，et al.Retrospective cost analysis comparing Essure hysteroscopic sterilization and laparoscopic bilateral tubal coagulation［J］.J Minim Invasive Gynecol，2007，14(1):97-102.

11 Al-Safi Z，Shavell VI，Katz LE，et al.Nickel hypersensitivity associated with an intratubal microinsert system［J］.Obstet Gynecol，2011，117(2 Pt 2):461-462.

12 崔念，劉小章，潘曉放，等.四川省男性絕育應用下降因素分析［J］. 中國計劃生育學雜志，2008，16(3):159-162.

13 Labrecque M，Paunescu C，Plesu I，et al.Evaluation of the effect of a patient decision aid about vasectomy on the decision-making process:a randomized trial［J］.Contraception，2010，82(6):556-562.

14 Baldé A，Légaré F，Labrecque M.Assessment of needs of men for decision support on male sterilization［J］.Patient Educ Couns，2006，63(3):301-307.

15 Subramanian L，Cisek C，Kanlisi N，et al.The Ghana vasectomy initiative:facilitating client-provider communication on no-scalpel vasectomy［J］.Patient Educ Couns，2010，81(3):374-380.

16 宋黎明，陳振文.非堵塞性輸精管過濾裝置(IVD)節(jié)育術(shù)的實驗和臨床研究［D］.中國協(xié)和醫(yī)科大學博士論文，2006.

17 Guha SK.Biophysical mechanism-mediated time-dependent effect on sperm of human and monkey vas implanted polyelectrolyte contraceptive［J］.Contraception，2007 ，9(2):221-227.

18 Luján M，Vigil A，Turo J，et al.The performance of vasectomy in an urban municipality.Practical considerations for follow-up［J］.Arch Esp Urol，2010，63(9):797-802.

19 Rajmil O，F(xiàn)ernández M，Rojas-Cruz C，et al.Azoospermia should not be given as the result of vasectomy［J］.Arch Esp Urol，2007，60(1):55-58.

20 Korthorst RA，Consten D，van Roijen JH.Clearance after vasectomy with a single semen sample containing less than 100 000 immotile sperm/mL:analysis of 1073 patients［J］.BJU Int，2010，105(11):1572-1575.