胡永峰，溫劍

1.武警衛(wèi)生信息中心，北京 100089；2.武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 信息科，天津300162

0 前言

隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里的廣泛應(yīng)用,電子病案應(yīng)運而生。建立病案數(shù)字化管理,在解決病案安全存儲問題的同時也挖掘了大量歷史病案信息,不僅提高了工作效率和病案的利用價值,更是加快了整個醫(yī)院向數(shù)字化邁進的步伐。

我院從2002年開始進行信息化建設(shè)，先后應(yīng)用了醫(yī)院信息系統(tǒng)（“軍字一號”工程）、遠程醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)（“軍字二號”工程）、醫(yī)學(xué)影像存儲和傳輸系統(tǒng)（PACS系統(tǒng)）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS系統(tǒng)）、無線醫(yī)護工作站以及麻醉臨床信息系統(tǒng)，在數(shù)字化建設(shè)上邁出很大步伐。醫(yī)院信息系統(tǒng)啟動以后，病案的信息源由原來較為單一或較少途徑集中采集，變成了多途徑分散采集[1]。病案管理作為醫(yī)療工作中很重要的一部分，也要跟上數(shù)字化建設(shè)的步伐。

1 數(shù)字化醫(yī)院中病案管理的特點

1.1 診療信息標準化

醫(yī)院制定了單病種文字書寫規(guī)范及診療信息、醫(yī)學(xué)術(shù)語描述標準,要求醫(yī)生、護士及相關(guān)操作人員錄入病案信息時嚴格執(zhí)行,為臨床的正確診斷和處理提供可靠的保證,避免差錯和事故的發(fā)生。

1.2 病案資料完整

數(shù)字化醫(yī)院的病案，除了傳統(tǒng)紙張病案的內(nèi)容外，還包括聲像圖文等信息，資料完整。各種醫(yī)療檢查，無論是時間序列信息，還是靜止及動態(tài)圖像都能實現(xiàn)數(shù)據(jù)處理和網(wǎng)絡(luò)傳輸，故能充分發(fā)揮病案的價值。診療時可提供三維影像，真實地重現(xiàn)了醫(yī)學(xué)檢查，為疑難病例的會診和重大疾病的治療，提供有力的保證。

1.3 查詢和檢索便捷

利用數(shù)據(jù)庫平臺，可快速輸入病案資料，靈活查詢，正確調(diào)用各種信息。常用的檢索有：ICD-10分類索引、患者姓名與在院狀態(tài)索引、病案首頁、病案借閱追蹤、患者隨訪記錄、病案回歸狀態(tài)等。

1.4 信息共享性強

電子病案信息共享的特點,不僅在醫(yī)院管理中發(fā)揮重要作用,而且使遠程醫(yī)療成為可能,通過聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)異地遠程會診。要提高遠程會診質(zhì)量，為會診提供高質(zhì)量的、完備的病歷資料，建設(shè)以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)是根本的出路[2]。病案資料通過網(wǎng)絡(luò)傳輸、異地遠程存取，使醫(yī)生及時獲得所需要的病案資料，縮短確診時間，方便病人就醫(yī)。

1.5 強大的信息存儲、處理能力

計算機使用大容量的硬盤或磁盤陳列能無限容量地存儲病案信息，并能對大量的信息、數(shù)據(jù)進行綜合分析與深加工,形成各種報表與研究資料,為醫(yī)院管理和科研服務(wù)。電子病案不需印刷、配置病案架等費用,節(jié)省庫房面積,從長遠的角度來看能節(jié)省費用,加速新科技的發(fā)展[3]。

1.6 便于環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

基于網(wǎng)絡(luò)和軟件支持，隨時核查醫(yī)生在診療過程中的信息，即對病案中的病程、醫(yī)囑、診斷等信息的準確和完成時限進行核查。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給醫(yī)生，改原來的終末質(zhì)量控制為環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。

2 數(shù)字化醫(yī)院中病案管理的信息利用

2.1 數(shù)據(jù)準確，為醫(yī)院決策提供科學(xué)依據(jù)

由于數(shù)字化醫(yī)院的病案信息都是標準化信息，其統(tǒng)計信息的準確性有很大程度的提高，各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)可反映出醫(yī)院管理的現(xiàn)狀和水平。病案首頁通過計算機的錄人和軟件處理，產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計報表以及對數(shù)據(jù)的綜合對比分析，為醫(yī)院進行正確決策提供了科學(xué)依據(jù)。使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)能及時地掌握醫(yī)院各科的工作量大小、質(zhì)量控制和效益狀況，據(jù)此進一步調(diào)整醫(yī)院運營策略，提高工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性。

2.2 資源共享，為臨床科室服務(wù)

臨床科室作為醫(yī)院重要的組成單元和直接參與醫(yī)療活動的主體，在醫(yī)院的醫(yī)療營運中起著關(guān)鍵的作用。科室可以很便捷地查詢?nèi)氤鲈喝藬?shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、手術(shù)人次、平均住院日、甲級病案率，以及診斷符合率等統(tǒng)計指標，讓科室做到心中有數(shù)。同時醫(yī)生還可以通過工作站按條件進行檢索，學(xué)習(xí)典型的病例，促進業(yè)務(wù)水平的提高。

2.3 信息紐帶，為醫(yī)、教、研服務(wù)

病案記錄了醫(yī)務(wù)人員對疾病的分析，判斷與探索，也反映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，醫(yī)療規(guī)章制度，醫(yī)療政策的執(zhí)行情況。在我國的醫(yī)院管理活動，如醫(yī)院評審，醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的評估，主要從病案入手進行檢查。因此，病案是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、評估的主要依據(jù)。通過對病案內(nèi)容的檢查，提高病案內(nèi)在質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，防止和減少醫(yī)療糾分的發(fā)生。同時醫(yī)生根據(jù)自己需要，可檢索查閱所需的病案資料，用于臨床經(jīng)驗的總結(jié)、科研、教學(xué)等。

2.4 順應(yīng)改革，為患者和社會服務(wù)

病案信息資源的社會化共享，是病案利用發(fā)展過程的一個必然趨勢，與社會的發(fā)展和日益繁榮的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相適應(yīng)[4]?；颊叩尼t(yī)療保險付費是以病案資料的各種信息為依據(jù)，通過將醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，了解參?；颊咴谡麄€醫(yī)療過程及發(fā)生的費用是否符合醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，一份完整的病案是發(fā)揮其使用價值的必然要素，也是醫(yī)療保險機構(gòu)進行理賠的重要依據(jù)，這也順應(yīng)了醫(yī)療體制改革的發(fā)展。同時病案信息也為公安、司法等部門提供服務(wù)，作為事后處理問題的重要依據(jù)之一，具有極其重要的證明參考價值。

3 加強數(shù)字化條件下的病案管理

3.1 強化質(zhì)量管理

病案質(zhì)量既反映了醫(yī)院的管理水平，也體現(xiàn)了醫(yī)護人員的責任心、業(yè)務(wù)能力和工作態(tài)度。因此，運用計算機抓好病案質(zhì)量管理相當重要。① 要定期進行病歷質(zhì)量講評，檢索出存在的問題，限期進行整改。② 從“源頭”抓起，應(yīng)用在線病歷監(jiān)控程序，加強實時監(jiān)控，及時指出問題，促進病歷質(zhì)量得到提高。③ 嚴格抓好環(huán)節(jié)關(guān)，充分發(fā)揮科主任的職能作用，把病歷中發(fā)現(xiàn)的問題消滅在病歷形成過程中，減少不合格病歷出科。

3.2 建立健全規(guī)章制度

現(xiàn)代管理學(xué)認為，規(guī)章制度是最具有權(quán)威的約束力[5]。醫(yī)務(wù)人員要加強相關(guān)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，同時應(yīng)結(jié)合實際不斷完善各項規(guī)章制度，如對病歷中常出現(xiàn)的問題，原則上應(yīng)該限制返修，對確有修改必要的病歷，也應(yīng)在保持原貌的基礎(chǔ)上，另加附頁說明修改原因、內(nèi)容、時間和修改人簽名等。要客觀、慎重、實事求是，既達到修改目的，又保持病案原貌[6]。同時有必要形成規(guī)章制度進行制約，對嚴格執(zhí)行規(guī)章制度者，要進行及時表彰獎勵，對違反者要進行一定的處罰。

3.3 加大相關(guān)規(guī)定政策的透明度

要對病歷管理相關(guān)的制度、規(guī)定在醫(yī)院的宣傳欄、就醫(yī)指南等處進行標示。增加透明度也就是增加了患者的信任度，同時醫(yī)院要在出院記錄單上簡單標示病歷復(fù)印要帶哪些證件及復(fù)印程序，醫(yī)務(wù)人員在接待患者住院時要向患者及其家屬進行交待，避免由此產(chǎn)生的誤會，真正體現(xiàn)人性化的服務(wù)觀念。

3.4 及時匯總統(tǒng)計、反饋各種數(shù)據(jù)

通過及時反饋病案形成過程中的各種質(zhì)量信息及醫(yī)療數(shù)量質(zhì)量指標，為管理者提供管理和決策依據(jù)，保證醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)用,可實現(xiàn)病案信息采集、傳遞、存儲等過程計算機聯(lián)網(wǎng)，多角度構(gòu)建信息檢索方式，隨時可在各個計算機終端進行病案信息檢索、查詢等服務(wù)，可為病案信息利用者提供及時、快捷的病案信息服務(wù)。利用先進的信息技術(shù)，可針對利用者的信息需求，對病案信息進行編輯、多媒體合成，以圖文并茂、聲像結(jié)合的形式,為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)和信息利用。

4 結(jié)束語

隨著社會變革和信息技術(shù)的快速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)化和電子病案是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的必然趨勢，各級部門對病案信息需求及傳遞方式將有更高的要求，傳統(tǒng)的管理方式將被高新技術(shù)所取代。因此，病案管理者必須跟上信息化步伐，主動適應(yīng)數(shù)字化醫(yī)院病案管理的需求，充分開發(fā)利用病案信息資源，開展更廣更深的病案統(tǒng)計分析，建立病案質(zhì)量跟蹤監(jiān)察制度[7]，為醫(yī)院的現(xiàn)代化管理和科學(xué)化決策服務(wù)，為醫(yī)院的發(fā)展保駕護航。

[1]溫劍,韓媛,龍其生.保持“軍字一號”工程數(shù)據(jù)準確性的探討[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2008,29(6):146-147.

[2]溫劍,張瑞軍,趙廣建.構(gòu)建遠程醫(yī)學(xué)信息平臺的數(shù)據(jù)整合[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2008.29(11):40-41.

[3]郁瑞瑛.信息時代病案管理方式的探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,19(2):20-21.

[4]陳曉紅,陳仰英.開展病案信息資源服務(wù)工作探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2005,4(5):98.

[5]甄勝西,王琦,吳清香,等.建立現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評估體系的實踐[J].中國醫(yī)院管理,2004,24(10):19-20.

[6]溫劍,胡永峰.建立信息質(zhì)量監(jiān)控制度 促進醫(yī)院信息化建設(shè)[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2009,16(2):183-184.

[7]張秀云,段秀麗,等.電子病案終末質(zhì)量缺陷原因分析及對策[J].中國病案,2010,11(2):49-50.