曹任敏 衛(wèi)麗麗

江蘇省南通市通州區(qū)計(jì)劃生育指導(dǎo)站(226300)

1 資料

女，44歲，于2010年7月26日因意外妊娠6+月，要求終止妊娠入站。末次月經(jīng)時(shí)間2010年1月18日，孕期無(wú)出血、腹痛史，近10d偶有頭痛、頭暈癥狀，無(wú)視力改變及上腹不適。既往體健，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，G4P1。查體:發(fā)育正常，神態(tài)清，皮膚鞏膜無(wú)黃染，T 36.8℃，P 80 次/min，R 19 次/min，Bp 26.7/19.5kPa(200/146mmHg)，心肺無(wú)異常，肝脾未觸及，雙下肢水腫。婦科檢查外陰、陰道無(wú)異常?；?yàn)檢查:血常規(guī)、白帶常規(guī)無(wú)異常，尿蛋白(++)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)39U/L，谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶 (AST)42U/L，肌 酐110μmol/L，尿素氮6.0mmol/L。心電圖檢查:竇性心率。胸部透視:雙肺未見(jiàn)異常。B超提示:單胎妊娠6+月。請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，完善必要的輔助檢查:凝血功能無(wú)異常，眼底檢查見(jiàn)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，視乳頭水腫。診斷:①G4P1妊娠6+月;②重度子癇前期。向本人及家屬告知引產(chǎn)手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和后遺癥，并簽訂知情同意書(shū)。入站后首先改善生活行為:①休息;②減少鈉鹽攝入;③補(bǔ)充鈣和鉀鹽。治療方法:①解痙:靜脈滴注硫酸鎂;②降壓:肼苯噠嗪40mg加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注;③利尿:氫氯噻嗪每天12.5mg。用藥7d后雙下肢水腫消失，眼底檢查無(wú)異常，肝腎功能正常，Bp 18.4/12.3kPa(138/92mmHg)。于2010年8月4日在做好搶救準(zhǔn)備的前提下行羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，23h后娩出與妊娠時(shí)間相符的死胎及胎盤(pán)胎膜組織，產(chǎn)時(shí)出血200ml，產(chǎn)后給予常規(guī)清宮，手術(shù)順利。術(shù)后給予抗生素、縮宮劑。術(shù)后3d Bp 17.3/11.5kPa(130/86mmHg)出站。

2 討論

重度子癇前期是妊娠20周后出現(xiàn)高血壓［Bp≥21.3/14.7kPa(160/110mmHg)］、蛋白尿、水腫并伴有其他臨床癥狀或體征者，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、腦出血、心力衰竭、胎盤(pán)早剝和彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，甚至死亡［1］。全身小動(dòng)脈痙攣是子癇前期－子癇的基本病變。由于小動(dòng)脈痙攣，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液及蛋白滲漏，表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿、水腫及血液濃縮;腦血管痙攣，通透性增加，導(dǎo)致腦水腫、充血、缺血、血栓形成及出血等，表現(xiàn)為頭痛、眼花、惡心嘔吐;心血管痙攣使外周阻力增加，心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，導(dǎo)致心肌缺血、間質(zhì)水腫等;腎血管痙攣，腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率均下降，表現(xiàn)為腎小球擴(kuò)張、血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、嚴(yán)重者腎皮質(zhì)壞死，腎功能損傷;子癇前期可出現(xiàn)肝臟缺血、水腫、肝功能異常，表現(xiàn)為血漿中各種轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高以及輕度黃疸;子癇前期－子癇患者存在廣泛的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動(dòng)外源性或內(nèi)源性的凝血機(jī)制，表現(xiàn)為凝血因子缺乏或變異所致的高凝狀態(tài)，可導(dǎo)致DIC;子宮胎盤(pán)血管痙攣導(dǎo)致胎盤(pán)螺旋動(dòng)脈呈急性的粥樣硬化，易發(fā)生不同程度的胎盤(pán)梗死，胎盤(pán)血管破裂，可導(dǎo)致胎盤(pán)早剝，危及孕婦安全［2］。

本例棘手的問(wèn)題是孕婦血壓過(guò)高、蛋白尿、水腫、年齡偏大，而肝腎功能、凝血功能尚屬正常，終止妊娠手術(shù)危險(xiǎn)性相對(duì)小些。為預(yù)防DIC的發(fā)生，于入站時(shí)、手術(shù)前、手術(shù)后行凝血因子檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。該例入站后經(jīng)一系列的治療處理后，無(wú)手術(shù)禁忌證，但術(shù)前須做好下列準(zhǔn)備:測(cè)定血紅蛋白、紅細(xì)胞比積、血小板、凝血功能和纖維蛋白原，檢查凝血機(jī)制是否健全，備新鮮血，急救藥品準(zhǔn)備充分，以確保產(chǎn)婦平安。產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤(pán)、臍帶及死胎，尋找發(fā)病原因。該例44歲，妊娠早期應(yīng)及時(shí)終止妊娠，以避免子癇前期的發(fā)生。

1 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:92－93.

2 豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:74～76.