趙 沛,沈歷宗,朱濱海,虞海平,洪新建,全鈺平

南京醫(yī)科大學(xué):1公共衛(wèi)生學(xué)院;2第一附屬醫(yī)院教育處,南京 210029

根據(jù)衛(wèi)生部“?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)”要求,所有在培住院醫(yī)師都要詳細(xì)登記培訓(xùn)過程中所學(xué)習(xí)到的病種名、病例數(shù)、操作記錄等各項(xiàng)內(nèi)容;考核記錄包括日?？己?、出科考核、階段考核、年度考核等各項(xiàng)內(nèi)容。這些數(shù)據(jù)具有瑣碎、繁復(fù)的特點(diǎn),且難以有機(jī)整合、共享。這是我國(guó)當(dāng)前住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中較為薄弱的環(huán)節(jié),制約了我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)范、科學(xué)地發(fā)展。迄今尚未建立起全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)管理系統(tǒng)。如果建立適合江蘇省現(xiàn)有培訓(xùn)模式的計(jì)算機(jī)管理平臺(tái),采用信息化手段搜集、處理各類信息和數(shù)據(jù),將能進(jìn)一步規(guī)范住院醫(yī)師培訓(xùn)的過程管理。通過信息系統(tǒng)采集到的數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠、及時(shí),能夠大大減少繁復(fù)的查詢、考核、評(píng)估工作,優(yōu)化培訓(xùn)流程,并為管理部門的科學(xué)決策提供強(qiáng)有力的支持[1]。

江蘇省自上世紀(jì)90年代初期即開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作,有著良好的工作基礎(chǔ),取得了一定成績(jī),在業(yè)內(nèi)有一定的影響。為進(jìn)一步做好該項(xiàng)工作,加強(qiáng)過程管理,我院于2009年初在調(diào)研國(guó)內(nèi)省、市類似信息管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,逐步建立了適合我院的“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理系統(tǒng)”,并通過不斷試用,加以完善。2009年9月開始在新一批住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)正式使用該系統(tǒng)。該系統(tǒng)集成度高,臨床應(yīng)用更深入,由單純的培訓(xùn)管理系統(tǒng)發(fā)展成為臨床標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)管理系統(tǒng)。除已經(jīng)具備的完善的醫(yī)師管理模塊外,還預(yù)留更多的接口,以滿足將來全方位、多層次的住院醫(yī)師培訓(xùn)管理要求(如全省統(tǒng)考、資格認(rèn)定等)。對(duì)住院醫(yī)師培養(yǎng)的統(tǒng)籌規(guī)劃工作,也可在此基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)展,這是一個(gè)必然的發(fā)展趨勢(shì)。

1 系統(tǒng)簡(jiǎn)介

系統(tǒng)設(shè)計(jì)的目的是實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的網(wǎng)絡(luò)化和現(xiàn)代化,運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)來優(yōu)化管理的流程,提高住院醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量。在此理念的指導(dǎo)下,技術(shù)人員以衛(wèi)生部“普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)登記手冊(cè)”為模板,以管理流程為依據(jù),設(shè)計(jì)成為供住院醫(yī)師、帶教教師、科主任、基地管理員等多角色使用的集登記、管理于一體的系統(tǒng)。參加住院醫(yī)師培訓(xùn)的人員具有本科、碩士和博士的學(xué)歷,系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)在同一系統(tǒng)、同一標(biāo)準(zhǔn)下完成登記和管理。

現(xiàn)行系統(tǒng)兼有登記和管理兩大功能,其主要內(nèi)容有以下6個(gè)方面:①醫(yī)院基礎(chǔ)信息維護(hù)。主要包括培訓(xùn)基地信息維護(hù)、專業(yè)信息維護(hù)、科室信息維護(hù);②系統(tǒng)角色設(shè)置。添加住院醫(yī)師、指導(dǎo)教師、科主任等角色信息,編輯、刪除角色信息以及各種角色的權(quán)限分配管理;③輪轉(zhuǎn)信息管理。輪轉(zhuǎn)模板管理和選擇,排班管理;④住院醫(yī)師學(xué)習(xí)登記。個(gè)人輪轉(zhuǎn)計(jì)劃查詢,科室學(xué)習(xí)情況登記;⑤指導(dǎo)教師審核。審核住院醫(yī)師原始記錄,簽署原始記錄審核意見;⑥科主任查詢、審核出科。完成出科考核的功能。

2 系統(tǒng)特點(diǎn)

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化

可將衛(wèi)生部不同培訓(xùn)專業(yè)的培訓(xùn)內(nèi)容及要求制定成標(biāo)準(zhǔn)模板,每位培訓(xùn)醫(yī)師可以套用對(duì)應(yīng)專業(yè)的培訓(xùn)模板進(jìn)行工作和學(xué)習(xí),使醫(yī)院管理者安排培訓(xùn)工作時(shí)更加標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化。病種、病例數(shù)全部按照衛(wèi)生部“?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)”的要求,能夠讓管理者和住院醫(yī)師看到所要完成的目標(biāo)和已經(jīng)完成的登記,并會(huì)提示未完成的項(xiàng)目。在完成培訓(xùn)以后,可實(shí)現(xiàn)打印功能,將打印材料裝訂成冊(cè),即是衛(wèi)生部頒發(fā)的“普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)登記手冊(cè)”。

2.2 個(gè)性化

在標(biāo)準(zhǔn)模板的基礎(chǔ)上,醫(yī)院可針對(duì)自身的需要和特點(diǎn)制定個(gè)性化培訓(xùn)模板,系統(tǒng)在不允許改變標(biāo)準(zhǔn)模板的工作量及要求的情況下,可針對(duì)個(gè)性化培訓(xùn)模板的要求有部分提高。比如在病例、病種方面,設(shè)計(jì)統(tǒng)一格式,允許添加標(biāo)準(zhǔn)以外的病種、病例。這是在實(shí)際操作過程中必然遇到的。

2.3 自動(dòng)化

加強(qiáng)了醫(yī)院、基地的住院醫(yī)師整個(gè)培訓(xùn)過程的管理。醫(yī)師進(jìn)入基地安排輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、培訓(xùn)過程記錄、執(zhí)行考核管理、理論學(xué)習(xí)記錄登記等,整個(gè)過程全由計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)登記完成,同時(shí)具有統(tǒng)計(jì)報(bào)表生成及分析等功能,提高了管理人員的工作準(zhǔn)確性和工作效率[2]。住院醫(yī)師登錄系統(tǒng),可讓醫(yī)師查看自己登記完成的情況以及排班;帶教教師登錄系統(tǒng),可以排班、審核記錄、出科考核,并能夠查看本科室所有的住院醫(yī)師登記情況;基地管理者進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)置和過程管理,滿足醫(yī)院不同層次人員的使用需求,還可以根據(jù)各種反饋對(duì)系統(tǒng)作出微調(diào)。

2.4 真實(shí)性

在系統(tǒng)設(shè)計(jì)上,設(shè)定了住院醫(yī)師每月登陸系統(tǒng)的次數(shù),避免集中突擊填寫,保證記錄的實(shí)時(shí)性。醫(yī)院對(duì)培訓(xùn)資源進(jìn)行統(tǒng)一管理,使信息實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確、快速地傳遞并共享在整個(gè)管理區(qū)域,幫助各層管理者、決策者快速地分析、查詢、統(tǒng)計(jì)和整合資源,并使各層管理者實(shí)時(shí)監(jiān)管整個(gè)培訓(xùn)過程,使培訓(xùn)過程具有更高的真實(shí)性、客觀性,提高了數(shù)據(jù)的有效性和準(zhǔn)確性,降低了管理成本[3]。

2.5 方便性

系統(tǒng)主要涉及的使用角色包括培訓(xùn)醫(yī)師、指導(dǎo)教師、醫(yī)院管理者,根據(jù)培訓(xùn)管理工作各盡其職的要求,將每個(gè)角色選擇性分配了實(shí)際工作中具有的操作功能。系統(tǒng)還能自動(dòng)分配角色,同時(shí)實(shí)現(xiàn)各個(gè)角色之間的互動(dòng)聯(lián)系,與實(shí)際工作內(nèi)容較符合。各個(gè)角色的用戶使用權(quán)限是不一樣的,在添加用戶的時(shí)候就進(jìn)行分類,這樣能夠批量導(dǎo)入用戶,節(jié)省時(shí)間和精力。

2.6 反饋性

系統(tǒng)將各個(gè)角色之間的互動(dòng)反饋工作表現(xiàn)得較全面,醫(yī)師對(duì)指導(dǎo)教師、科室、理論培訓(xùn)考核評(píng)價(jià);指導(dǎo)教師或科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)師進(jìn)行日常考核、出科考核、年度考核等。采取背對(duì)背的形式,能夠客觀地反映教與學(xué)的真實(shí)情況[4]。所有的評(píng)價(jià)通過系統(tǒng)都能夠看到,管理者能夠根據(jù)評(píng)價(jià)的內(nèi)容,來監(jiān)控培訓(xùn)的過程管理。這些評(píng)價(jià)可以作為年終醫(yī)院對(duì)培訓(xùn)者和帶教教師進(jìn)行獎(jiǎng)懲的依據(jù)。

系統(tǒng)的另一個(gè)特色就是添加了申訴功能。對(duì)于在輪轉(zhuǎn)期間內(nèi)未能達(dá)到輪轉(zhuǎn)要求的病例和病種,允許說明原因,由帶教教師進(jìn)行審核。在長(zhǎng)期使用系統(tǒng)之后,這些申訴的內(nèi)容,就可以作為修訂培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。

3 使用情況

3.1 進(jìn)一步強(qiáng)化過程管理

住院醫(yī)師的培訓(xùn)內(nèi)容在錄入系統(tǒng)以后,各級(jí)用戶都能根據(jù)權(quán)限進(jìn)行查詢和操作。通過系統(tǒng),管理人員能對(duì)排班、住院醫(yī)師登記、帶教教師審核、出科考核進(jìn)行全方位的跟蹤和查詢,導(dǎo)出數(shù)據(jù),并將意見反饋給科室和培訓(xùn)學(xué)生。目前,正在落實(shí)的工作是將電子病歷和住院醫(yī)師培訓(xùn)管理系統(tǒng)做接入,這樣就可以通過系統(tǒng)直接核實(shí)最原始的記錄,確保記錄的真實(shí)性。此外,反饋功能有利于管理部門挑選一批優(yōu)秀的帶教教師,更好地促進(jìn)培訓(xùn)工作的開展。

3.2 個(gè)性化與標(biāo)準(zhǔn)化的兼容

3.2.1 科室設(shè)置 醫(yī)院科室設(shè)置和衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)科目設(shè)置有所不同,我們采取設(shè)置子目錄的方式。例如:對(duì)于心血管內(nèi)科,我院下設(shè)普通心臟病區(qū)、冠脈病區(qū)、介入病區(qū)、綜合心臟病區(qū)四個(gè)子目錄,在統(tǒng)計(jì)查詢的時(shí)候則使用衛(wèi)生部專科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的科目設(shè)置,統(tǒng)一使用心血管內(nèi)科,這樣既能滿足培訓(xùn)計(jì)劃的要求,又符合醫(yī)院的實(shí)際情況。

3.2.2 培訓(xùn)時(shí)間 我院臨床科室排班時(shí)間是按照月份來安排的,有時(shí)候培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)要求的月數(shù)不能連續(xù)排在一起。例如:心血管內(nèi)科4個(gè)月,可能先安排1個(gè)月再安排3個(gè)月,也可能先安排2個(gè)月再安排2個(gè)月。系統(tǒng)均能夠識(shí)別進(jìn)行統(tǒng)一匯總。

3.3 回填方式的運(yùn)用

培訓(xùn)內(nèi)容里面包含一些跨學(xué)科的病種和稀有病種,允許在出科以后進(jìn)行填寫。當(dāng)然,每條記錄都有登記時(shí)間,如果登記時(shí)間在排班周期內(nèi),則是當(dāng)時(shí)輪轉(zhuǎn)記錄;如果在排班周期以后,應(yīng)該為回填記錄?；靥罘绞降倪\(yùn)用,能夠使住院醫(yī)師更好地完成病例、病種數(shù)的要求。

4 建議

4.1 采用學(xué)分制進(jìn)行評(píng)價(jià)

學(xué)分制是以學(xué)分為計(jì)量單位來進(jìn)行評(píng)價(jià)的一種管理方式[5]。90年代初期,江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃采用500學(xué)分制,達(dá)標(biāo)為450分。隨著新標(biāo)準(zhǔn)的使用、疾病譜的轉(zhuǎn)變和地區(qū)性差異,都給學(xué)分制的實(shí)施帶來了困難?，F(xiàn)行的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容包括輪轉(zhuǎn)科室、時(shí)間、病種病例數(shù)以及操作,很難判斷完成的情況并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。將以上培訓(xùn)內(nèi)容轉(zhuǎn)化為固定的學(xué)分進(jìn)行限定,設(shè)置一個(gè)合格分?jǐn)?shù),作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)完成情況的一個(gè)指標(biāo)。建議將選輪科室、較高要求設(shè)置成為選修學(xué)分,必輪科室、基礎(chǔ)要求設(shè)置為必修學(xué)分。統(tǒng)一的學(xué)分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)保證了各個(gè)醫(yī)院之間培訓(xùn)出的醫(yī)師水平不會(huì)有太大差異,有利于醫(yī)療資源的合理配置[6]。

4.2 對(duì)病種、病例數(shù)的修改

系統(tǒng)運(yùn)行一年多來,大部分住院醫(yī)師能認(rèn)真登記培訓(xùn)內(nèi)容。在查詢病例數(shù)據(jù)方面,我們發(fā)現(xiàn)部分住院醫(yī)師登記到培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)所要求合格的數(shù)量就不再繼續(xù)登記了。如果把這些例數(shù)作為修改標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù),就與實(shí)際情況不盡相同。因此,我們一方面加強(qiáng)宣傳,鼓勵(lì)住院醫(yī)師按實(shí)際情況登記;另一方面,在修改病例、病種數(shù)的時(shí)候,充分聽取專家意見,將專家意見和系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)綜合起來,才能真正做出符合客觀實(shí)際的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理系統(tǒng)的補(bǔ)充

盡管每位住院醫(yī)師認(rèn)真參加培訓(xùn),實(shí)時(shí)記錄,還是難免有一些不達(dá)標(biāo)的內(nèi)容,特別是一些重點(diǎn)傳染病和稀有病種。通過系統(tǒng)的申訴功能逐步收集這些病種,然后以系列講座的形式對(duì)其進(jìn)行必要的補(bǔ)充。充分利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和流媒體技術(shù),將所有課件、模擬練習(xí)等薄弱知識(shí)點(diǎn)放在培訓(xùn)系統(tǒng)內(nèi),進(jìn)一步拓展住院醫(yī)師培訓(xùn)系統(tǒng)的功能,實(shí)現(xiàn)本系統(tǒng)全方位的應(yīng)用價(jià)值。2009年以來,我院陸續(xù)邀請(qǐng)醫(yī)院名師、專家針對(duì)以上問題開展專題講座,受到住院醫(yī)師的廣泛歡迎。

4.4 探索碩士住院醫(yī)師個(gè)性化培訓(xùn)方案

碩士研究生住院醫(yī)師是我國(guó)住院醫(yī)師的主力軍,是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分[7]。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段的時(shí)間要求上,江蘇省有所調(diào)整:碩士生為2年,博士生為1年;培訓(xùn)方案由科主任和個(gè)人根據(jù)“缺什么補(bǔ)什么的原則”協(xié)商制定。在這種情況下,每個(gè)人的培訓(xùn)方案都有差異,在標(biāo)準(zhǔn)化以及實(shí)際操作方面存在著很大的困難?，F(xiàn)已做出提交個(gè)人培訓(xùn)方案的相關(guān)程序。下一步,我們將繼續(xù)探索在系統(tǒng)內(nèi)實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的方案,與衛(wèi)生部專科醫(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)掛鉤,做到有申請(qǐng)、有標(biāo)準(zhǔn)、有審核,確保培訓(xùn)質(zhì)量。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理系統(tǒng)是應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化資源的采集、交換和整合,采用多維數(shù)據(jù)庫(kù)存儲(chǔ)、數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)建模技術(shù),架構(gòu)跨平臺(tái)、多渠道訪問的醫(yī)學(xué)人才數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)。它是以病人為中心的信息集成及服務(wù),不是單純的一個(gè)管理產(chǎn)品。它囊括了培訓(xùn)的原始記錄、臨床考核與其他聯(lián)機(jī)服務(wù)。既利于各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)培訓(xùn)系統(tǒng)進(jìn)行垂直管理,全面掌握,還可以幫助醫(yī)院和培訓(xùn)學(xué)生參照培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn),達(dá)到培訓(xùn)要求及提高培訓(xùn)質(zhì)量。

[1]李勤.住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)算機(jī)學(xué)籍管理系統(tǒng)的研究與應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2009,23(1):4-7

[2]王健,沈勤,吳超,等.?？漆t(yī)師培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)的構(gòu)建[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,20(6):63-65

[3]劉瑩,王長(zhǎng)青.專科醫(yī)師培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)的分析與設(shè)計(jì)[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2010,23(6):104-105

[4]孫維佳,黃利輝,雷光華,等.湘雅-耶魯住院醫(yī)師培訓(xùn)體系完善紀(jì)實(shí)[J].中國(guó)衛(wèi)生人才,2010,(3):28-31

[5]李賦情.學(xué)分制的發(fā)展歷程及對(duì)醫(yī)學(xué)院校的啟示[J].管理觀察,2010,(18):152-153

[6]周海燕,劉冬瑩.美國(guó)?？漆t(yī)師制度的實(shí)踐與分析[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2010,(3):64-65

[7]孫運(yùn)波,于蘭貞,李良,等.碩士研究生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與成效分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2010,30(7):50-53