劉大川,董 瑩,戴惟葭,蔣慧中

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院眼科,北京 100053

近年來,醫(yī)學(xué)模擬教育在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用受到了廣泛關(guān)注。許多發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的高等院校都已經(jīng)在系統(tǒng)地規(guī)劃和建設(shè)醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)場所,建立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬中心,期望通過開展醫(yī)學(xué)模擬教學(xué),尋求針對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的全方位的創(chuàng)新[1]。隨著模擬技術(shù)的不斷發(fā)展以及醫(yī)學(xué)教育環(huán)境的不斷變化,模擬技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育中的作用顯得越來越重要。模擬教育在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中主要用于單項(xiàng)技能操作訓(xùn)練、急診醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、外科教學(xué)、產(chǎn)科教學(xué)、復(fù)雜病案練習(xí)、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試或客觀結(jié)構(gòu)化虛擬考試[2-3]。模擬教學(xué)有它不可替代的優(yōu)勢,也有其局限性。因此,應(yīng)該充分發(fā)揮模擬教學(xué)的優(yōu)勢,提高模擬教學(xué)的水平。眼科顯微手術(shù)模擬器是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)設(shè)備中的一種,它在眼科顯微手術(shù)培訓(xùn)中取得了很好的效果[4]。我們在眼科顯微手術(shù)操作培訓(xùn)中應(yīng)用模擬設(shè)備和動物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行教學(xué),并通過白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)對它們的效果進(jìn)行了比較分析。

1 研究內(nèi)容和方法

1.1 眼科顯微手術(shù)模擬器訓(xùn)練

眼科顯微手術(shù)模擬器(德國VRmagic公司)是一個由計(jì)算機(jī)驅(qū)動在模擬眼上進(jìn)行手術(shù)的訓(xùn)練系統(tǒng),包括:模擬顯微鏡、模型眼、模擬顯微器械及計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。通過它可以進(jìn)行顯微鏡下基本操作訓(xùn)練,包括顯微鏡下穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性訓(xùn)練、顯微鑷子使用訓(xùn)練;并可分步驟進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)的撕囊和超聲乳化操作訓(xùn)練?？砂床煌y度反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練,最后根據(jù)學(xué)習(xí)者操作的熟練程度及操作中出現(xiàn)失誤的情況由計(jì)算機(jī)綜合給出一個評分。

1.2 動物實(shí)驗(yàn)方法

取當(dāng)日新鮮的豬眼球,固定在特制的托盤上,在眼科手術(shù)顯微鏡下使用顯微器械進(jìn)行鞏膜切口、角膜切口制作及晶狀體前囊撕囊練習(xí)。還可用動物實(shí)驗(yàn)專用超聲乳化儀在豬眼球上進(jìn)行晶狀體超聲乳化吸出練習(xí)。

1.3 培訓(xùn)對象和方法

培訓(xùn)對象為北京市不同醫(yī)院工作3-5年的住院醫(yī)師48人,分4期進(jìn)行培訓(xùn),每期12人,培訓(xùn)3天。每期培訓(xùn)前理論授課及示教3學(xué)時,講授顯微操作的基本原則、白內(nèi)障手術(shù)的操作規(guī)范,并在模擬器和動物實(shí)驗(yàn)上進(jìn)行演示。然后分為2個組輪換進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)和模擬手術(shù)器訓(xùn)練,每組有兩名帶教教師指導(dǎo)。

1.4 培訓(xùn)內(nèi)容

主要訓(xùn)練的內(nèi)容為白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。

在模擬器上進(jìn)行前房注入透明質(zhì)酸鈉、環(huán)形撕開晶體前囊,乳化吸出晶狀體。每一個步驟反復(fù)練習(xí),直到能熟練完成操作再進(jìn)入下一個步驟。最后把整個手術(shù)連續(xù)完成,模擬器根據(jù)操作者的操作情況自動打分。

在動物實(shí)驗(yàn)上進(jìn)行角膜緣切口、前房注入透明質(zhì)酸鈉、環(huán)形撕開晶體前囊,乳化吸出晶狀體。因?yàn)閯游飳?shí)驗(yàn)的限制,在一只豬眼球上所有步驟應(yīng)連續(xù)完成,再換一只豬眼球進(jìn)行新的練習(xí)。訓(xùn)練結(jié)束后由帶教教師根據(jù)操作完成情況進(jìn)行打分。

2 評價方法

2.1 現(xiàn)場點(diǎn)評

帶教教師集體觀看學(xué)生模擬器和動物實(shí)驗(yàn)的操作,并對其操作規(guī)范、動作穩(wěn)定性、準(zhǔn)確性、能否順利完成手術(shù)及操作發(fā)生的并發(fā)癥等方面進(jìn)行評價。

2.2 問卷調(diào)查

發(fā)放調(diào)查問卷,調(diào)查學(xué)生對兩種培訓(xùn)的效果、不同特點(diǎn)的體會以及對顯微手術(shù)培訓(xùn)的建議。

3 結(jié)果

3.1 操作完成情況

通過3天的訓(xùn)練,在模擬器上46人能熟練完成環(huán)形撕囊(95.8%),45人熟練完成超聲乳化步驟(93.7%)。在動物實(shí)驗(yàn)上35人能熟練完成環(huán)形撕囊(72.9%),22人能完成超聲乳化步驟(45.8%)。經(jīng)過模擬器訓(xùn)練后,初次在動物實(shí)驗(yàn)上能熟練完成環(huán)形撕囊的學(xué)生為5人(10.4%);經(jīng)過模擬器訓(xùn)練后初次在動物實(shí)驗(yàn)上均不能完成超聲乳化步驟。

3.2 問卷調(diào)查

所有學(xué)生都認(rèn)為模擬器在訓(xùn)練顯微操作的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性方面收獲最大,46人(95.8%)認(rèn)為模擬器在白內(nèi)障手術(shù)訓(xùn)練中撕囊步驟的練習(xí)對手術(shù)技術(shù)的提高最有幫助,44人(91.7%)認(rèn)為動物實(shí)驗(yàn)操作較模擬器更接近于實(shí)際手術(shù),47人(97.9%)認(rèn)為經(jīng)過模擬器訓(xùn)練后在動物實(shí)驗(yàn)上操作進(jìn)步更快。

4 討論

4.1 目前眼科顯微手術(shù)的培訓(xùn)方式

眼科顯微手術(shù)操作是培訓(xùn)眼科專科醫(yī)師的一項(xiàng)重要內(nèi)容,白內(nèi)障手術(shù)是眼科醫(yī)師必須掌握的眼科顯微手術(shù)。傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)過程是在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)。住院醫(yī)師先學(xué)習(xí)手術(shù)的原理等理論知識,然后觀摩手術(shù),了解手術(shù)的步驟。在對整個手術(shù)過程都非常熟悉的基礎(chǔ)上就可以在實(shí)際的手術(shù)中分步驟進(jìn)行學(xué)習(xí),這是眼科目前采用的主要培訓(xùn)方法。在這個培訓(xùn)過程中,尤其是在開始階段對于住院醫(yī)師和上級醫(yī)師都有很大的壓力。眼科顯微手術(shù)是在顯微鏡下操作,由于操作空間小,指導(dǎo)教師對學(xué)習(xí)者的操作不容易控制,略有失誤就可能給病人造成嚴(yán)重的損害。動物實(shí)驗(yàn)和模擬器訓(xùn)練是為了使住院醫(yī)師能掌握顯微手術(shù)技能,順利進(jìn)入實(shí)際手術(shù)階段而進(jìn)行的一項(xiàng)培訓(xùn)。動物實(shí)驗(yàn)較早就在一些有條件的醫(yī)院應(yīng)用于住院醫(yī)師培訓(xùn),對于眼科顯微手術(shù)學(xué)習(xí)發(fā)揮了很大作用。醫(yī)學(xué)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù),虛擬手術(shù)是這一領(lǐng)域正在發(fā)展起來的研究方向,其目的是在計(jì)算機(jī)中建立一個虛擬環(huán)境,醫(yī)師借助虛擬環(huán)境中的信息進(jìn)行手術(shù)演練、手術(shù)教學(xué)、手術(shù)技能訓(xùn)練[5],眼科顯微手術(shù)模擬器就是應(yīng)用這一技術(shù)的產(chǎn)品,是一個由計(jì)算機(jī)驅(qū)動、在模擬眼上進(jìn)行手術(shù)的訓(xùn)練系統(tǒng)。

4.2 模擬手術(shù)培訓(xùn)的優(yōu)勢

模擬手術(shù)訓(xùn)練不受時間限制能反復(fù)練習(xí),學(xué)生能根據(jù)自己的時間制定訓(xùn)練計(jì)劃,在不影響其他工作和學(xué)習(xí)的情況下有更多的機(jī)會進(jìn)行手術(shù)訓(xùn)練。

模擬手術(shù)訓(xùn)練可設(shè)計(jì)不同難度的課程供不同水平的學(xué)生學(xué)習(xí),同時能記錄訓(xùn)練過程以便對訓(xùn)練結(jié)果進(jìn)行評價,讓學(xué)生了解自己操作中存在的問題?；胤抛约旱牟僮鬟^程對學(xué)生操作技術(shù)的提高具有非常重要的作用。學(xué)生在操作過程中注意力往往都集中在要完成的步驟上,而容易忽略對周圍組織的損傷。如進(jìn)行撕囊時注意力都在囊膜上,而沒有察覺到鑷子碰到角膜,或過分用力向下壓晶狀體損傷晶狀體韌帶造成一些手術(shù)并發(fā)癥。在回放自己的操作過程時,這些問題學(xué)生自己就能發(fā)現(xiàn),便于不斷地改進(jìn)。模擬手術(shù)訓(xùn)練的這些特點(diǎn)有利于學(xué)生自己訓(xùn)練,是一種自學(xué)的好方法。

模擬器的程序設(shè)計(jì)是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)操作,注重規(guī)范操作訓(xùn)練和基本功訓(xùn)練。如對于初學(xué)者設(shè)計(jì)有顯微操作穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性訓(xùn)練,主要訓(xùn)練在顯微鏡下顯微器械的使用和訓(xùn)練使用顯微器械準(zhǔn)確地完成規(guī)定的任務(wù)。這是顯微手術(shù)的基礎(chǔ),只有在具備了這些技能后才能進(jìn)行其他手術(shù)操作,這也是模擬手術(shù)訓(xùn)練的一個重點(diǎn)內(nèi)容。

該研究中學(xué)生都感覺到在顯微操作的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性方面收獲最大。白內(nèi)障手術(shù)中環(huán)形撕囊是手術(shù)的一個重要步驟,影響整個手術(shù)效果,也是訓(xùn)練的重點(diǎn)內(nèi)容之一。模擬器訓(xùn)練可以體會不同角度撕囊的結(jié)果,還可以體會撕囊失誤的后果,以及在撕囊過程中出現(xiàn)失誤如何改變撕囊方向以完成手術(shù)。在實(shí)際手術(shù)操作中雖然都在努力避免失誤,但失誤偶爾還會存在。此前都是一旦有失誤就會馬上停止操作,由指導(dǎo)教師完成下面的手術(shù)。這樣一方面可能給病人造成不必要的損傷,另一方面學(xué)生還是不能體會如何處理失誤造成的后果。這種體會失誤的過程和處理失誤的后果也是模擬操作的一個優(yōu)勢,學(xué)生只有體會了操作失誤的情況才能更好地知道如何避免失誤,使手術(shù)操作進(jìn)步的更快。該研究中,通過3天訓(xùn)練,91.7%(44人)的學(xué)生都能在模擬器上熟練完成環(huán)形撕囊,并感覺到這個步驟的訓(xùn)練對他們手術(shù)技術(shù)的提高最有幫助。

模擬手術(shù)訓(xùn)練有其獨(dú)特的優(yōu)勢,是住院醫(yī)師技能培訓(xùn)過程中的一個重要手段,它在一定程度上彌補(bǔ)了臨床實(shí)踐機(jī)會不足的問題:①基本掌握了顯微鏡下的操作要領(lǐng),能較好地控制器械的位置和穩(wěn)定性。顯微鏡下操作與大視野下的操作不同,初學(xué)者往往不容易準(zhǔn)確控制器械的空間運(yùn)動和立體位置,這需要一段時間反復(fù)訓(xùn)練。這個訓(xùn)練最適合在模擬手術(shù)器上學(xué)習(xí);②規(guī)范基本操作。在模擬手術(shù)過程中,教師便于示范并同時講解,不用考慮需要征得病人的同意,這樣在一開始住院醫(yī)師就能以比較規(guī)范的動作進(jìn)行操作。例如:要將鑷子閉合好再進(jìn)出眼球切口、器械在前房要避免觸碰角膜內(nèi)皮以及在推注透明質(zhì)酸鈉前要先排氣等這些基本的操作動作,養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣;③對整個手術(shù)過程有更好的理解。通過模擬訓(xùn)練,學(xué)習(xí)者更加理解了手術(shù)每一個步驟的原理及如果發(fā)生失誤可能會產(chǎn)生哪些不良的損害,懂得了手術(shù)是一個連續(xù)的過程,按規(guī)范完成的每一個步驟都是下一步能順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。

4.3 模擬手術(shù)培訓(xùn)的局限性

模擬手術(shù)訓(xùn)練雖然有其不可替代的優(yōu)勢,但也有其局限性,模擬手術(shù)與實(shí)際手術(shù)還是有很大的差別。首先,模擬手術(shù)的顯微器械與真實(shí)器械的手感不同;模擬眼的組織與真實(shí)組織不同,操作用的力度也不同;模擬手術(shù)的手術(shù)視野比實(shí)際手術(shù)清晰,操作相對容易;另外,模擬器在程序設(shè)計(jì)方面還有不夠完善的地方,還不能把所有的操作步驟都實(shí)現(xiàn)模擬。如:在超聲乳化吸出晶體的訓(xùn)練方面,模擬器只是乳化吸出一塊一塊碎的晶體而與實(shí)際的超聲乳化過程有較大的差距。該研究中,訓(xùn)練結(jié)束后,93.7%(45人)的學(xué)生都能完成超聲乳化手術(shù),但學(xué)生感覺訓(xùn)練與實(shí)際手術(shù)操作有一定差距。這些差距還有待于模擬設(shè)備的硬件和軟件的不斷改進(jìn)。再逼真的模擬操作也不能與真實(shí)的手術(shù)相比,模擬操作只能作為臨床技能訓(xùn)練的一部分,不能代替實(shí)際操作訓(xùn)練[6-7]。

4.4 動物實(shí)驗(yàn)在眼科顯微手術(shù)培訓(xùn)中的作用

眼科顯微手術(shù)訓(xùn)練一般都是采用豬眼球進(jìn)行訓(xùn)練。豬眼球的組織結(jié)構(gòu)與人眼球相似,使用的手術(shù)器械也是實(shí)際手術(shù)中使用的顯微器械,手術(shù)操作步驟和感覺更接近于實(shí)際手術(shù)。該研究中有91.7%(44人)的學(xué)生認(rèn)為動物實(shí)驗(yàn)操作較模擬器更接近于實(shí)際手術(shù)。訓(xùn)練結(jié)束后能在動物實(shí)驗(yàn)上完成環(huán)形撕囊和超聲乳化的人數(shù)都明顯低于模擬器訓(xùn)練。分析原因:一方面動物實(shí)驗(yàn)操作相對較難,需要更長時間才能掌握操作技術(shù);另一方面豬眼球的角膜只能保持一天的透明,角膜混濁后眼內(nèi)結(jié)構(gòu)看不見,無法進(jìn)行眼內(nèi)操作,豬眼球就不能使用了。因?yàn)椴牧系南拗?使動物實(shí)驗(yàn)在相同的時間內(nèi)操作機(jī)會相對較少。動物實(shí)驗(yàn)是一個很好的訓(xùn)練方法,但它需要新鮮的豬眼球。同時,不同手術(shù)訓(xùn)練還需要相應(yīng)的手術(shù)設(shè)備,如進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)訓(xùn)練就需要專用的超聲乳化儀,很少有醫(yī)院能提供這樣的條件。材料和設(shè)備的限制使動物實(shí)驗(yàn)不能像模擬器訓(xùn)練那樣反復(fù)練習(xí)。動物實(shí)驗(yàn)不適宜作為一種常規(guī)性的訓(xùn)練,可以作為進(jìn)入實(shí)際手術(shù)前的階段性訓(xùn)練。

臨床技能培訓(xùn),尤其顯微操作技能培訓(xùn)是眼科住院醫(yī)師培訓(xùn)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。這個學(xué)習(xí)過程應(yīng)該把模擬訓(xùn)練、動物實(shí)驗(yàn)和實(shí)際手術(shù)學(xué)習(xí)相結(jié)合[8]。隨著醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)設(shè)備的不斷完善,模擬教學(xué)將在臨床教學(xué)上發(fā)揮越來越重要的作用[9-10]。

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