王云珍，劉文敏 ，王保國(guó)

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉和疼痛治療科，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院（北京三博腦科醫(yī)院）麻醉科，北京 100093

酒石酸布托啡諾屬于混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，主要激動(dòng)κ和σ受體，拮抗μ受體。布托啡諾除了具有鎮(zhèn)痛作用，還有鎮(zhèn)靜和自發(fā)呼吸抑制作用[1]。其鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的5～8倍，但副作用明顯低于嗎啡[2]。酒石酸布托啡諾鼻噴劑為容量型定量鼻噴劑，定量噴霧于鼻腔黏膜給藥，給藥方便，起效快，生物利用度高。神經(jīng)外科麻醉時(shí)，需要良好的鎮(zhèn)痛藥物來減少手術(shù)的刺激，同時(shí)手術(shù)要求患者盡早蘇醒，盡早進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估。但是，單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)藥物往往對(duì)呼吸抑制作用比較強(qiáng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)；術(shù)中高濃度吸入異氟醚，也不利于患者術(shù)后快速平穩(wěn)蘇醒。該研究旨在觀察麻醉前從鼻腔給予酒石酸布托啡諾對(duì)術(shù)中呼氣末異氟醚濃度（PETIso）的影響，同時(shí)觀察對(duì)患者在麻醉蘇醒期的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例我院擇期擬行神經(jīng)外科手術(shù)氣管插管全麻的患者，采用試驗(yàn)為隨機(jī)、雙盲法將所有患者分為布托啡諾組（B組）和生理鹽水組（S組），每組各30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①18～60歲男性或女性擇期行神經(jīng)外科手術(shù)的患者；②患者意識(shí)清醒，合作，并知情同意；③ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肥胖，BMI＞30 kg/m2；②嚴(yán)重心血管疾病史；③重要臟器功能嚴(yán)重受損；④哺乳及妊娠婦女；⑤精神或法律上的殘疾患者；⑥近3個(gè)月內(nèi)曾參加其他實(shí)驗(yàn)者；⑦對(duì)布托啡諾敏感者；⑧長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥；⑨鼻腔阻塞性疾病、畸形或鼻腔黏膜破損者；⑩術(shù)畢不能拔管者。

表1 兩組患者一般情況比較（）

組別 性別（男/女） 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） 手術(shù)時(shí)間（min） 麻醉時(shí)間（min）B 組（n=30）S 組（n=29）χ2/F值P值16/1415/140.0150.90236.9±10.338.6±10.80.3760.542166.0±7.7167.6±6.50.6580.54262.4±10.664.7±10.70.7200.400261.5±76.6258.8±86.70.0140.906305.7±79.2315.4±87.10.1900.665

1.2 方法

患者入室后，開放外周靜脈通道，誘導(dǎo)前輸注乳酸林格液8～10 ml/kg，SpaceLab 監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（NIBP）、心電圖（ECG）和脈搏血氧飽和度（SpO2）、監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS）?；颊咂届o后測(cè)定平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）作為基礎(chǔ)值。

麻醉誘導(dǎo)前15 min從鼻腔給予試驗(yàn)藥物（2噴）：諾揚(yáng)（酒石酸布托啡諾鼻噴劑，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，批號(hào)為04122211）2 mg，生理鹽水 0.2 ml。

麻醉誘導(dǎo)：給予芬太尼 3 μg/kg，維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg緩慢注射，至患者意識(shí)消失，完成氣管插管，純氧機(jī)械通氣，氧流量為1 L/min，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/min。氣體監(jiān)測(cè)儀（Detex-Engstrom，ULT-V-22-08，F(xiàn)inland）監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度[30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]。

插管完成后，開始異氟醚吸入維持麻醉。麻醉維持期分為4個(gè)階段：開顱前期（上頭架前、上頭架即刻、上頭架后、切皮前）、開顱期（切皮、鉆骨、開骨瓣后）、顱內(nèi)期（剪硬膜、顱內(nèi)操作開始、顱內(nèi)操作10 min、顱內(nèi)操作20 min、顱內(nèi)操作30 min）和關(guān)顱期（縫硬膜、蓋骨瓣、縫皮下、縫皮完）。記錄以上各個(gè)時(shí)間點(diǎn)PETIso、MAP、HR及BIS值。調(diào)節(jié)異氟醚濃度，將MAP維持在基礎(chǔ)值的（+10%）～（-20%）范圍。上頭架前靜注芬太尼1 μg/kg，縫硬腦膜時(shí)靜注芬太尼1 μg/kg。術(shù)中持續(xù)泵注維庫(kù)溴銨 0.05 mg/（kg·h）維持肌松，手術(shù)結(jié)束前約 30 min停止輸注。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入異氟醚。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中各個(gè)操作時(shí)間點(diǎn)的PETIso、MAP、HR及BIS值；以停止異氟醚時(shí)間為起點(diǎn)，記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管拔管時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、隨意運(yùn)動(dòng)恢復(fù)和定向力恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料用單因素方差分析（ANOVA），計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

布托啡諾組30例患者，生理鹽水組29例，其中，生理鹽水組有1例患者在誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，給予丙泊酚靜脈注射，排除在統(tǒng)計(jì)外。兩組患者男女比例、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓、心率和電腦雙頻指數(shù)比較

兩組患者基礎(chǔ)MAP、HR和BIS比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。麻醉誘導(dǎo)期組內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR變化均在基礎(chǔ)值的20%內(nèi)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉維持期各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，兩組患者的MAP、HR和BIS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉恢復(fù)期各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（自主呼吸恢復(fù)、氣管拔管、呼之睜眼、隨意運(yùn)動(dòng)恢復(fù)和定向力恢復(fù)），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（，min）

組別 自主呼吸恢復(fù) 氣管拔管 呼之睜眼 隨意運(yùn)動(dòng)恢復(fù)定向力恢復(fù)B 組（n=30）S組（n=29）F值P值9.9±6.410.5±5.80.3300.56820.0±5.820.8±10.40.0010.98126.6±5.627.1±11.70.0320.85830.1±5.930.3±12.20.5140.47831.9±5.829.5±9.62.2920.140

2.4 兩組手術(shù)各操作期呼氣末異氟醚濃度比較

在開顱期時(shí)間點(diǎn)，布托啡諾組的PETIso濃度顯著低于生理鹽水組（P＜0.01）；在顱內(nèi)操作期時(shí)間點(diǎn)，布托啡諾組的PETIso濃度均低于生理鹽水組（P＜0.05）；在關(guān)顱期，除縫硬膜期，兩組PETIso比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)各操作期呼氣末異氟醚濃度比較（）

注：與 S 組比較，△P＜0.01，*P＜0.05

操作點(diǎn) B組（n=30） S組（n=29） F值 P值切皮鉆骨開骨瓣后剪硬膜顱內(nèi)操作開始顱內(nèi)操作10 min顱內(nèi)操作20 min顱內(nèi)操作30 min縫硬膜蓋骨瓣縫皮中手術(shù)結(jié)束1.00±0.11△1.07±0.13△1.09±0.12△1.11±0.11*1.10±0.12*1.10±0.11*1.12±0.10*1.13±0.11*1.07±0.09*1.08±0.111.06±0.121.01±0.101.13±0.131.20±0.211.23±0.211.19±0.131.22±0.191.21±0.171.22±0.191.23±0.181.17±0.161.12±0.121.10±0.141.07±0.1312.5257.3588.2726.8996.9406.6545.6115.8667.7691.6831.3304.4660.0010.0090.0060.0110.0110.0130.0220.0190.0080.2010.2540.042

3 討論

目前有多種阿片類藥物（如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等）應(yīng)用在神經(jīng)外科麻醉中，但是強(qiáng)效的μ受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，同時(shí)呼吸抑制、惡心、嘔吐及瘙癢等不良反應(yīng)也強(qiáng)。布托啡諾為完全人工合成的混合性阿片受體激動(dòng)拮抗藥，主要作用在激動(dòng)κ和σ受體，惡心、嘔吐、瘙癢和呼吸抑制，以及依賴性和成癮性等副作用小[3]。布托啡諾廣泛用于慢性疼痛的治療[4]，硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]及靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]。經(jīng)鼻給藥從治療偏頭痛和嚴(yán)重頭痛，逐漸用于術(shù)后鎮(zhèn)痛（剖宮產(chǎn)、肛管手術(shù)、懸雍垂成形術(shù)），鎮(zhèn)痛效果明顯[7-8]，患者對(duì)給藥方式滿意度高[9]。作為麻醉輔助用藥，主要用于門診短小手術(shù)（頜面部手術(shù)、拔牙等），利用鎮(zhèn)靜作用，緩解患者術(shù)前的緊張情緒。目前，酒石酸鼻噴劑作為神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉前用藥還沒有相關(guān)報(bào)道，故本研究主要探討經(jīng)鼻給予酒石酸布托啡諾的對(duì)神經(jīng)外科患者的鎮(zhèn)痛作用，改善鎮(zhèn)痛效果，減少其他麻醉藥物的應(yīng)用。

經(jīng)鼻給予酒石酸布托啡諾，15 min產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，布托啡諾 1～2 mg 的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度相當(dāng)于芬太尼 50～100 μg[10]。 有研究顯示，肌內(nèi)注射2 mg的布托啡諾，78%的患者在90 min內(nèi)呈現(xiàn)中度到深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)[11]。麻醉維持期間，兩組BIS值無明顯差異，吸入藥物濃度明顯減少，提示布托啡諾發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛作用。從手術(shù)切皮到縫硬膜時(shí)期，布托啡諾組的PETIso濃度，顯著低于生理鹽水組。其中開顱期的PETIso濃度降低最顯著（P＜0.01）。由于布托啡諾經(jīng)鼻給藥后約30～60 min達(dá)最大峰值[12]，開顱期時(shí)間約在給藥后50～134 min內(nèi)，考慮布托啡諾在這階段已達(dá)峰值濃度，故鎮(zhèn)痛效果最好。在顱內(nèi)操作期，布托啡諾組的PETIso均低于生理鹽水組（P＜0.05）。剪硬膜到縫硬膜在給藥后134～270 min，這時(shí)期相應(yīng)的手術(shù)刺激也較小，單次給藥后的布托啡諾在體內(nèi)進(jìn)入半衰期（3～4 h），藥效減弱。在縫硬膜后，兩組PETIso濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮單次給藥后，布托啡諾組無鎮(zhèn)痛作用，也可能是在縫合硬膜前追加芬太尼有關(guān)。

整個(gè)麻醉期間，給予布托啡諾的患者和生理鹽水組患者循環(huán)情況比較沒有差異，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也沒有差異。布托啡諾具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，對(duì)呼吸抑制作用小，這些利于作為神經(jīng)外科麻醉的輔助用藥。神經(jīng)外科手術(shù)刺激大，手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)4 h以上。布托啡諾經(jīng)鼻給藥方便、無創(chuàng)，但單次給藥后藥效持續(xù)時(shí)間3～4 h，不能完全滿足神經(jīng)外科手術(shù)的需要。要更好地發(fā)揮布托啡諾的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，在給藥時(shí)間和追加用藥上還需要臨床上進(jìn)一步的研究。

麻醉前15 min給予酒石酸布托啡諾鼻噴劑2 mg能有效減少神經(jīng)外科手術(shù)開顱期和顱內(nèi)操作期的PETIso濃度，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，對(duì)麻醉恢復(fù)無影響。

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