李臘梅

陜西省渭南市中心醫(yī)院，陜西渭南 714000

腎綜合征出血熱是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性傳染病，其主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、充血、出血、急性腎功能衰竭及全身多臟器損害。病情發(fā)展快，臨床癥狀復(fù)雜，并發(fā)癥較多，少數(shù)可并發(fā)精神障礙。我院2010年8月～2011年5月共收治腎綜合征出血熱患者198例，其中并發(fā)精神障礙10例，通過觀察10例并發(fā)精神障礙患者的臨床特點(diǎn)及發(fā)生原因，盡量避免誘發(fā)因素，實(shí)施有效的護(hù)理措施，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年8月～2011年5月共收治腎綜合征出血熱患者198例，并發(fā)精神障礙10例。10例患者中，男6例，女4例；年齡17～68歲，平均52.5歲；大專2例，初中2例，小學(xué)以下及文盲6例；農(nóng)民7例，工人2例，學(xué)生1例。所有病例均否認(rèn)腦血管病史、精神病史及家族史。均有發(fā)熱中毒癥狀、出血、充血征象及腎臟損害癥狀，診斷符合1997年衛(wèi)生部頒布的腎綜合征出血熱防治方案，特異性抗?jié)h坦病毒IgM檢測(cè)均為陽(yáng)性。其中，并發(fā)譫妄、狂躁、幻覺、多語(yǔ)、欣快等精神癥狀7例；并發(fā)抑郁、表情淡漠、失語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍、舉止異常3例。10例患者均無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征或病理反射，行頭顱CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常。癥狀持續(xù)1～2周。發(fā)生在少尿期5例，移行期2例，多尿期3例。血液透析4例，導(dǎo)瀉促尿6例。所有病例均使用過地塞米松，3例患者使用過利血平。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 加強(qiáng)心理護(hù)理

患者經(jīng)診斷為流行性出血熱，極易產(chǎn)生精神上的緊張，產(chǎn)生焦慮恐懼心理，誘發(fā)神經(jīng)精神癥狀。護(hù)理人員要以強(qiáng)烈的責(zé)任心和愛心，同情和安慰患者，開展溫馨服務(wù)，做好心理護(hù)理。多與患者及家屬溝通，及時(shí)了解患者的痛苦和困難，用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言，介紹疾病進(jìn)展的五期表現(xiàn)，使患者做好充分的心理準(zhǔn)備；耐心解答患者提出的問題，不要在患者面前談?wù)撡M(fèi)用及對(duì)病情不利的問題，減少不良刺激，消除緊張和顧慮，取得患者信任；及時(shí)解除患者的不適，做好患者的生活護(hù)理，幫助其渡過難關(guān)；鼓勵(lì)患者保持良好心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2 加強(qiáng)飲食管理

飲食根據(jù)病情發(fā)展階段而調(diào)整，發(fā)熱期應(yīng)給予高碳水化合物、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，低血壓休克不能進(jìn)食可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，少尿期限制蛋白質(zhì)飲食，給予低鉀、低鹽飲食，多尿期的后期酌情給予高蛋白、高熱量飲食，注意補(bǔ)充含鉀的食物；恢復(fù)期應(yīng)少量多餐，給予高營(yíng)養(yǎng)飲食。生活不能自理時(shí)協(xié)助進(jìn)食，不能進(jìn)食時(shí)給予鼻飼飲食，防止?fàn)I養(yǎng)失調(diào)而誘發(fā)精神障礙。

1.2.3 少尿期與多尿期的護(hù)理

本組患者精神障礙主要發(fā)生在這兩期，所以加強(qiáng)這兩期的護(hù)理顯得分外重要。少尿期注意心率、呼吸、瞳孔變化，嚴(yán)密觀察尿量，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。嚴(yán)格限制液體攝入量，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。導(dǎo)瀉患者應(yīng)注意大便次數(shù)、量、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄。遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，觀察并記錄利尿效果及不良反應(yīng)，對(duì)血液透析患者，透析前后均需查腎功能、電解質(zhì)，隨時(shí)了解有無電解質(zhì)紊亂，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，避免電解質(zhì)紊亂而誘發(fā)精神障礙；對(duì)于移行期的患者，雖然尿量逐漸增加，但腎功能仍未恢復(fù)，不能放松警惕，仍需嚴(yán)密觀察；多尿期尿量大量增多，腎功能好轉(zhuǎn)，但要防止脫水，影響腦細(xì)胞代謝而誘發(fā)精神障礙。要適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充水和電解質(zhì)。

1.2.4 預(yù)防院內(nèi)感染的護(hù)理

感染是誘發(fā)精神癥狀的原因之一，出血熱患者往往免疫力低下，容易并發(fā)感染，因此預(yù)防感染至關(guān)重要。①提供安全、舒適環(huán)境：將患者安置于安靜、整潔、舒適的病室中，定時(shí)開窗通風(fēng)，濕式清掃，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度在18～20℃，相對(duì)濕度在55%～60%，限制或減少探視人員。②每日室內(nèi)空氣紫外線消毒一次。③保持口腔清潔，及時(shí)清除口腔分泌物和食物殘?jiān)皣I吐物。④定時(shí)翻身叩背，濕化呼吸道。⑤加強(qiáng)物品的消毒處理，嚴(yán)格無菌操作，污染的氧氣濕化瓶、氧氣插管、霧化器等是造成交叉感染的重要傳染因素，護(hù)士操作時(shí)應(yīng)防止微生物的侵入。⑥遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染，如患者出現(xiàn)體溫高、痰多、肺部征象時(shí)，宜早期聯(lián)合應(yīng)用大量的有效抗生素，并及時(shí)正確地取痰培養(yǎng)和做藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素的正確應(yīng)用。

1.2.5 精神障礙的護(hù)理

1.2.5.1 加強(qiáng)安全防護(hù)：當(dāng)患者出現(xiàn)性格異常、行為錯(cuò)亂、狂躁時(shí)，首先判斷有無腦器質(zhì)性病變，急查血?dú)?、電解質(zhì)，了解有無缺氧及電解質(zhì)紊亂，根據(jù)發(fā)生的可能原因及時(shí)處理。護(hù)理人員除加強(qiáng)巡視外，還應(yīng)注意做好以下幾個(gè)方面的工作：①去除病房?jī)?nèi)一切不安全因素，如床頭柜上的熱水瓶、玻璃杯、刀子等，以防傷人或自傷。②將患者轉(zhuǎn)移到安全的病床，避開窗邊，以免醫(yī)護(hù)人員和家屬不備時(shí)，患者出現(xiàn)爬窗等意外。③要求家屬24 h陪護(hù)，以免發(fā)生意外。對(duì)沒有家屬陪護(hù)的患者，應(yīng)派專人守護(hù)。④醫(yī)護(hù)人員在患者出現(xiàn)狂躁時(shí)，要避免不良言行造成激惹，不用訓(xùn)責(zé)的語(yǔ)言或口氣與患者對(duì)話，以免加重患者狂躁。應(yīng)以說服、勸導(dǎo)的口氣，當(dāng)勸說無效時(shí)，為了避免傷人傷己，可用約束帶。⑤當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安時(shí)，遵醫(yī)囑給予安定等鎮(zhèn)靜藥物，控制發(fā)作，觀察用藥效果，清醒后加強(qiáng)心理疏導(dǎo)和暗示治療。

1.2.5.2 對(duì)于抑郁型精神障礙者，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者精神狀態(tài)，多與患者溝通，同時(shí)要鼓勵(lì)家屬多與患者交談，給予精神支持。病室內(nèi)保持安靜，光線柔和，避免大聲喧嘩，減少各類噪聲，保證患者充足的休息，提升睡眠質(zhì)量；床單位干凈舒適，避免不良環(huán)境對(duì)患者的刺激；重視心理呵護(hù)，防止自殺傾向；遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物，注意觀察藥物的不良反應(yīng)及效果。

1.2.5.3 向患者家屬做好宣教，解釋發(fā)生精神障礙的原因，使家屬保持鎮(zhèn)定，減少探視，避免不必要的刺激。同時(shí)說明這種反應(yīng)是可逆的，癥狀是可以緩解或消失的，大多預(yù)后良好，解除家屬顧慮，爭(zhēng)取家屬配合。

2 結(jié)果

10例患者根據(jù)出血熱各期的不同臨床表現(xiàn)積極進(jìn)行治療，輔以心理干預(yù)、抗精神病藥物治療，并給予恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，其中，9例痊愈出院，神經(jīng)精神癥狀消失，隨訪1年未見復(fù)發(fā)，1例誘發(fā)精神分裂癥，轉(zhuǎn)入精神病院繼續(xù)治療。癥狀緩解后出院，繼續(xù)服用抗精神病藥物。

3 討論

3.1 伴發(fā)精神障礙的原因

全身毛細(xì)血管和小血管廣泛損傷、血管麻痹、擴(kuò)張、脆性增加、通透性增強(qiáng)可使腦血管和血腦屏障受損，為神經(jīng)精神癥狀的病理學(xué)基礎(chǔ)[1]。與病毒直接作用有關(guān)：漢坦病毒直接侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦組織原發(fā)性病變[2]，病毒感染后，各種細(xì)胞因子及遞質(zhì)的作用[3]；腎綜合征出血熱少尿期腎功能障礙時(shí)，體內(nèi)積聚的毒素可直接對(duì)腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，出血、凝血機(jī)制障礙，電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、腦水腫造成腦細(xì)胞缺血缺氧、功能受損[1]。與某些藥物的應(yīng)用有關(guān)：利血平可致腦內(nèi)單胺遞質(zhì)代謝異常引起精神障礙；糖皮質(zhì)激素可增加中樞神經(jīng)的應(yīng)激性，在強(qiáng)烈的精神刺激下，誘發(fā)精神障礙，甚至誘發(fā)癲癇發(fā)作[2]。與血液透析及大劑量利尿劑應(yīng)用有關(guān)[4-5]：透析中過度脫水或多尿期尿量突然增加，均可導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，影響腦細(xì)胞代謝；由于血腦屏障的阻斷，發(fā)生透析失衡綜合征；透析后血液酸中毒的糾正比腦組織快，血紅蛋白對(duì)血氧親和力增加，加重腦組織缺氧。

3.2 相關(guān)因素分析

3.2.1 患者的心理因素

是發(fā)病不可忽視的環(huán)節(jié)，由于本組患者大多為農(nóng)民，且大多為新疫區(qū)的患者，經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差，由于對(duì)疾病的恐懼，經(jīng)濟(jì)上的壓力，特別是血液透析患者，醫(yī)療費(fèi)用更大，可產(chǎn)生焦慮心理，可能是產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀的誘因。

3.2.2 年齡和文化因素

年齡越輕，心理承受能力越強(qiáng)，并發(fā)的精神癥狀越輕、少，隨著年齡的增大，其并發(fā)的精神癥狀也越嚴(yán)重。同時(shí)與學(xué)歷水平呈負(fù)相關(guān)，本組10例患者中6例均是小學(xué)及以下文化，由于對(duì)疾病的無知，隨著病情的發(fā)展，癥狀的加重，產(chǎn)生極度恐慌，不能配合，拒絕醫(yī)治，嚴(yán)重干擾疾病的治療，甚至嚴(yán)重者疾病已治愈，但其精神癥狀伴隨其終身[6]。

3.2.3 營(yíng)養(yǎng)及感染因素

本組患者7例患者因進(jìn)食不足出現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)不良，8例患者出現(xiàn)不同部位的感染，提示營(yíng)養(yǎng)不良及感染因素可能也是精神障礙的誘發(fā)因素。腎綜合征出血熱并發(fā)精神障礙的防治應(yīng)以預(yù)防為主，積極治療原發(fā)病，早期抗病毒治療，慎重使用糖皮質(zhì)激素及利血平類降壓藥。血液透析時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行預(yù)透析或低流量透析，避免血腦滲透壓差急劇增大致腦水腫[2]。

總之，精神障礙是腎綜合征出血熱的一種少見的并發(fā)癥，近年來有增高的趨勢(shì)。護(hù)理人員除應(yīng)積極治療原發(fā)病，根據(jù)出血熱各期的特點(diǎn)給予相應(yīng)的治療護(hù)理以外，還要熟悉精神障礙的誘因及表現(xiàn)，及時(shí)采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，降低精神障礙發(fā)生率；動(dòng)態(tài)觀察患者的精神及意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，加強(qiáng)安全管理，防止意外發(fā)生，采取積極措施，促進(jìn)其早日康復(fù)。

[1]郭亞,陳耀凱.感染中毒性腦病[J].臨床薈萃,2005,20(5):63-65.

[2]李麗軍,范青.腎綜合征出血熱并發(fā)精神障礙的臨床分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(9):53-54.

[3]趙慧娟,張林霞,孫東立.流行性出血熱并發(fā)精神失常臨床分析[J].中國(guó)綜合臨床,2006,22(3):223.

[4]寧博,楊建華,李寬智.腎綜合征出血熱45例流行病學(xué)及臨床特征分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(11):825-826.

[5]袁銀會(huì),李寬智,白雪帆.腎綜合征出血熱并發(fā)精神障礙23例臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2005,22(1):39.

[6]付淑珍.腎綜合征出血熱誘發(fā)精神障礙的原因分析及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,22(8):77.