許承志 ，楊 健

1.南寧市第七人民醫(yī)院放射科，廣西南寧 530012；2.廣西壯族自治區(qū)貴港市人民醫(yī)院放射科，廣西貴港 537100

真菌性副鼻竇炎是副鼻竇腔內(nèi)真菌在一定條件下引起的慢性炎癥，臨床藥物治療效果差，以手術(shù)治療為主，近年來(lái)，該病發(fā)病率有上升趨勢(shì)。筆者收集27例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的真菌性副鼻竇炎，回顧性分析其CT征象，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002年5月～2010年9月經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的真菌性副鼻竇炎患者27例，男16例，女11例；年齡19～63歲，平均41.4歲；病程為1個(gè)月～4.5年；均有不同程度的流涕、鼻塞、頭痛、嗅覺(jué)減退，其中，伴有血涕11例，面部及眶周脹痛8例，長(zhǎng)期服用抗生素或皮質(zhì)激素史7例，同時(shí)發(fā)現(xiàn)有霉菌性肺部炎癥2例，血液病史2例，有糖尿病史3例（均為女性）。臨床藥物治療效果差。

1.2 方法

本組15例采用SIEMENS HIGHQ CT機(jī)檢查，12例采用PHILIPS Brilliance-16 CT機(jī)檢查，掃描層厚、層距5 mm，常規(guī)副鼻竇軸位和（或）冠狀位平掃，用骨窗和軟組織窗觀察。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

2.1.1 病灶部位 單側(cè)上頜竇右側(cè)11例，左側(cè)7例，雙側(cè)同時(shí)發(fā)病5例（其中1例累及左側(cè)篩竇）；單側(cè)篩竇右側(cè)1例，左側(cè)2例；蝶竇1例。

2.1.2 病灶密度及形態(tài)改變 18例表現(xiàn)為竇腔充滿密度不均勻的軟組織密度影，CT值46～72 HU，其中，15例伴有斑點(diǎn)、斑塊狀及不規(guī)則條帶狀鈣化，最高CT值達(dá)240 HU，4例病灶內(nèi)有散在“小空泡”征。7例為局限丘狀凸起軟組織影，密度不均勻，其中，4例伴有小斑點(diǎn)狀鈣化，1例伴有小液平面，5例有少許間斷環(huán)形黏膜肥厚影。2例呈局限結(jié)節(jié)樣完全鈣化，附著于竇壁，提高調(diào)整窗寬窗位觀察，鈣化灶不與竇壁緊密連接，其內(nèi)密度不均勻，CT值為170～440 HU。

2.1.3 竇腔形態(tài)和竇壁骨質(zhì)改變 6例病灶竇腔大小形態(tài)正常（均為上頜竇）；21例竇腔均有所縮小，竇壁骨質(zhì)增厚，部分硬化；12例同側(cè)上頜竇竇口擴(kuò)大，部分竇口壁骨質(zhì)受壓呈“喇叭口”；8例上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)吸收變薄或中斷，部分被推壓移位，未見(jiàn)溶骨樣骨質(zhì)破壞改變；上壁、外側(cè)壁及后壁未見(jiàn)骨質(zhì)破壞；2例篩板增厚、受壓扭曲。

2.1.4 周?chē)M織結(jié)構(gòu)改變 7例同側(cè)下鼻甲腫脹，密度均勻；1例右側(cè)篩竇病變相連同側(cè)上鼻甲腫脹；9例病變經(jīng)擴(kuò)大的竇口或破壞的內(nèi)側(cè)壁突入鼻腔，密度與病變竇內(nèi)基本一致，部分可見(jiàn)鈣化影，較大腫物推壓鼻中隔移位、扭曲，鼻甲及鼻中隔均未見(jiàn)骨質(zhì)破壞。

2.2 手術(shù)所見(jiàn)

術(shù)中大部分可見(jiàn)暗灰色、褐色軟組織塊及奶黃色干酪樣或類(lèi)豆腐渣樣物，惡臭。2例完全鈣化者可見(jiàn)灰褐色混雜的堅(jiān)硬結(jié)物，固定于上頜竇下壁，較容易剝離。

3 討論

3.1 病因及病理變化

真菌廣泛存在于自然界中，隨呼吸進(jìn)入副鼻竇，在一定的條件下可誘發(fā)致病，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[1]，竇腔上皮炎癥、外傷或病理?yè)p害及全身慢性消耗性疾病，長(zhǎng)期大量應(yīng)用皮質(zhì)激素、抗菌素或免疫制劑，所致機(jī)體抵抗力下降，真菌與細(xì)菌之間的生態(tài)平衡遭到破壞而發(fā)生本病。本組患者中，12例有慢性消耗性疾病而長(zhǎng)期服藥。真菌性副鼻竇炎的常見(jiàn)致病菌有曲霉菌及毛霉菌，前者多見(jiàn)[2]，其病理改變主要是竇腔黏膜及黏膜外病變，前者為真菌感染后黏膜充血水腫、出血、壞死，真菌引起血管栓塞而發(fā)生竇壁骨質(zhì)破壞及侵犯周?chē)M織結(jié)構(gòu)；黏膜外病變主要為真菌的腐物寄生形成霉菌球，成分為菌絲、孢子、壞死組織及鈣、磷、含鐵血紅素沉淀物[3]。國(guó)內(nèi)臨床上傳統(tǒng)將其分為侵襲型和非侵襲型兩種，前者較少見(jiàn)，常侵犯竇壁骨質(zhì)及周?chē)M織結(jié)構(gòu)；非侵襲型病變較局限，以涉及副鼻竇和（或）鼻腔，單側(cè)上頜竇最多見(jiàn)，也可見(jiàn)于其他竇區(qū)。

3.2 CT表現(xiàn)

①竇腔內(nèi)不規(guī)則丘狀軟組織密度影，可充滿整個(gè)竇腔，一般密度不均勻，且CT值較高，以單側(cè)上頜竇多見(jiàn)，蝶竇次之，可伴有黏膜增厚影，少見(jiàn)竇腔內(nèi)液平面，病灶內(nèi)有散在“小空泡”征，為病灶的干酪樣物或壞死組織排出形成的空洞。②病變中常有斑點(diǎn)狀、沙粒樣、條帶狀或團(tuán)塊狀鈣化，此征象是真菌性副鼻竇炎的特征性CT表現(xiàn)，鈣化是由菌團(tuán)沉積的鈣、鐵、錳等金屬離子或病變內(nèi)出血壞死，含鐵血紅素沉著所致[4]，病變可完全鈣化，本組有2例呈局限結(jié)節(jié)樣完全鈣化，附于竇壁。③侵襲型病變常有竇壁骨質(zhì)吸收變薄、破壞的改變，多見(jiàn)于較薄弱的上頜竇內(nèi)側(cè)壁，本組8例均發(fā)生于上頜竇內(nèi)側(cè)壁，且斷端邊緣較清楚、銳利，無(wú)溶骨樣或蟲(chóng)蝕樣改變，其余竇壁均未見(jiàn)骨質(zhì)破壞；非侵襲型病變伴有骨質(zhì)增生硬化[5]，本組21例竇壁骨質(zhì)增厚，2例篩板增厚，竇腔均有所縮小，值得提出的是，竇壁骨質(zhì)增厚的病例病程均6個(gè)月以上，時(shí)間較長(zhǎng)；病變長(zhǎng)期壓迫導(dǎo)致上頜竇竇口擴(kuò)大。竇壁骨質(zhì)增生、硬化、侵蝕及竇口擴(kuò)大也為其特征性表現(xiàn)。④本病可與慢性消耗性疾病或多臟器受累并存，本組2例同時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)霉菌性肺部炎癥，2例血液病史，3例并發(fā)糖尿病。⑤多伴有鼻腔、鼻道解剖畸形，如鼻息肉、鼻中隔偏曲等。

3.3 鑒別診斷

①細(xì)菌性副鼻竇炎：常見(jiàn)竇腔內(nèi)壁環(huán)形黏膜增厚及氣液平存在，雙側(cè)上頜竇多見(jiàn)，可為充滿整個(gè)竇腔的均勻密度影，一般CT值較霉菌性副鼻竇炎低，常低于40 HU，極少見(jiàn)有鈣化，偶見(jiàn)竇壁骨質(zhì)輕微增生硬化，無(wú)骨質(zhì)破壞改變[6]。②惡性腫瘤：早期軟組織腫塊較局限，密度均勻，CT值略低于真菌團(tuán)塊，少有鈣化，腫塊較大常有明顯占位效應(yīng)且竇腔擴(kuò)大，伴溶骨性骨質(zhì)破壞及侵犯臨近組織結(jié)構(gòu)，骨質(zhì)破壞較廣泛伴有殘存骨片，無(wú)骨質(zhì)增生硬化改變。③病變完全鈣化時(shí)應(yīng)與異物、鼻石、骨瘤或骨突鑒別，骨瘤好發(fā)于額竇，為骨密度腫塊影，密切結(jié)合臨床資料和調(diào)整窗寬窗位觀察，可以鑒別。

總之，根據(jù)上述真菌性副鼻竇炎的特征性CT表現(xiàn)，密切結(jié)合臨床資料，可以準(zhǔn)確地對(duì)真菌性副鼻竇炎作出診斷。CT能清晰地顯示副鼻竇的解剖、變異、鈣化及竇壁骨質(zhì)改變，對(duì)該病的診斷及鑒別診斷有較高的價(jià)值。

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