陳祥云

(江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院 江西景德鎮(zhèn) 333000)

PICC是經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter)的置管方法,其導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。其目的是:(1)為患者提供中、長期的靜脈輸液治療;(2)靜脈輸注高滲性、有刺激性的藥物,如化療、胃腸外營養(yǎng)等。我國從90年代開始引進(jìn),現(xiàn)已在臨床得到廣泛應(yīng)用。

1 臨床資料

選取2009年1～12月腫瘤病人63例,用于腫瘤患者的化療、中長期靜脈輸液、靜脈高價(jià)營養(yǎng)等。其中男38例,女25例,年齡23～71歲,平均年齡(47.5±7.7)歲。其中肺癌21例,腸癌15例,乳腺癌17例,淋巴瘤6例,腦腫瘤4例。

2 材料與方法

2.1 置管材料采用美國BD醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的單腔導(dǎo)管,內(nèi)徑0.64 mm,外徑1.35 mm

2.2 置管方法

2.2.1 選擇靜脈 首選貴要靜脈、其次為肘正中靜脈、頭靜脈等。因貴要靜脈有粗、直、而且靜脈瓣較少等特點(diǎn),當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí),此途徑最為直接達(dá)上腔靜脈,故穿刺成功率高,為首選穿刺靜脈。

2.2.2 測量插管長度 手臂外展90°,從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至腋下,再到右胸鎖關(guān)節(jié)最后向下至第3肋間隙。上肢左側(cè)為(41.26±3.84)cm,右側(cè)為(37.78±3.84)cm。同時(shí)測量雙側(cè)上臂臂圍。

2.2.3 操作 常規(guī)消毒穿刺點(diǎn),直徑20cm以上,戴無菌手套,鋪無菌巾,先用生理鹽水預(yù)沖管道,按預(yù)計(jì)長度修剪導(dǎo)管,然后用插管鞘進(jìn)行穿刺,進(jìn)針角度在15～30°之間,有回血后再進(jìn)針少許送鞘,撤出穿刺針,最后將導(dǎo)管由插管鞘送入中心靜脈至預(yù)測量長度,撤出插管鞘及導(dǎo)絲,連接肝素帽,肝素鹽水正壓封管,穿刺點(diǎn)局部酒精或碘伏消毒,用透明貼膜加以固定,攝片確定導(dǎo)管尖端位。

3 PICC管在腫瘤護(hù)理的應(yīng)用

腫瘤病人因化療需要或全身狀況差等,經(jīng)常需長期靜脈輸注化療藥物及高濃度營養(yǎng)物質(zhì),而傳統(tǒng)的臨床用藥途徑為反復(fù)行淺靜脈穿刺輸液,這種方法常造成病人身體上的痛苦、對外周血管的破壞以及化療藥物對外周血管的損傷等。PICC置管術(shù)由于其導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈,血流豐富,循環(huán)快,達(dá)到右心房血流量為5L/min,刺激性大的化療藥物如長春瑞濱等能迅速被稀釋,減少對血管的刺激,從而解除了藥物對周圍血管的損害,保護(hù)了上肢血管網(wǎng)。

4 PICC并發(fā)癥預(yù)防及處理

4.1 導(dǎo)管阻塞

4.1.1 導(dǎo)管阻塞的原因分析,主要有以下原因引起 (1)護(hù)理人員正壓封管不正確,造成血液返流;(2)經(jīng)導(dǎo)管 采血后未正確沖管;(3)置管時(shí)間長,產(chǎn)生微血栓;(4)導(dǎo)管在血管內(nèi)打折或受壓;(5)腫瘤病人血液粘稠度高,易促進(jìn)血液凝固和血栓形成;(6)輸入分子顆粒大,粘稠性高等藥物時(shí),由于輸液速度減慢,故容易粘附于導(dǎo)管腔內(nèi)致導(dǎo)管阻塞。

4.1.2 導(dǎo)管堵塞的預(yù)防與處理 針對引發(fā)導(dǎo)管阻塞的不同原因可采取下列措施進(jìn)行預(yù)防采取正確封管技術(shù):封管時(shí),將針頭插入肝素帽內(nèi)均勻推注肝素鹽水封管液,邊推注邊退針,使封管液充滿整個(gè)導(dǎo)管腔,在針頭退出過程中,導(dǎo)管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)。不從PICC管中采集血液標(biāo)本。置管時(shí)間不宜過長,需長期留置PICC導(dǎo)管的腫瘤病人,或高血液粘稠度的老年病人,使用低分子肝素5000單位,q12h皮下注射,可防止血栓,減少導(dǎo)管堵塞,不在留置導(dǎo)管的肢體測血壓,昏迷病人翻身時(shí),防止肢體受壓。

4.2 靜脈炎

4.2.1 產(chǎn)生靜脈炎的原因分析 PICC置管后靜脈炎的發(fā)生有多種原因:(1)穿刺時(shí)送管速度過快,造成血管機(jī)械性損傷引發(fā)靜脈炎,(2)置管側(cè)肢體初期活動(dòng)頻繁,導(dǎo)致血管與導(dǎo)管產(chǎn)生摩擦,造成血管機(jī)械性損傷引發(fā)靜脈炎,化療或上肢及胸部接受過放射治療導(dǎo)致了靜脈的損傷。對策應(yīng)均勻,穿致靜脈內(nèi)膜損傷導(dǎo)管末端未到達(dá)深靜脈所致的藥物化學(xué)刺激置管前已行刺時(shí)應(yīng)選擇合適的靜脈,(3)與PICC管型的選擇、導(dǎo)管局部固定、患者的凝血功能狀態(tài)及體質(zhì)有關(guān)。

4.2.2 靜脈炎的預(yù)防和處理 選擇粗大、直、彈性好的血管穿刺,送管速度要均勻,不宜過快,選擇合適的導(dǎo)管,做好健康宣教工作,提倡放化療前置管,置管成功24h后更換敷料1次,以后更換敷料2次/周,并保持敷料干燥清潔,換膜時(shí)從下向上揭掉敷料,以防誤帶出導(dǎo)管。穿刺后第1天,可采用預(yù)處理措施,局部濕敷25%硫酸鎂加氟美松5mg,3次/d以及穿刺成功后適當(dāng)?shù)奶幚?如置管成功后濕熱敷上壁血管,紅外線照射2次/d,外涂喜療妥,穿刺部位無滲血時(shí),多活動(dòng)上肢,以增加血液循環(huán)。發(fā)生靜脈炎后抬高患肢,局部行硫酸鎂濕熱敷,每日3次,每次30min,或紅外線照射等

4.3 局部感染

4.3.1 局部感染原因分析 分析原因?yàn)?(1)穿刺及護(hù)理時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作;(2)患者自身免疫力低下;(3)患者未遵醫(yī)囑,未按時(shí)來院行導(dǎo)管護(hù)理;(4)敷貼松動(dòng)及打濕后未及時(shí)處理。

4.3.2 局部感染的預(yù)防及處理 (1)置管時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。(2)插管后第1個(gè)24h更換敷料1次,以后每周更換敷料2次。保持敷料干燥清潔。(3)做好健康宣教工作。

4.4 管腔內(nèi)返血

4.4.1 管腔內(nèi)返血原因分析 (1)正壓封管不正確,造成血液返流。(2)肝素帽松動(dòng)v上腔靜脈壓力過高。

4.4.2 管腔內(nèi)返血預(yù)防及處理采用正壓脈沖式封管,接牢肝素帽,囑病人避免劇烈咳嗽,院外護(hù)理PICC管留置時(shí)間長,大部分腫瘤病人化療間歇期常需帶管回家。因此院外護(hù)理顯得尤為重要,必須囑患者:(1)每周去醫(yī)院封管1次。(2)如發(fā)現(xiàn)置管處敷料有污染、滲出液或置管點(diǎn)有紅、腫、痛等異常情況需及時(shí)去醫(yī)院處理。(3)置管側(cè)肢體不能進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。(4)洗澡前必須用清潔塑料薄膜等包裹穿刺點(diǎn),上下約10～15cm,以防局部浸濕。不得盆浴。洗完澡后需盡快用干毛巾擦干。

5 小結(jié)

PICC置管術(shù)自90年代在我國開展應(yīng)用以來,因其操作簡單、應(yīng)用方便、安全,維護(hù)簡單、便于長期留置等優(yōu)勢已經(jīng)被廣泛應(yīng)用臨床,尤其在腫瘤病人的化療、靜脈高營養(yǎng)等方面,解決了反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦、化療藥物及化療藥物外滲等對外周血管的損害,在減輕護(hù)士的工作量的同時(shí)又方便治療,給予其他護(hù)理工作更大時(shí)間和空間,我們有理由相信,無論是在腫瘤護(hù)理,還是在其他護(hù)理領(lǐng)域,都將會(huì)有更加廣闊的應(yīng)用前景。

[1]付春華,于瑩,趙淑燕,等.PICC管的臨床應(yīng)用和護(hù)理進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,7:606～608.

[2]胡君娥,呂萬麗,陳道菊,等.PICC置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(6):554～555.