戰(zhàn)姝妍 ，姚 軍（審校）

1.桂林醫(yī)學(xué)院，廣西桂林 541004；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，廣西桂林 541004

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在全球女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌，在女性與腫瘤相關(guān)的病死原因中位居第二位[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)資料表明，約80%宮頸癌病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，是發(fā)展中國(guó)家女性最常見的惡性腫瘤，該病的高發(fā)年齡為 35～39、60～64 歲。

宮頸癌近年來其發(fā)病率有逐漸上升趨勢(shì)，而且發(fā)病年齡趨向年輕化，是當(dāng)今嚴(yán)重威脅婦女健康的主要疾病之一[2]。手術(shù)和放射治療是宮頸癌的主要治療手段，手術(shù)治療適用于宮頸癌的早期治療，放射治療適用于大多數(shù)的中晚期治療。早期宮頸癌由于手術(shù)和放射治療的應(yīng)用有較高的生存率，但手術(shù)和放射治療對(duì)腫瘤體積偏大者的治療均難以取得理想的療效[3]，而且其對(duì)局部晚期宮頸癌及巨塊型（腫瘤直徑≥4 cm）的治療效果均不理想。之后Frie等首次報(bào)道宮頸癌是對(duì)化療敏感的腫瘤，并嘗試在宮頸癌手術(shù)或放療前輔以化療即新輔助化療（neoadiuvant chemotherapy，NACT）的治療策略，引起各國(guó)學(xué)者廣泛興趣。

新輔助化療指在局部治療（手術(shù)或放療）前給予全身化療，也稱早期化療，因其在腫瘤綜合治療及局部治療前應(yīng)用，也稱為先期化療，根據(jù)用藥途徑可分為靜脈化療和動(dòng)脈化療。宮頸癌新輔助化療的主要意義在于：①縮小瘤體，增加手術(shù)切除率和切除的徹底性，有利于手術(shù)操作，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；②改善宮旁浸潤(rùn)情況，分期下降至可以手術(shù)的期別，即降分期，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件；③使腫瘤細(xì)胞活力降低，消除微小轉(zhuǎn)移灶，減少不良預(yù)后因素，降低復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)；④增強(qiáng)腫瘤其中心的乏氧細(xì)胞對(duì)放療的敏感性，起到放療增敏劑作用，提高放射治療的敏感性；⑤可防止腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥可從切除的腫瘤標(biāo)本了解腫瘤對(duì)化療的敏感性，為患者術(shù)后的治療提供依據(jù)；⑦在原發(fā)灶切除后，化療可以避免繼發(fā)灶的加速生長(zhǎng)[4]。近年來，NACT在宮頸癌中應(yīng)用迅速，為患者創(chuàng)造了手術(shù)條件，尤其為年輕患者提供寶貴的手術(shù)機(jī)會(huì)和保留卵巢功能的機(jī)會(huì)，但其療效各家報(bào)道不一，目前大量文獻(xiàn)報(bào)道其有效率為72.0%～93.7%，但畢竟存在一部分患者化療后呈現(xiàn)臨床病情穩(wěn)定、病情進(jìn)展的化療無效情況，沒有效果的化療不但不能獲得好的治療效果，而且還可能會(huì)耽誤患者的其他治療機(jī)會(huì)和帶來不良反應(yīng)及增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于對(duì)化療可能不敏感的宮頸癌患者盡早采取放療的方法，以期獲得較好的治療效果。為此，需要探測(cè)可以預(yù)測(cè)化療敏感性的因子來加以篩選。因此，預(yù)測(cè)化療療效是目前解決的一個(gè)關(guān)鍵問題。目前一些國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究了NACT前后宮頸癌細(xì)胞標(biāo)志物的變化與療效的關(guān)系，這些細(xì)胞標(biāo)志物水平的改變與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后關(guān)系密切，其表達(dá)水平可以較好地預(yù)測(cè)宮頸癌對(duì)NACT的敏感性和NACT的療效，目前國(guó)內(nèi)外研究較多的標(biāo)志物有：增生細(xì)胞核抗原（PCNA）、p53、P-糖蛋白、鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCCA）等。

1 增生細(xì)胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)

PCNA是一種非組核蛋白細(xì)胞核多肽，在細(xì)胞核內(nèi)合成，其分子質(zhì)量為36 000，存在于增殖活躍的細(xì)胞中，沒有種屬與組織特異性，參與DNA復(fù)制與細(xì)胞周期調(diào)控，與細(xì)胞的增殖周期密切相關(guān)。近年來被確定為DNA多聚酶δ的輔助蛋白，是DNA復(fù)制合成的必需物質(zhì)。PCNA是一種細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋自，主要表達(dá)于腫瘤細(xì)胞的晚G～S期，其合成水平反映了細(xì)胞增殖程度及DNA合成率，并與其他細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子密切相關(guān)，是目前腫瘤增殖活動(dòng)研究中可靠的增殖期標(biāo)志物。有研究[5]顯示PCNA在宮頸癌組織中的表達(dá)明顯的高于在宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）和慢性宮頸炎中的表達(dá)。目前已廣泛應(yīng)用于癌前病變、惡性腫瘤細(xì)胞增生活性的研究。有研究報(bào)道，晚期卵巢癌化療低PCNA指數(shù)患者療效明顯差于高PCNA指數(shù)患者，從而提出PCNA指數(shù)具有預(yù)測(cè)化療是否敏感的價(jià)值。在其他腫瘤如乳腺癌、軟組織肉瘤、腸道腫瘤及骨腫瘤等的NACT研究中已觀察到腫瘤增生活性與其療效是相平行的，增生活性高者其治療效果較好。Fujiwaki等[6]在宮頸癌的NACT中也有類似發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療前PCNA指數(shù)＞40.2患者行動(dòng)脈插管化療效果明顯優(yōu)于PCNA指數(shù)≤40.2者，因而，提出術(shù)前宮頸癌組織中PCNA表達(dá)水平的高低可作為預(yù)測(cè)NACT敏感性的指標(biāo)。

2 p53基因

p53被公認(rèn)為是細(xì)胞凋亡過程中不可缺少的重要因素之一，是一種核內(nèi)磷酸化蛋白,其分子量為53 kD，它與細(xì)胞DNA修復(fù)和細(xì)胞凋亡關(guān)系密切，是腫瘤抑癌基因之一。研究報(bào)道p53基因在腫瘤抑制方面的作用，不僅對(duì)機(jī)體中DNA的損傷有著監(jiān)視和修復(fù)作用，還直接控制著細(xì)胞的增殖與死亡。其主要控制處于生長(zhǎng)停滯狀態(tài)的靜止期細(xì)胞從Gn期到G1期改變。當(dāng)細(xì)胞發(fā)生DNA損傷時(shí)，p53能使細(xì)胞分裂終止在G～S期，使其有充分的時(shí)間修復(fù)，恢復(fù)正常狀態(tài)。若損傷不能修復(fù)，則啟動(dòng)細(xì)胞程序性死亡導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[7-8]。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，在細(xì)胞生長(zhǎng)過程中，突變型和野生型p53的比例是調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和細(xì)胞增殖的重要因素，如果當(dāng)突變型p53大于野生型p53 10倍時(shí)，細(xì)胞可能發(fā)生轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致癌變。許多抗癌藥物發(fā)揮其細(xì)胞毒性反應(yīng)是通過引起p53依賴的細(xì)胞凋亡[10]；張廣平等[11]研究表明：p53蛋白在宮頸癌組織中呈陽性表達(dá)，p53蛋白陽性表達(dá)率化療后較化療前有明顯升高，推測(cè)化療藥物可誘導(dǎo)p53蛋白的表達(dá)，同時(shí)體外實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了該點(diǎn)[12]；本研究結(jié)果NACT前后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明NACT藥物可能誘導(dǎo)p53蛋白的表達(dá)，從而通過引起p53依賴的細(xì)胞凋亡而發(fā)揮其細(xì)胞毒性作用，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。近年發(fā)現(xiàn)p53蛋白過表達(dá)不僅涉及腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，而且與腫瘤耐藥性的產(chǎn)生密切相關(guān)。當(dāng)腫瘤細(xì)胞暴露于抗癌藥物時(shí)，因p53蛋白過表達(dá)不能促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，從而使腫瘤細(xì)胞發(fā)生耐藥，因而p53蛋白的表達(dá)可以作為預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)化療敏感性的指標(biāo)之一[13-15]。目前p53基因分為野生型和突變型。

3 P-糖蛋白

P-糖蛋白是多藥耐藥基因MDR1的表達(dá)產(chǎn)物，為ATP依賴型藥物外排泵。正常組織中的P-糖蛋白表達(dá)量很低，但在MDR表型的腫瘤細(xì)胞中過度表達(dá)，它利用ATP水解釋放的能量將抗癌藥物從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞外使胞內(nèi)藥物濃度始終維持于較低水平，從而導(dǎo)致細(xì)胞耐藥性的產(chǎn)生，其表達(dá)水平的高低與耐藥的程度呈正相關(guān)[16]。研究表明P-糖蛋白是化療藥物的一種指標(biāo)，其過度表達(dá)的主要原因是MDR。Konishi等[17]發(fā)現(xiàn)P-糖蛋白在宮頸癌蛋白陰性表達(dá)病例與蛋白陽性表達(dá)病例比較，蛋白陰性腫瘤縮小更加明顯，這表明宮頸癌組織中P-糖蛋白的表達(dá)水平與宮頸癌患者的化療反應(yīng)的關(guān)系非常密切，表達(dá)水平越低表明化療反應(yīng)越好；Oguri等[18]報(bào)道這與體內(nèi)對(duì)異生化合物生理壓力反應(yīng)和（或）化療藥物誘導(dǎo)有關(guān)，本研究還表明，化療前宮頸鱗癌P-糖蛋白表達(dá)陽性患者有效率顯著低于P-糖蛋白表達(dá)陰性患者有效率（P＜0.05）。

4 鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cellcarcinoma antigen，SCCA）

SCCA是一種糖蛋白，曾被稱為腫瘤相關(guān)抗原，是從子宮頸鱗狀細(xì)胞分離的抗原TA-4的亞組分，相對(duì)分子質(zhì)量為42 000～48 000。SCCA是一種特異性很好的鱗狀細(xì)胞癌腫瘤標(biāo)志物。SCCA升高程度和腫瘤的惡性程度密切相關(guān)，SCCA一旦升高往往預(yù)示病情惡化，伴發(fā)轉(zhuǎn)移，所以其常用于治療監(jiān)視和預(yù)后判斷上。

展望NACT正逐漸用于宮頸癌治療中，但在其療效評(píng)價(jià)等方面還存在分歧，許多問題有待進(jìn)一步解決，其實(shí)際的臨床價(jià)值尚需要大規(guī)模的前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及合理評(píng)估。影響NACT化療效果的因素多而復(fù)雜，目前尚無一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，許多研究人員提出通過檢測(cè)化療前宮頸腫瘤組織中 P-糖蛋白、PCNA、p53、SCCA等可以預(yù)測(cè)腫瘤組織對(duì)NACT的敏感性及療效，為宮頸癌患者的個(gè)體化治療制訂合理方案，這將有助于指導(dǎo)NACT在臨床上的應(yīng)用。

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