金永鋼，劉麗媛，靳紅超，張 棟，王 宇，柳寧寧，錢海龍

河北省香河縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，河北 香河 065400

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是具有潛在危險(xiǎn)的常見病癥，并日益受到重視，其發(fā)病率占成人的2%～4%，臨床特點(diǎn)為多發(fā)、多臟器損害，患者常有嚴(yán)重打鼾、睡眠時(shí)呼吸暫停、嗜睡、乏力、性格急躁、記憶力下降等癥狀，除導(dǎo)致或加重呼吸衰竭外，OSAHS頻繁發(fā)生的呼吸暫停及低通氣引起的夜間血氧飽和度的下降增加了心腦血管疾病的發(fā)生率及致死率，導(dǎo)致胰島素抵抗的產(chǎn)生，嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量和身體健康，一旦確診，需要積極治療。盡早合理的診治，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，可明顯提高患者的生活質(zhì)量?？偨Y(jié)我科2008年1月～2010年1月26例低溫等離子射頻消融術(shù)多平面治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年1月在我科就診，經(jīng)臨床確診為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者26例，其中，男21例，女5例；最小年齡27歲，最大年齡56歲，平均39歲；其中，16例伴有糖尿病、高血壓等疾病。術(shù)前均行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）檢查測定呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）在34～65之間，平均 47.5，最低血氧飽和度為 68%～82%，平均76%。清醒時(shí)電子鼻咽鏡行Muller實(shí)驗(yàn)及上呼吸道影像學(xué)檢查，明確阻塞部位（鼻平面、腭平面及舌根平面）。

1.2 治療方法

1.2.1 所有患者在行等離子輔助下懸雍垂腭咽成形術(shù)（uvu-lopalatopharyngoplasty，UPPP）前，均進(jìn)行經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療5～7 d，同時(shí)伴有下鼻甲肥大及舌根肥大的患者將下鼻甲及舌體進(jìn)行等離子射頻消融，使用美國杰西公司生產(chǎn)的Arthro Care 2000型等離子治療儀。治療于局部麻醉下進(jìn)行，利用Reflex 45號刀頭，能量調(diào)為5級，將刀頭分別在肥大下鼻甲1/3處上、中、下3個治療點(diǎn)進(jìn)行下鼻甲消融，持續(xù)10～15 s。舌部治療區(qū)域選擇在舌根中、后1/3交界的舌根中線，在舌盲孔和舌廓乳頭為解剖標(biāo)志的舌根部中心區(qū)域的周圍，利用Reflex 55號刀頭，能量調(diào)為6級，選擇4個治療點(diǎn)（間距1.5～2.0 cm），進(jìn)行舌根打孔消融，時(shí)間為10 s。術(shù)后給予口服抗生素?cái)?shù)日。

1.2.2 等離子輔助下懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）為經(jīng)鼻腔插管全身麻醉下進(jìn)行，仰臥墊肩頭低位，置開口器暴露咽腔，連接Evac 70號刀頭，術(shù)中將等離子能量調(diào)為8級，用流量控制器調(diào)節(jié)生理鹽水流量，腳踏板控制刀頭切割與止血，切除雙側(cè)扁桃體，消融肥厚腭咽弓黏膜，沿懸雍垂兩側(cè)，在軟腭邊緣呈45°角方向，沿腭帆張肌間隙體表投影，切開腭帆間隙黏膜，解剖腭帆間隙，去除多余脂肪，切斷腭咽弓上1/3，切除多余腭舌弓、腭咽弓。用Reflex 55刀頭沿腭帆間隙逆行打孔直至距離軟、硬腭交接處0.5～1 cm，每側(cè)通常打2個孔道。 同時(shí)距離懸雍垂尖端1～2 cm處，由左至右逐層切開懸雍垂，去除懸雍垂兩側(cè)多余脂肪，縮短懸雍垂，懸雍垂保留約1.0 cm，用2-0腸線懸吊腭帆肌，將解剖開的腭咽弓與腭舌弓、軟腭及懸雍垂切開緣用3-0腸線間斷縫合，最終達(dá)到將口咽腔軟腭平面左右、上下、前后立體式的擴(kuò)大，使咽腔擴(kuò)大了氣道容積。術(shù)中出血50～200 ml，術(shù)后患者完全清醒后帶管返回病房，給予重癥監(jiān)護(hù)，抗炎對癥治療，術(shù)后12～24 h拔出氣管插管。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均在術(shù)后6～12個月行睡眠監(jiān)測復(fù)查。參照中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會2002年杭州會議OSAHS療效評定標(biāo)準(zhǔn)，將療效分成3級：呼吸暫停，鼾聲消失或基本消失，AHI降低≥50%為顯效；呼吸暫停，鼾聲消失明顯減輕，50%>AHI降低≥25%為有效；呼吸暫停，鼾聲減輕不明顯或加重，AHI降低＜25%為無效。

2 結(jié)果

本組患者顯效19例，占73.08%，有效6例，占23.07%，無效1例，占3.85%，總有效率為96.15%。術(shù)后AHI在8～31，平均18，最低血氧飽和度為78%～96%，平均91%，26例患者中有25例呼吸暫?；鞠Щ蛎黠@減輕，1例改善不明顯。打鼾均有不同程度的減輕，其中，完全消失17例，提示UPPP改善呼吸要優(yōu)于改善打鼾?；颊咝g(shù)后咽腔增大，懸雍垂長度縮短為 0.5～1.0 cm，腭咽橫徑 1.5～2.0 cm，前后徑 0.8～1.2 cm，下鼻甲近于正常大小，纖維喉鏡檢查示舌根水平咽腔擴(kuò)大。術(shù)后無出血、感染、腭咽關(guān)閉不全及上氣道梗阻加重現(xiàn)象發(fā)生。16例合并高血壓及糖尿病者有9例術(shù)后3個月血壓正常，停用了抗高血壓藥，血糖也基本穩(wěn)定，其余7例高血壓患者血壓也較術(shù)前有所降低。

3 討論

自19世紀(jì)80年代起國內(nèi)開展懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）以來，經(jīng)過不斷普及改良，尤其是2000年改良的懸雍垂腭咽成形術(shù)（H-UPPP）推廣以來，其治療OSAHS的效果得到大家的肯定。但是目前阻塞性重癥睡眠呼吸暫停外科治療的遠(yuǎn)期療效（有效率以AHI減少>50%計(jì)）不到50%，原因是多方面的，其中最關(guān)鍵的因素是該病是多平面（鼻、咽、舌）阻塞造成[1-2]，鼻腔狹窄及舌體肥厚因素是OSAHS發(fā)生的重要因素。鼻腔阻力的增加可使咽部的負(fù)壓增大，使咽部組織易于阻塞；鼻腔阻塞可導(dǎo)致患者張口呼吸，舌根組織肥厚和舌扁桃體肥大則是下咽部狹窄的主要因素。而外科手術(shù)，如傳統(tǒng)的UPPP只解決了單平面問題。單獨(dú)就UPPP本身來講，也存在術(shù)后由于完全切除懸雍垂，過多破壞口咽部黏膜，導(dǎo)致術(shù)后鼻咽返流、咽干等問題[3]。同時(shí)術(shù)中為了更好地減少出血，多使用電凝、激光、微波等熱凝外科技術(shù)，術(shù)后容易由于熱傳導(dǎo)導(dǎo)致組織過多損傷，瘢痕組織增生，導(dǎo)致咽腔狹窄、粘連，對此類患者的再處理相當(dāng)棘手。另外，傳統(tǒng)舌根部手術(shù)多采用激光部分切除、舌中線部分切除術(shù)，因手術(shù)危險(xiǎn)性較大，術(shù)后反應(yīng)重，所以未能得到廣泛開展。

等離子體手術(shù)是采用黏膜下低溫消融技術(shù)，對黏膜及黏膜下組織進(jìn)行切割和消融，使目標(biāo)組織細(xì)胞以分子為單位逐漸解體，切割或減小組織體積，從而達(dá)到組織減容和相應(yīng)的治療目的。它可以進(jìn)行多平面、多層次的立體式手術(shù)。首先是解決了鼻平面阻塞，該平面最常見問題是下鼻甲肥厚導(dǎo)致的通氣不足，通過等離子消融術(shù)可以達(dá)到簡單微創(chuàng)、痛苦小、出血少且盡可能的保留了鼻黏膜功能[4-6]。對腭平面的處理，提倡行改良的UPPP手術(shù)，將過長或肥厚的懸雍垂成形，而不是完全切除懸雍垂，從而防止鼻腔返流，重視對腭帆張肌間隙的處理，注意行軟腭前移，將過長下垂的軟腭部分切除并成形，最終達(dá)到將口咽腔軟腭平面左右、上下、前后立體式的擴(kuò)大。目前多數(shù)醫(yī)院或是只注重口咽腔軟腭平面左右徑，或是上下徑，或是前后徑，而本研究采用等離子輔助下UPPP術(shù)，能將三者同時(shí)完成。通過術(shù)后回訪，術(shù)后效果較其他傳統(tǒng)術(shù)式好。對于舌體肥厚、舌后墜的處理，常采用舌根部分手術(shù)切除，舌體消融，下頜前徙，Repose舌釘將舌向前牽拉前移等方式，其各有優(yōu)缺點(diǎn)，但本研究采用等離子舌根打孔消融技術(shù)，能在獲得較好舌根部組織消融的同時(shí)，有非常好的安全性。由于各治療部位之間保持有正常組織，從而也可避免傳統(tǒng)手術(shù)所帶來的咽腔廣泛瘢痕狹窄或鼻咽粘連。低溫消融等離子體手術(shù)對機(jī)體組織微創(chuàng)性的特點(diǎn)得到了最好的體現(xiàn)。傳統(tǒng)切除方式與等離子體手術(shù)效果對比可明顯發(fā)現(xiàn)，等離子射頻UPPP手術(shù)時(shí)間大為縮短，平均1 h左右，出血量明顯減少；在術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間及術(shù)后黏膜上皮恢復(fù)時(shí)間方面，等離子體手術(shù)較傳統(tǒng)方式縮短1/3左右，在黏膜表面瘢痕組織形成方面，等離子體手術(shù)系統(tǒng)最少。該術(shù)對鼻腔、咽腔、喉腔可進(jìn)行多氣道、多平面的立體式治療，從而解決了傳統(tǒng)手術(shù)無法進(jìn)行鼻咽、舌部和喉部同時(shí)治療的問題。

綜上所述，筆者總結(jié)低溫等離子射頻消融術(shù)治療OSAHS有以下優(yōu)點(diǎn)：①可同時(shí)進(jìn)行多氣道多平面的治療，治療效果良好。術(shù)后患者的高血壓及糖尿病等內(nèi)科疾病得到了有效控制甚至恢復(fù)正常。②具有很高的安全性，痛苦小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快。無術(shù)后感染、出血、腭咽關(guān)閉不全及術(shù)后上氣道梗阻加重等現(xiàn)象。等離子體手術(shù)治療OSAHS是一種新的、安全的方法，多部位、多階段的治療OSAHS的等離子射頻消融術(shù)提高了OSAHS治療的便捷性、有效性和安全性，符合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)微創(chuàng)、安全、高效的要求。微創(chuàng)技術(shù)作為耳鼻咽喉科治療學(xué)的一個重要的未來發(fā)展方向在臨床實(shí)踐中正日益得到重視和體現(xiàn)，低溫等離子體手術(shù)因其特有的組織作用機(jī)制為微創(chuàng)技術(shù)領(lǐng)域提供了一個現(xiàn)實(shí)的工具。本研究經(jīng)驗(yàn)初步提示，等離子手術(shù)輔助下多平面的外科治療，能明顯提高手術(shù)療效，同時(shí)有很好的安全性。因此，進(jìn)一步深入研究該技術(shù)的臨床應(yīng)用十分有意義。

[1]周成勇,孫寶春,劉達(dá)根.等離子低溫射頻消融術(shù)治療OSAHS[J].中國醫(yī)學(xué)文摘雜志:耳鼻咽喉科學(xué),2008,23(2):80-81.

[2]魯文鶯,殷善開,曹振宇,等.阻塞平面對懸雍垂腭咽成形術(shù)遠(yuǎn)期療效的影響[J].中國眼耳鼻咽喉科雜志,2002,10(2):231-232.

[3]韓德民,王軍,葉京英,等.腭咽成型術(shù)中保留懸雍垂的意義[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35(6):215-218.

[4]周成勇,劉達(dá)根.等離子低溫射頻消融治療鼻塞療效評價(jià)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,12(9):159-161.

[5]周成勇,王豐,劉達(dá)根.鼻瓣區(qū)狹窄的治療[J].中國醫(yī)學(xué)文摘雜志:耳鼻咽喉科學(xué),2008,23(2):74-75.

[6]黃靜,張?jiān)旅?低溫射頻等離子治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的護(hù)理[J].廣西醫(yī)學(xué),2006,28(2):291-292.