王曉偉

(吉林省梅河口市中醫(yī)院 吉林梅河口 135000)

1 臨床資料

1.1 一般資料

男性,18歲。因“惡寒、發(fā)熱1d”于2010年6月10日就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院,經(jīng)醫(yī)生檢查:T38.5℃,神清語明,頸軟無抵抗,咽充血,扁桃體無腫大,心肺聽診正常,腹部查體無異常。患者無鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等癥狀,按“上呼吸道感染”給予輸液治療2d(具體用藥名、量不詳),患者仍有發(fā)熱,并出現(xiàn)頭痛、上腹痛、惡心、嘔吐等癥狀,遂到某市醫(yī)院急診科就診,行胃鏡檢查示:胃體粘膜均可見條狀及片狀充血,并可見片狀陳舊性出血,胃竇粘膜見片狀陳舊性出血。診斷為“急性出血性胃炎”,予以“奧美拉唑膠囊20mg每日2次口服;枸櫞酸鉍鉀顆粒1袋,每日3次口服”,囑其回家待診。4d后患者病情未見明顯好轉(zhuǎn),并出現(xiàn)腰痛、尿少,復(fù)去該院就診,經(jīng)雙腎B超檢查示:雙腎彌漫性增大,腹腔少量積液;尿常規(guī):蛋白(+++),可見顆粒管型;遂診斷為“急性腎小球腎炎”?；颊咭蚪?jīng)濟原因未住院治療,門診予以靜點青霉素640萬單位,治療1d后癥狀無好轉(zhuǎn),24h尿量約為200mL,第3次來診,門診行血常規(guī)檢查示:WBC:13.6×109/L,RBC:4.3×1012/L,HB:140g/L,PLT:15×109/L,遂擬“發(fā)熱查因”收入院?；颊呒韧眢w健康,否認(rèn)任何疾病史。

1.2 入院查體

T:37.0℃,P:76次/min,R:20次/min,BP:16/13Kpa,一般狀態(tài)欠佳,神清語明,顏面潮紅,呼吸略促,查體合作,頸部及左胸前皮膚可見出血點,呈搔抓樣,雙上肢肘關(guān)節(jié)處皮膚可見數(shù)個散在出血點,壓之不褪色,瞼結(jié)膜充血,球結(jié)膜輕度水腫,頸軟無抵抗,咽充血,軟腭部粘膜可見散在出血點,雙肺呼吸音略粗,未聞及干濕性音,心率76次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹平軟,肝脾肋下未觸及,下腹部輕壓痛,無反跳痛,雙腎區(qū)叩擊痛(+),雙下肢無水腫,四肢肌力、肌張力正常,未引出病理反射。

1.3 輔助檢查

腎功能:血清肌酐(crea)1323umol/L,尿素氮(BUN)40.52umol/L,尿酸(UA)657.7umol/L,肝功能:ALT 59U/L、AST 65U/L、GGT 59U/L、LDH 475U/L 。電解質(zhì):K+5.31mmol/L,Na+126mmol/L,Cl-98mmol/L,Ca2+2.05mmol/L,心電圖:竇性心律,大致正常心電圖。胸片:未見異常X線征。

2 治療與結(jié)果

入院后予抗感染、抗病毒及血液透析等對癥支持治療,患者先后出現(xiàn)嚴(yán)重繼發(fā)感染,急性左心衰、腦水腫、腦疝,雖經(jīng)積極治療,最終治療無效死亡。

3 討論

3.1 腎綜合征出血熱臨床表現(xiàn)

腎綜合征出血熱潛伏期長,早期癥狀不典型,體征不顯著,前期癥狀多為上呼吸道卡他癥狀或胃腸道功能失調(diào)表現(xiàn),可見畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛、眼眶痛、腰痛(三痛),顏面、頸部及上胸部皮膚充血潮紅(三紅),球結(jié)膜、眼瞼水腫和面部浮腫。熱型一般以弛張熱為主,胃鏡下可見胃粘膜呈彌漫性出血,十二指腸和空腸上端亦有散在出血點。

3.2 腎綜合征出血熱臨床致病特點

(1)多臟器損傷,癥狀多樣化:HFRS病毒是一種泛嗜性感染,且其主要病理變化為全身小血管及毛細(xì)血管的損傷,因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、涉及各個系統(tǒng),有時尚會突出表現(xiàn)為某一系統(tǒng)癥狀,極易造成誤診。(2)合并癥、并發(fā)癥較多,癥狀復(fù)雜化:較多的合并癥有慢支肺氣腫、塵肺、高血壓病、病毒性肝炎、肺結(jié)核、冠心病、慢性胃炎、消化性潰瘍、缺鐵性貧血及慢性腎炎等。并發(fā)癥較多,病情嚴(yán)重化。

3.3 腎綜合征出血熱的臨床治療

3.3.1 發(fā)熱的治療 抗病毒療法仍是HFRS治療的基本方法,其應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、長程。應(yīng)用的主要藥物為病毒唑與干擾素。免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺等因損傷機體免疫功能,不利于病毒的清除而要求禁用。糖皮質(zhì)激素的使用也應(yīng)慎重。早期應(yīng)用體內(nèi)某些細(xì)胞體液因子的特異性拮抗劑,如心得安,卡托普利和異搏定等。

3.3.2 急性腎衰的治療 積極應(yīng)用擴張腎血管的藥物及促使腎血管擴張的物理療法?！皩?dǎo)瀉三步曲”的使用:先用胃復(fù)安或氯丙嗪止吐,10～15min后口服甘露醇,提高腸腔內(nèi)滲透壓,再30min之后肌注新斯的明以促進(jìn)腸蠕動,增強導(dǎo)瀉效果。血液透析是治療急性腎衰的有效辦法,但應(yīng)特別重視強調(diào)早期、充分透析、沒有血透條件的地方要采取用盡可能減輕路途顛坡的方式轉(zhuǎn)院治療。

3.4 病例分析

此患者由于接診醫(yī)生未能細(xì)致、全面的查體,忽視、漏視患者身上的出血點,以及考慮病情片面、思路狹窄,使病人喪失在發(fā)熱期治療的時機,從而貽誤病情、導(dǎo)致最終死亡。對于不明原因的發(fā)熱患者,應(yīng)細(xì)致、全面的查體,及進(jìn)行必要的輔助檢查,對暫時難以確診的發(fā)熱患者,不可輕易地排除他病,須詳細(xì)的詢問病史,以免導(dǎo)致漏診或誤診。

3.5 預(yù)防

腎綜合征出血熱傳播途徑廣泛,呼吸道、消化道、接觸、母嬰、蟲媒均可傳播,應(yīng)加強滅鼠、防鼠、消毒和個人防護(hù)等預(yù)防措施。進(jìn)入野外疫源地作業(yè)及留宿時,做好施工地及宿營地的滅鼠和防鼠工作,防止接觸感染。室外垃圾及時清理,雜物堆放定期整理;要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,養(yǎng)成勤洗浴、勤更衣、勤曬被褥及飯前便后洗手的習(xí)慣。