王賢華，俞麗麗

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科，重慶 400042

子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂，是產(chǎn)科極嚴(yán)重的并發(fā)癥，若未及時(shí)診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡，其發(fā)生率為0.005%～0.8%[1]。我科于2011年3月24日成功搶救1例初產(chǎn)婦分娩期子宮不完全破裂的患者，現(xiàn)將搶救及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，28 歲，因“G3P0，停經(jīng) 39+4周，陰道流液 2+h”于2011年3月23日23:30急診入院?；颊咴星凹霸衅跈z查均正常，無(wú)不良孕產(chǎn)史，入院時(shí)產(chǎn)科及各項(xiàng)輔助檢查正常，嚴(yán)密觀察待產(chǎn)，末采取任何干預(yù)措施，產(chǎn)程進(jìn)展順利，于次日9:17在會(huì)陰側(cè)切下順利分娩一活男嬰，新生兒體重3200 g，身長(zhǎng)49 cm，Apgar評(píng)分 1 min 9 分 （肌張力減 1 分），5、10 min 均評(píng)10分，9:22胎盤胎膜自然娩出，完整，胎盤娩出后子宮下段收縮欠佳，予徒手按摩子宮并予縮宮素20 U宮頸注射，子宮收縮好轉(zhuǎn)，檢查軟產(chǎn)道見(jiàn)陰道右側(cè)壁有一大小1 cm×2.0 cm血腫，刺破后予8字縫合，常規(guī)縫合會(huì)陰傷口，會(huì)陰切口皮膚行皮內(nèi)縫合，產(chǎn)時(shí)共出血約400ml。出產(chǎn)房時(shí)測(cè)血壓105/70mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、脈搏90次/min，子宮收縮好，陰道流血少。11:40患者出現(xiàn)陰道出血量增多，色紅，無(wú)血凝塊，量約200 ml，血壓 80/60 mm Hg，脈搏 100 次/min，立即推入產(chǎn)房檢查，并建立雙側(cè)靜脈通道、交叉合血，加壓輸注5%GNS 500 ml及低分子右旋糖苷500 ml，行產(chǎn)科軟產(chǎn)道檢查未見(jiàn)明顯異常，子宮收縮差，予徒手加壓按摩子宮，宮頸注射欣母沛250 μg，陰道出血無(wú)明顯緩解，血壓 50～100/30～70 mm Hg、心率110～130次/min，氧飽和度90%～98%，患者神志清楚，考慮繼發(fā)性子宮收縮乏力、失血性休克，擬行介入手術(shù)，同時(shí)請(qǐng)麻醉科、ICU、輸血科會(huì)診，行床旁B超及心電圖，陰道仍持續(xù)出血，為暗紅色不凝血，再次予宮體注射欣母沛250 μg，予輸紅細(xì)胞懸液 400 ml，血漿400 ml，冷沉淀10 U，13:15患者出現(xiàn)煩燥不安，神志模糊，陰道出血無(wú)明顯減少，且血液不凝，子宮輪廓不清，血壓92/64 mm Hg、心率116次/min、血氧飽和度90%，產(chǎn)后累計(jì)出血約2900 ml，考慮患者可能出現(xiàn)了凝血功能障礙及DIC，經(jīng)與各專家會(huì)診討論，并與患者家屬溝通，決定立即在產(chǎn)房就地急診行全子宮切除術(shù)。13:20血壓95/64 mm Hg、心率114次/min、血氧飽和度96%，立即在全麻下行全子宮切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血400 ml，共輸紅細(xì)胞 1600 ml，血漿 800 ml，冷沉淀 10 U，尿量 758 ml，術(shù)后剖視子宮見(jiàn)子宮體下段右后方有一長(zhǎng)約5.0 cm、深0.3 cm裂口。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療4 d后回普通病房繼續(xù)觀察治療，于4月2日出院。42 d后隨訪，恢復(fù)良好。

2 討論

子宮破裂多發(fā)生在難產(chǎn)、多產(chǎn)和子宮曾經(jīng)手術(shù)或有過(guò)損傷的孕婦，其孕產(chǎn)婦的死亡率高達(dá)5%～12%。初產(chǎn)婦在分娩期發(fā)生子宮自發(fā)性不完全破裂在國(guó)內(nèi)外資料中尚未見(jiàn)報(bào)道，有報(bào)道初產(chǎn)婦孕晚期自發(fā)子宮角部破裂[2]和初產(chǎn)婦孕晚期子宮漿膜下靜脈破裂[3]。該患者為不完全子宮破裂，且位于子宮后壁下段近宮體部，軟產(chǎn)道檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)，僅表現(xiàn)為陰道流血，給促進(jìn)子宮收縮藥物及按摩子宮后陰道出血未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，通過(guò)對(duì)該患者病史的詢問(wèn)，分析其發(fā)生子宮不完全性破裂原因可能為：2次人工流產(chǎn)史使子宮肌纖維發(fā)生病理改變，宮壁變薄，且組織脆弱，易造成破裂；入院后行多次胎心監(jiān)護(hù)及宮縮監(jiān)測(cè)，提示該患者臨產(chǎn)后宮縮較頻較強(qiáng)，進(jìn)入活躍期后宮縮每1.5～2.0分鐘一次，每次持續(xù)30～35 s，宮腔壓力最高時(shí)達(dá)70 mm Hg。

3 體會(huì)

3.1 加強(qiáng)孕前健康宣教

做好計(jì)劃生育宣傳，減少妊娠次數(shù)，避免不必要的人工流產(chǎn)和引產(chǎn)。

3.2 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展

重視孕產(chǎn)婦主訴，評(píng)估腹痛性質(zhì)和程度，除監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況外，要區(qū)分宮縮腹痛和先兆子宮破裂，觀察子宮下段有無(wú)固定壓痛，有無(wú)病理性縮復(fù)環(huán)。對(duì)宮縮過(guò)頻過(guò)強(qiáng)的孕婦，可適當(dāng)用小劑量宮縮抑制劑來(lái)緩解。

3.3 加強(qiáng)產(chǎn)后2～6 h的觀察

產(chǎn)后準(zhǔn)確估計(jì)陰道流血量，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，觀察子宮底高度、子宮輪廓及硬度。

3.4 加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和急救技能的學(xué)習(xí)

產(chǎn)科患者病情變化快且來(lái)得兇猛，需要醫(yī)護(hù)人員具備高度的責(zé)任心、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、迅速的疾病判斷能力和急救應(yīng)急能力，以便及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)異常情況，做出準(zhǔn)確快速的處理。同時(shí)醫(yī)護(hù)之間有效的配合是使危重患者轉(zhuǎn)危為安的關(guān)鍵。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:230-232.

[2]朱繼文,李虹.初產(chǎn)婦孕晚期自發(fā)子宮角部破裂1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(6):363.

[3]劉宏.妊娠晚期子宮漿膜下靜脈破裂出血1例[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(10):795.