張憲亮

河南省周口市中心醫(yī)院介入治療科，河南周口 466000

介入技術治療Budd-Chiari綜合征 （Budd-Chiari syndrome，BCS），因其具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復性強等優(yōu)點，已成為BCS治療的首選方法。我院2005年3月～2010年3月共收治BCS 192例，根據(jù)不同的類型，制訂不同的治療措施，采取相應的介入治療技術方法，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組192例BCS患者，男104例，女88例，年齡22～61歲，主要臨床癥狀、體征有：腹脹、腹痛、腹水，肝脾腫大，消化道出血，胸腹壁靜脈曲張，雙下肢腫脹、色素沉著、靜脈性潰瘍，陰囊、陰莖腫脹，月經(jīng)不調、不孕等。

所有病例均經(jīng)彩超、下腔靜脈（IVC）或頸靜脈和肝靜脈（HV）造影證實，其中下腔靜脈型118例，狹窄 65例，閉塞53例。肝靜脈型32例，其中開口處狹窄11例，閉塞19例，肝靜脈彌漫性變細2例?；旌闲停↖VC和HV均有病變）42例。本組有6例合并IVC血栓形成。

1.2 方法

①Seldinger術穿刺股靜脈，用豬尾或直頭側孔導管行IVC造影，判斷其狹窄、閉塞情況，測量IVC壓力，觀察HV、副HV是否通暢。②IVC狹窄或膜性閉塞（閉塞段長度≤2.5 cm），導絲通過狹窄段或破膜貫通后引入導管，交換加長超硬導絲，送入球囊導管擴張成形，本組65例狹窄及15例膜性閉塞者均采用此法。IVC節(jié)段性閉塞及堅硬的膜性閉塞，經(jīng)股靜脈和經(jīng)頸靜脈入路分別行閉塞段遠近端造影定位，然后保留一端導管作為標志，從另一端推送穿刺針，在正側位雙向透視監(jiān)視下不斷調整針尖方向和角度，直至貫通閉塞段，成功后交換加硬導絲，引入球囊擴張成形。本組38例用此方法。③HV狹窄和膜性閉塞能夠準確確定HV開口位置者，選擇經(jīng)頸靜脈-肝靜脈途徑引入導絲或穿刺插管，本組8例。HV長段閉塞，經(jīng)頸靜脈-肝靜脈途徑穿刺不易成功者，選擇經(jīng)皮、經(jīng)肝直接穿刺HV，在經(jīng)皮穿刺HV并造影后，選擇較粗的一支HV或副HV，以導絲硬頭通過閉塞段，跟進導管至IVC，再用導絲軟頭入右房至上腔靜脈，交換加硬導絲，引入球囊實施擴張成形，本組18例。本組3例主肝靜脈閉塞而副肝靜脈狹窄并增粗擴張，經(jīng)股靜脈-下腔靜脈-副肝靜脈途徑插入導絲，再交換加強導絲，引入球囊導管擴張成形。④混合型，分別采取上述方法治療IVC和HV（或副HV）。⑤IVC合并血栓形成者，先將導管置于血栓遠端進行溶栓，再置入支架壓迫血栓，然后按上述方法治療狹窄或閉塞段。本組6例。⑥球囊擴張后均應行IVC或HV造影及測壓，如擴張后血流通暢，狹窄消失，壓力明顯下降，說明已取得良好效果。否則，應置入血管內(nèi)支架。

2 結果

本組192例，成功治療188例，其中2例IVC、3例HV行球囊擴張后效果欠佳，再置入血管內(nèi)支架。1例腎靜脈以上IVC長段閉塞和2例彌漫細小型HV未行介入治療，1例下腔節(jié)段性閉塞未能貫通而放棄。治療后即時行IVC和（或）HV造影，成功病例顯示通暢，下腔靜脈壓由術前（29.2±1.05）kPa降至（1.61±0.54）kPa，肝或副靜脈壓由術前（3.25±1.07）kPa降至（1.53±0.52）kPa。 腹脹、納差、腹水、下肢水腫等癥狀 1 周內(nèi)明顯改善，胸腹壁淺靜脈消退。無一例嚴重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～12個月受干預血管通暢率為100%。

3 討論

BCS是各種原因引起的肝靜脈或肝段下腔靜脈，部分或完全阻塞、血液回流障礙，導致瘀血性門脈高壓和（或）下腔靜脈高壓癥候群。自1974年Eguchi等[1]最早報道了球囊導管擴張術治療BCS獲得成功，1990年Furui等又應用血管內(nèi)支架治療BCS，采用介入技術治療BCS已取得確實的療效，得到國內(nèi)外學者的廣泛認同，成為首選的治療方法。目前國內(nèi)對BCS尚無統(tǒng)一的分型，但不論怎樣分型，目的都是為了選擇最佳的治療方案，應根據(jù)造影的具體情況而采取不同的介入路徑和靈活的介入方法。

IVC狹窄或膜性閉塞者，經(jīng)股靜脈入路通過導絲或破膜貫通后行球囊擴張成形很易成功。對節(jié)段性閉塞或隔膜堅硬者，經(jīng)股靜脈和經(jīng)頸靜脈雙入路，采取對端標識、雙向定位的下腔靜脈開通方法，即“對吻技術”，這樣既提高了開通率，又保證了安全性，大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。貫穿法行下腔靜脈成形術特別適用于下腔靜脈節(jié)段性閉塞的病例，是一種簡便、安全和實用的方法[2]。韓新巍等[3]使用大球囊導管內(nèi)鈍頭支撐導絲作為開通導絲，不但大大降低了穿破心包、IVC的概率，而且取材方便，降低了費用，值得推廣。

HV開通的介入途徑應根據(jù)術中造影情況靈活掌握。HV狹窄或膜性閉塞能夠準確確定HV開口位置者，首選經(jīng)頸靜脈-HV途徑，這樣可減少對肝臟的損傷和避免因穿刺通道過大而致肝出血。經(jīng)頸靜脈-HV途徑穿刺不宜成功者，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺HV是一個既安全有效又簡單易行的方法。韓新巍等[4]認為經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺HV簡單方便、操作安全、費用低廉，HV解剖結構顯影也最為清晰和詳細，是HV阻塞的首選介入治療途徑。本組HV的開通大部分經(jīng)此途徑。值得注意的是，治療后要堵塞穿刺道，防止腹腔出血發(fā)生。對于主HV閉塞而副HV代償性增粗擴張后再閉塞者，只要開通副HV即可。

李彥豪[5]認為，無論采取何種介入治療方法，開通狹窄或閉塞的HV流出道和（或）創(chuàng)建新的有效分流通道，使升高的肝竇壓力恢復正常是治療BCS的關鍵。由于我們最初對此病認識不足，只注重IVC的開通而忽視HV，以致治療后臨床癥狀和體征改善不明顯，此點值得基層初開展此項工作者引起注意。

文獻報道10%～12%的BCS患者合并有血栓形成。BCS合并下腔靜脈血栓者，解除下腔靜脈阻塞后血栓可能脫落，導致急性肺栓塞，因此曾一度被視為介入治療的禁忌證。隨著對BCS合并下腔靜脈內(nèi)血栓的認識和研究的不斷深入，已有抗凝[6]、溶栓、支架壓栓[7]、可回收內(nèi)支架置入[8]等方法治療合并下腔靜脈陳舊性血栓的報道。本組6例合并下腔靜脈血栓形成，其中2例口服華法林3個月后血栓消失，其余4例于血栓遠端經(jīng)豬尾導管注入尿激酶后，再置入可回收內(nèi)支架壓迫血栓，再開通阻塞的下腔靜脈，取得滿意的療效，無肺栓塞事件發(fā)生。

大球囊過度擴張成形術治療BCS大多可獲得理想的長期療效，一般不必使用內(nèi)支架，只有球囊擴張后造影復查，仍殘存明顯狹窄或局限性切跡，靜脈壓下降不明顯者，或反復再狹窄者，才考慮血管內(nèi)支架置入術[9]，且注意IVC要應用“Z”型支架。

總之，BCS的介入治療，應根據(jù)術中造影的具體情況，切實制訂可靠的治療方案，靈活掌握介入治療途徑和方法，才能達到良好的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Euguchi S,Takeuchi Y,Asano KA.Successful Balloon membranotomy for obstruction of the hepatic portion of the inferior vena cava[J].Surgery,1974,76:837-840.

[2]魏寧,祖茂衡,徐浩,等.下腔靜脈阻塞端形態(tài)和破膜方法選擇的臨床研究[J].介入放射學雜志,2008,17(4):247-250.

[3]韓新巍,吳剛,丁鵬緒,等.Budd-Chiari綜合征:下腔靜脈閉塞鈍性開通的技術探討[J].介入放射學雜志,2006,15(9):524-525.

[4]韓新巍,李永東.布加綜合征介入治療技術操作規(guī)范的幾點建議[J].介入放射學雜志,2002,11(4):316-318.

[5]李彥豪.關于Budd-Chiari綜合征介入診斷治療的再認識[J].中華放射學雜志,1999,33(5):348-349.

[6]李天曉,謝敬霞.華法林抗凝對于合并下腔靜脈血栓的Budd-Chiari綜合征患者的療效評價[J].中國介入影像與治療學,2007,4(2):24-26.

[7]徐浩,祖茂衡,顧玉明,等.Budd-Chiari綜合征合并血栓形成的介入治療[J].中華放射學雜志,2001,35(1):24-27.

[8]丁鵬緒,韓新巍.可回收支架治療下腔靜脈阻塞合并血栓形成的中期療效[J].介入放射學雜志,2009,18(4):20-23.

[9]李彥豪,陳勇.介入治療技術在Budd-Chiari綜合征治療中的地位[J].實用醫(yī)學雜志,2000,16(5):350-351.