白雪芹

(鄂爾多斯市中心醫(yī)院康復(fù)科 內(nèi)蒙古鄂爾多斯 017000)

1 認(rèn)知功能障礙與腦卒中

認(rèn)知功能是人類認(rèn)識和了解客觀事物的能力,主要包括識別、語言、記憶、應(yīng)用以及時(shí)間、地點(diǎn)和空間的辨別能力等,所謂認(rèn)知功能障礙(CFI)主要有記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、失讀、視空間障礙等。認(rèn)知功能障礙分為2種:(1)輕度認(rèn)知障礙(指有記憶障礙和/或輕度的其他認(rèn)知功能障礙,但個(gè)體的補(bǔ)會(huì)職業(yè)或日常生活功能末受影響,亦不能由已知的醫(yī)學(xué)或精神神經(jīng)疾病解釋,是介于正常老化與輕度癡呆之間的一種臨床狀態(tài)。(2)血管性認(rèn)知障礙,指有腦血管病危險(xiǎn)因素、明顯或不明顯的腦血管病引起的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一類綜合征[1]。

2 腦卒中后認(rèn)知障得發(fā)生的機(jī)制

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識

2.1.1 腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的影響及危險(xiǎn)因素 流行病學(xué)資料顯示年齡是影響認(rèn)知功能障礙發(fā)病率的最主要因素。隨年齡升高,認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率迅速上升。一般認(rèn)為年齡每增加5歲,患病率升高1倍[2]。

Pate[3]等的研究發(fā)現(xiàn),腦卒中3個(gè)月后認(rèn)知功能障礙較普遍,與年齡過大、少數(shù)民族、社會(huì)階層較低、左半球腦卒中、視覺功能區(qū)缺陷、小便失禁有關(guān),其恢復(fù)與抽煙和右腦卒中有關(guān)。張氏等[4]研究指出認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力之間呈彼高度正相關(guān),認(rèn)知能力的改善有助于運(yùn)動(dòng)功能以及日常生活活動(dòng)能力的提高。

2.1.2 腦卒中恢復(fù)期患者存在認(rèn)知功能障礙的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)卒中、TIA等是腦血管疾病的典型代表,研究表明腦血管疾病與認(rèn)知功能損害的發(fā)生有密切的關(guān)系[5]。卒中后認(rèn)知功能障礙的機(jī)制,傳統(tǒng)觀念認(rèn)為與腦出血、腦梗死引起的腦組織損傷關(guān)系密切,大腦某些關(guān)鍵皮質(zhì)部位的梗死或出血可引起智力下降。新近的觀點(diǎn)認(rèn)為[6],卒中后認(rèn)知功能下降的機(jī)制主要表現(xiàn)在卒中后神經(jīng)退行性病變與血管損傷的相互作用。

Hoffman[7]在研究以1000例腦卒甲后患者發(fā)現(xiàn),腦卒中后有較高的皮質(zhì)功能缺陷,且大多數(shù)患者均有認(rèn)知功能障礙,考慮腦梗死對皮質(zhì)功能的全部或區(qū)域性的影響,介導(dǎo)了腦卒中患者的認(rèn)知功能障礙的產(chǎn)生。

王志光[8]將經(jīng)MRI證實(shí)的腦梗死患者81例,按部位劃分為丘腦組、內(nèi)囊-基底節(jié)組、小腦組、腦干組,另選MRT表現(xiàn)正常者30例作為對照組。采用簡易智力狀態(tài)試驗(yàn)(MM SE)和哈金斯基缺血指數(shù)量表(HIS)及漢密頓抑郁量表(HAMD)量表進(jìn)行測試,發(fā)現(xiàn),丘腦組、內(nèi)囊-基底節(jié)組、小腦組、腦干組與對照組相比智能下降顯著:內(nèi)囊-基底節(jié)組HAMD得分明顯高于對照組;左側(cè)梗死組的HAMD得分與對照組相比具有顯著性差異;左右兩側(cè)病灶織相比,左側(cè)組智能明顯低于右側(cè),2組抑郁得分無顯著性差異:抑郁組的智能顯著低于非抑郁組?？紤]丘腦、內(nèi)囊-基底節(jié)、小腦、腦干部位的梗死導(dǎo)致血管性癡呆,其中左側(cè)病灶組和抑郁組患者更易發(fā)生癡呆。

2.2 中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識

2.2.1 病位在腦,腎虛為本 “腦主神明”,早期在《素問·脈要半翔故論》中就提到:“頭者,精明之府,頭傾視深,精神將奪矣?！崩顣r(shí)珍更明確提出:“腦為元神之府”,這些說明了腦主神明,腦為神明之所。汪昂:《本草備要》中明確捉出“人之記性,皆在腦中”。王清任曰“靈機(jī)記性,不在心而在腦”。髓海不足,腦主神明功能異常,則出現(xiàn)“腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥?！?/p>

《索問·上占大真論》中有“丈夫8歲,腎氣實(shí),發(fā)長齒更;二八,腎氣盛,大癸至,精氣溢瀉,陰陽和,故能有子:三八,腎氣平均,筋骨勁強(qiáng),故真牙生而長極-五八,腎氣衰,發(fā)墮齒稿-七八,-腎臟衰,形體皆極?！薄夺t(yī)學(xué)入門》也有:“人至中年,腎氣自衰?！币陨险撌鼍f明,人體之盛衰,與腎的關(guān)系最為密切,年齡與腎虛的程度呈正相關(guān)?！鹅`樞·本神》則明確提出腎與認(rèn)知的關(guān)系密切,曰:腎藏志,精舍志:“腎盛怒而不止則傷志,志傷則喜忘其前言?！边@是對腎精不足導(dǎo)致認(rèn)知功能減退的最旱論述。清·汪昂說:“人之精與志皆藏于腎,腎精不足,則喜忘前言?！背嚏婟g在《醫(yī)學(xué)心悟·健忘》也說:“腎主智,腎虛則智不足,故喜忘其前言?！笨梢娔I精足則令人體魄堅(jiān)強(qiáng),智慧聰穎,腎精虧虛是導(dǎo)致認(rèn)知功能減退的根本原因。

腦為髓之海,腦髓的生成有賴于腎精的化生,腎主骨生髓上通于腦。《靈樞·經(jīng)脈》所說:“人始生,先成精,精成而腦髓生?！蹦I精充盈,則髓旺腦充,腎氣充足,腎之精華上升于腦,精能生氣,氣能生神,神定氣清,何健忘之有?？梢娔I通過脊髓直接與腦聯(lián)系,不僅如此,腎腦還通過經(jīng)絡(luò)入足太陽膀胱經(jīng)、督脈間接聯(lián)系。

2.2.2 血瘀、痰濁為致病因素 痰濁生成責(zé)之于年老臟腑虛衰(尤其是脾、肺、腎三臟),功能減退,水谷津液失于輸布”痰濁形成之后,隨氣之升降,無處不到,充塞于清竅,神明失司,則可致呆鈍健忘等癥。如陳士鐸在《辨證錄》說“痰積于胸中,盤踞于心外,使神明不清而成呆病矣?！薄妒颐劁洝犯?“痰氣最盛,呆氣最深”。唐容川在《血證論》亦說:“有痰沉留于心包,沃塞心竅,以致精神恍惚,凡事多不記憶者?！?/p>

張仲景在《傷寒論》中明確提出瘀血可導(dǎo)致健忘。其言“陽明證,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令人喜忘”。《證治準(zhǔn)繩》亦有“瘀血在上,令人健忘”的論述。唐容川認(rèn)為心有瘀血可致健忘,其曰“凡心有瘀血,亦令健忘-血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者,每有瘀血。”由于瘀血痹阻腦竅,與精髓相互錯(cuò)雜,防礙腦腎相交,腦氣與臟氣不接,清竅失靈,元神失聰,出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。因此,瘀血是卒中后認(rèn)知功能減退的重要致病因素。

現(xiàn)代醫(yī)家許鳳華[9]認(rèn)為痰瘀互結(jié),互相影響,加速認(rèn)知下降。

3 治療

3.1 針灸療法

3.1.1 體針法 傳統(tǒng)針灸在治療腦卒中后認(rèn)知障礙方面的療效是肯定的[10～11]。柳華等[12]針內(nèi)關(guān),直刺1.5～4cm,采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法,捻轉(zhuǎn)角度>180頻率50～60轉(zhuǎn)/min,施手法lmin后,留針30min;三陰交,進(jìn)針1.5～3cm,采用提插補(bǔ)法,以患肢出現(xiàn)3次不自主的抽動(dòng)為度或自訴脹麻痛不能耐受為度,留針30min,間隔行針2～3次。

3.1.2 頭針法 按照中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論,頭部是經(jīng)絡(luò)的中樞,“頭者,諸陽之會(huì)也”。頭針既能刺激頭部經(jīng)絡(luò),又能刺激大腦皮質(zhì)功能在頭皮的投射區(qū),而腦卒中的發(fā)病部位即為頭部。因此,頭針治療腦卒中為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)所重視[13,15]。從現(xiàn)代解剖角度看,頂中線、額中線、顳前線、顳后線,分別分布在與認(rèn)知活動(dòng)密切相關(guān)的頂葉、額葉顳葉。額葉損害可出現(xiàn)語言表達(dá)精坤活動(dòng)方面的障礙,顳葉損害可出現(xiàn)記憶障得,有研究認(rèn)為額、頂葉損害易出現(xiàn)明顯的認(rèn)知障礙”。在病變部位相應(yīng)的頭皮上局部取穴,高頻率電刺激,可調(diào)整其直下的大腦皮質(zhì)功能,使病灶局部腦血流量和腦功能活動(dòng)增強(qiáng),有助于缺血區(qū)域的側(cè)支循環(huán)血管的開放,調(diào)節(jié)血管的舒縮功能網(wǎng),改善病灶周圍腦細(xì)胞的缺血缺氧,從而改善了記憶環(huán)路暢通及記憶活動(dòng)的有效進(jìn)行[17]。而頭皮針的這種改善腦缺氧的作用 與對影響血清血管內(nèi)皮生長囚子、血漿內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽的水平有關(guān)[18]。

許健鵬[19]等用頭部圍針加體針治療偏癱認(rèn)知障礙22例,針刺的同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法(PT)、作業(yè)療法(0T)、語言療法(ST)和認(rèn)知訓(xùn)練:對照組僅進(jìn)行OT、PT、ST及認(rèn)知訓(xùn)練,分別治療4周。結(jié)果治療組的認(rèn)知功能障礙篩選檢查(CCSE)和洛文斯頓作業(yè)療法用認(rèn)知評定成套測驗(yàn)(LOTCA)評分提高幅度大于對照組。

謝冬玲[20～21]采用事件相關(guān)電位P300及韋氏成人智力量表觀察頭皮針治療對腦卒中患者康復(fù)期認(rèn)知功能干預(yù)的作用。予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練,頭針組加頭皮針治療。頭針組治療后P300潛伏期平均縮短約38ms,對照組治療后P300潛伏期平均縮短約打17ms,頭針組改善幅度明顯優(yōu)于對照組,有顯著性差異(P<0.05);韋氏成人智力量表評分比較,頭針組提高程度明顯優(yōu)于對照組,2組間差異有顯著性。

3.1.3 靳三針法 靳三針分為許多處方,大量的臨床研究[22～23]顯示靳三針對腦卒中后認(rèn)知障礙療效肯定,其中的益智清神類如智三針、四神針、腦三針、顳三針等對小兒智力低下、老年性癡呆(AD)、血管性癡呆(VD)、健忘等表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙的疾病,具有良好的效果。阮經(jīng)文[24]等將60例病情穩(wěn)定的腦卒中早期患者隨機(jī)分為2組,治療織取舌三針及四神聰、本神等穴,結(jié)果經(jīng)3～4個(gè)月的治療后,治療組的認(rèn)知功能顯著改善,與對照組相比差異有非常高度顯著性意義,表明針刺某些特定的穴位能提高腦卒中早期患者的認(rèn)知功能。

3.1.4 醒腦開竅針法 石學(xué)敏[25]報(bào)道,采用醒腦開竅針刺法治療腦卒中9005例,3～5個(gè)療程(每個(gè)療程10d)觀察,痊愈533例(59.27%)、顯效2085例(23.15%)、好轉(zhuǎn)1453例(16.14%)、無效40例(0.44%)、死亡9例(1.0%),總有效率98.56%,而臨床實(shí)驗(yàn)有關(guān)指標(biāo)檢測顯示治療前后比較,差異有顯著性意義。

許軍峰[26]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),醒腦開竅針刺法治療腦卒中有明顯的治療效果,且急性期好于恢復(fù)期,恢復(fù)期好于后遺癥期。急性期的臨床治愈率為47.7%,有效率為98.2%;恢復(fù)期的臨床治愈率為44.6%,有效率為95.9%;后遺癥期的臨床治愈率為36.4%,有效率為90.9%。

3.1.5 其他針灸療法 周曉平[27]將腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的患者分為2組,一組采用中風(fēng)常規(guī)針刺法(顳三針、肩髃、曲池、合谷、足三里、陽陵泉、太沖);一組采用調(diào)神通絡(luò)針刺法(風(fēng)府、百會(huì)、神庭、本神、素髎、內(nèi)關(guān)、后溪、陽陵泉、太溪),結(jié)果調(diào)神通絡(luò)組較之前組能明顯提高患者的3MS積分。

紀(jì)晨彤[28]將患者分為針?biāo)幗M和單純針灸組,針?biāo)幗M采用針刺結(jié)合舒血寧注射液靜滴治療,對照組僅單純針刺治療。針刺穴位:白會(huì)、四神聰、水溝、腎俞、豐隆、三陰交為主穴。前者與后者的療效差異顯著。

4 結(jié)語

日前針灸治療認(rèn)知障礙的治療有效的證據(jù),但是治療的療效微弱,即有統(tǒng)計(jì)意義的功能量表方面的差異不能轉(zhuǎn)化為明確的臨床效果,患者、家屬難以感受到療效的存在,同時(shí),因?yàn)椴〕痰臒o法預(yù)測,治療的目標(biāo)是要是延緩病情,故治療的益處可能不一定使患者、主治醫(yī)師體驗(yàn)到,這也是日前各種治療認(rèn)知障礙方法面臨的共同難題。此外,從腦卒中恢復(fù)期患者認(rèn)知功能障礙研究現(xiàn)狀來看,多為基礎(chǔ)性研究,缺乏藥物治療或物理療法等干預(yù)效應(yīng)的應(yīng)用性研究,并且國內(nèi)相關(guān)研究工作少見。囚此,今后在進(jìn)一步深化基礎(chǔ)研究工作的同時(shí),尚需積極開展臨床治療的應(yīng)用性研究工作。

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