王 寧,康治臣

（1.長(zhǎng)春市中心醫(yī)院 心內(nèi)科,吉林 長(zhǎng)春 130061;2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130041）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是引起冠心病患者死亡及致殘的主要原因,各種致炎因素導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)破壞冠狀動(dòng)脈斑塊纖維帽的穩(wěn)定性,使斑塊發(fā)生破裂、出血,繼而血栓形成是ACS發(fā)生的主要原因[1]。CD40 L屬于TNF超家族成員,是相對(duì)分子質(zhì)量為39×103的Ⅱ型跨膜蛋白,由261個(gè)氨基酸殘基組成,其三維結(jié)構(gòu)類(lèi)似于TNF2α。sCD40L由膜結(jié)合型CD40L水解而成。其質(zhì)量濃度可反映體內(nèi)CD40 L水平[1]。sCD40 L水平與急性心血管事件相關(guān)sCD40 L水平與急性心血管事件相關(guān)。提示sCD40L有可能成為識(shí)別不穩(wěn)定斑塊、評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)MMPs是作用強(qiáng)大的蛋白酶系,可降解幾乎所有的細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）,其在斑塊內(nèi)的活性增高使基質(zhì)成分降解增多,從而降低斑塊的穩(wěn)定性,促使易損斑塊的形成,進(jìn)而導(dǎo)致ACS的發(fā)生。MMP2特異性地降解膠原蛋白和基底膜,在斑塊基質(zhì)成分的降解中發(fā)揮主要作用。MMP-2、MMP-9,在冠脈斑塊破裂區(qū)域表達(dá)的增強(qiáng),主要通過(guò)降解細(xì)胞外基質(zhì)而削弱纖維帽促進(jìn)斑塊破裂[2],而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生發(fā)展。本文探討血清sCD40L、MMP-2和MMP-9的水平在ACS中的致病作用,旨在為探討冠心病的防治提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年12月-2009年12月在長(zhǎng)春市中心醫(yī)院心內(nèi)科ACS住院患者60例,其中男40例,女20例,年齡 42-83（58.1±9.3）歲。其中不穩(wěn)定型心絞痛（UA）42例,急性心肌梗死（AM I）18例。入選標(biāo)準(zhǔn):①急性心肌梗死的診斷根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)典型的胸痛30 min以上;典型心電圖動(dòng)態(tài)變化:心肌酶譜或肌鈣蛋白的動(dòng)態(tài)變化。具有以上任何兩項(xiàng)可確診。②不穩(wěn)定性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn):心絞痛癥狀伴有ST段壓低或T波改變和或肌鈣蛋白的陽(yáng)性,但無(wú)心肌壞死的EKG及心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)改變。凡有下列情況者予以剔除:①腦卒中;②嚴(yán)重的肝、腎功能不全;③感染性疾病;④近期使用炎癥抑制藥物如非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥、類(lèi)固醇類(lèi)藥物等。另選擇與ACS組相匹配的同期健康體檢者40例,其中男 28例,女 12例,年齡 45-79（59.1±11.2）歲。

1.2 方法 分別在入院24 h內(nèi)采集晨起空腹肘靜脈血2m l,常溫下1 500 rpm離心15m in,取血清,標(biāo)本-70℃冰箱保存待測(cè)。血清MMP2、sCD40L、MMP-9測(cè)定︰采用 ELISA檢測(cè)血清中 sCD40L、MMP2、MMP-9濃度,酶聯(lián)免疫反應(yīng)試劑盒由北京晶美生物科技有限公司提供。嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作隨診:隨訪期為住院期及出院后其一個(gè)月時(shí)間。觀察心血管事件:頑固性心絞痛（指在充分應(yīng)用各種藥物等情況下,每天仍胸痛發(fā)作1次以上）AM I,心源性猝死。

2 結(jié)果

2.1 各組血清 sCD40L、MMP-2、MMP-9水平的比較 EL ISA 法檢測(cè)顯示,血清sCD40L、MMP-2、MMP-9的水平比較,UA組、AM I組患者均顯著高于正常對(duì)照組（P＜0.01）,見(jiàn)表1。

表1 各組血清sCD40L、MMP-2、MMP-9水平比較

2.2 SCD40L、MMP-2、MMP-9水平與 ACS近期預(yù)后的關(guān)系 隨訪期平均30d,共出現(xiàn)心血管事件10例,其中頑固性心絞痛7例,心源性猝死1例,AM I 3例,22例sCD40L、MMP-2、MMP-9增高組共出現(xiàn)心血管事件8例,31例正常組為3例,P＜0.01。

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）。AS是一種多種免疫因素參與的慢性炎性疾病,免疫和炎性反應(yīng)在AS的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要作用。CD40/CD40L是免疫和炎性反應(yīng)中的重要信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng),存在于AS相關(guān)的巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和T細(xì)胞）及血小板中[3,4]。CD40L是一種跨膜蛋白,是腫瘤壞死因子（TNF）超基因家族中的一員,存在于T淋巴細(xì)胞及血小板表面。CD40L分為可溶性及膜結(jié)合性?xún)煞N,sCD40L由膜結(jié)合型CD40L水解而成。95%以上的sCD40L來(lái)源于血小板,其質(zhì)量濃度可反映體內(nèi)CD40L水平,二者均可與B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞的上的CD40相結(jié)合產(chǎn)生一系列的炎癥反應(yīng)。目前認(rèn)為,CD40L是各種炎癥反應(yīng)免疫調(diào)節(jié)的信號(hào)通路[5,6],與動(dòng)脈斑塊的形成有密切關(guān)系。CD40L能誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞表達(dá)炎癥介質(zhì),而導(dǎo)致炎癥反應(yīng),眾多研究發(fā)現(xiàn)sCD40L可激活斑塊中的巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞以及T淋巴細(xì)胞分泌產(chǎn)生在動(dòng)脈粥樣硬化及其斑塊穩(wěn)定中起關(guān)鍵作用的成分,如基質(zhì)金屬蛋白酶等。因此,CD40-sCD40L激活能加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展,并觸發(fā)斑塊不穩(wěn)定,甚至破裂,導(dǎo)致ACS的發(fā)生[7]。因此,該研究從另一側(cè)面進(jìn)一步支持炎癥反應(yīng)和免疫活化在ACS發(fā)病過(guò)程中起重要作用。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的易損性可導(dǎo)致ACS的發(fā)生,而斑塊纖維帽中SMC合成ECM減少和蛋白溶解酶降解ECM的增加,是斑塊破裂的內(nèi)在主要原因。MMPs是一組同源的以元活性酶原形成分泌的Zn2+依賴(lài)性肽鏈切酶。需在中性PH條件下Ca2+參與,酶切斷N末端,被激活來(lái)發(fā)揮作用。在體內(nèi)主要參與細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的降解或重構(gòu),動(dòng)脈硬化（AS）、炎癥反應(yīng),腫瘤的擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,缺血、缺氧損傷等各種生理及病理過(guò)程[2]。MMPs可降解所有ECM成分,削弱纖維帽的機(jī)械強(qiáng)度。研究發(fā)現(xiàn),在不穩(wěn)定斑塊,特別是易發(fā)生破裂的斑塊肩部區(qū)域及脂核邊緣,MMP2、MMP-9的含量較高,活性增加,是造成斑塊不穩(wěn)定并引發(fā)ACS發(fā)生的主要降解酶[3]。MMP-2、MMP-9參與AS斑塊局部炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)。在此過(guò)程中,MMPs對(duì)AS斑塊內(nèi)皮細(xì)胞基底膜的降解,可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞防御功能下降,從而導(dǎo)致血管壁的損傷。本研究結(jié)果顯示,ACS患者sCD40、MMP-2、MMP-9L水平顯著高于正常對(duì)照組,提示sCD40L、MMP-2、MMP-9可能參ACS的發(fā)生,這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究一致[8,9]。在ACS患者中,AM I患者sCD40L、MMP-2、MMP-9 水平較UA 患者水平高,其機(jī)制可能是急性心肌梗塞患者粥樣斑塊相對(duì)更不穩(wěn)定 ,炎癥更活躍的緣故。sCD40L、MMP-2、MMP-9水平在一定程度上反映了ACS病情的嚴(yán)重性[9,10]。在1個(gè)月的近期隨訪中,觀察到ACS患者,sCD40L、MMP-2、MMP-9增高組在住院后1個(gè)月內(nèi)的心血管事件發(fā)生率較sCD40L、MMP-2、MMP--9正常組高,說(shuō)明 sCD40L、MMP-2、MMP-9與 ACS的嚴(yán)重性及預(yù)后有關(guān),并可將其作為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志。因此,檢測(cè) sCD40L、MMP-2、MMP-9水平對(duì)冠心病患者的病情判斷或預(yù)后估計(jì)有著一定的臨床意義。

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