程 碧 張 青

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女性，73歲，因“右上肺陰影2年”來(lái)第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院就診。2年前患者體檢時(shí)胸部CT提示：右肺上葉前段團(tuán)狀模糊影。入院前2d門診體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右上肺占位性病變，胸部CT提示：右上肺新生物可能，縱隔內(nèi)多個(gè)淋巴結(jié)增大。疑診肺部腫瘤收入住院。查血清腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原 5.81ng/m l，AFP、癌抗原 125（CA125）、癌抗原 CA15-3（CA15-3）等均陰性。入院后第4天行99mTc-MDP全身靜態(tài)骨顯像，見(jiàn)胸骨、多處肋骨、第 3腰椎和右手掌指骨點(diǎn)片狀放射性濃聚區(qū)（圖1），考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移可能性大。在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理結(jié)果：低分化鱗癌。最后診斷：右上肺鱗癌，伴全身多處骨轉(zhuǎn)移。確診后行化療。

圖1 99mm Tc-MDP全身靜態(tài)骨顯像

2 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，在全身所有的軟組織腫瘤中出現(xiàn)在手部的占15%，而在骨腫瘤中6%會(huì)出現(xiàn)在手部[3]。手部骨轉(zhuǎn)移瘤中軟骨肉瘤最為常見(jiàn)。

肺癌常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位是肝、骨骼、腦和腎上腺等。骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為32.5%，其中以扁骨及不規(guī)則骨多見(jiàn)，如肋骨、脊椎、骨盆及顱骨等，轉(zhuǎn)移到手足短骨的較少見(jiàn)[1]，而轉(zhuǎn)移到指（趾）骨的多發(fā)病灶者更為罕見(jiàn)，多表現(xiàn)為末節(jié)指、趾骨溶骨性破壞。韓俊慶等[2]統(tǒng)計(jì)了1991～2007年有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，以單純指骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的原發(fā)性肺癌病人17例，綜合性分析：轉(zhuǎn)移病灶位于左手指骨者7例，右手指骨者9例，雙手指骨者1例，指骨轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量在兩手之間的分布大致相等，除3例病人的轉(zhuǎn)移病灶位于近節(jié)指骨外，其余病人的轉(zhuǎn)移病灶均位于其末節(jié)指骨；有6例病人的患病手指既往曾有外傷史。這17例原發(fā)性肺癌的病例中，原發(fā)病灶為鱗癌的有11例，占64.7%，轉(zhuǎn)移灶均位于指骨的未段，且均為單發(fā)轉(zhuǎn)移灶。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的轉(zhuǎn)移到手部的惡性腫瘤不足200例，限于原發(fā)性肺癌轉(zhuǎn)移到手部的病例就更少，其病理類型、轉(zhuǎn)移部位、臨床情況等跟國(guó)內(nèi)報(bào)道的情況相似。

本例患者，臨床確診為肺低分化鱗癌。腫瘤轉(zhuǎn)移部位包括縱隔內(nèi)多個(gè)淋巴結(jié)和骨骼。全身骨顯像發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移，特別之處在于除中軸骨多處病灶外，右手掌骨、指骨也有多處，在骨顯像中呈現(xiàn)放射性濃聚的成骨性改變病灶，而該患者右手并無(wú)外傷史，且無(wú)任何腫痛、功能障礙等自覺(jué)癥狀。結(jié)合臨床診斷、病史以及骨顯像結(jié)果所示的中軸骨多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶等，我們認(rèn)為右手掌多發(fā)性骨病灶應(yīng)是腫瘤轉(zhuǎn)移病灶。本患者肺鱗癌伴多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移、單側(cè)右手掌骨多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，實(shí)屬罕見(jiàn)。

［1］ Charles SH, Vincent RH, Jeffrey Y. Tumours of the hand. Lancet Oncol, 2007, 8(2): 157-166.

［2］ 潘璜, 宛四海, 傅森林. 肺癌指骨末節(jié)轉(zhuǎn)移1例. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2003, 13(12): 906.

［3］ 韓俊慶, 韓春燕, 畢迎惠, 等. 原發(fā)性肺癌指骨遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移 2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 中華胸心血管外科雜志, 2007, 23(2): 144.