(浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院導(dǎo)管室，浙江 寧波 315041)

婦科手術(shù)常采用腰硬聯(lián)合麻醉，但患者在椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)時(shí)，常伴有一定程度的焦慮、恐懼及不適，需輔以適度的鎮(zhèn)靜[1]。筆者對(duì)經(jīng)腹子宮切除手術(shù)患者90例通過(guò)腰硬聯(lián)合麻醉使用咪唑安定、丙泊酚鎮(zhèn)靜，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年8月至2009年5月在腰硬聯(lián)合麻醉下行擇期經(jīng)腹子宮切除手術(shù)的患者90例，年齡35～54歲，身高154～166 cm，體重45～68 kg，手術(shù)時(shí)間61～97 min。患者術(shù)前無(wú)明顯心、肺、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾患，無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥病史，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ－Ⅱ級(jí)。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均不用藥。入室后開放上肢靜脈通道，輸注乳酸林格液維持體液平衡。連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。選擇腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)在患者左側(cè)臥位下行L2－3椎間隙穿刺，到達(dá)硬膜外腔后通過(guò)針內(nèi)針?lè)ㄟM(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，將針尖斜面朝向患者頭側(cè)，以0.1 mL/s的速度注入0.75%羅哌卡因2.0 mL，然后經(jīng)硬膜外穿刺，針頭向置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，患者取平臥位，控制麻醉平面在T7±1水平。術(shù)中全程面罩吸氧(4 L/min)。手術(shù)開始前10 min用輔助鎮(zhèn)靜藥，首量予咪唑安定0.02 mg/kg，再予丙泊酚0.5 mg/kg，以每分鐘40 μg/kg左右的速度輸注。每5 min執(zhí)行1次鎮(zhèn)靜深度評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)用警覺(jué)/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評(píng)分[2](表1)。鎮(zhèn)靜深度目標(biāo)是OAA/S標(biāo)準(zhǔn)3分，術(shù)中通過(guò)適當(dāng)調(diào)整用量以達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，如果出現(xiàn)血氧飽和度低于95%，則面罩加壓給氧。

表1 OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 護(hù)理措施

術(shù)前心理護(hù)理:術(shù)前訪視患者，給予心理疏導(dǎo)，認(rèn)真解答患者的提問(wèn)，介紹麻醉和手術(shù)有關(guān)知識(shí)，解除其思想顧慮，使其獲得安全感和相對(duì)穩(wěn)定的心態(tài)，以最佳狀態(tài)配合手術(shù)麻醉的實(shí)施。

術(shù)中護(hù)理:通常選擇上肢血管建立有效靜脈通道，預(yù)防性快速補(bǔ)液防止血壓下降，麻醉前連接好心率、血壓、血氧飽和度等各項(xiàng)監(jiān)測(cè)。協(xié)助麻醉師固定好患者穿刺體位，通常讓患者采取側(cè)臥位，兩手抱膝，穿刺成功后妥善固定導(dǎo)管，協(xié)助患者仰臥于手術(shù)床上。注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度，防止患者受涼。密切觀察心率、血壓、血氧飽和度及語(yǔ)言、表情、眼睛，發(fā)現(xiàn)異常協(xié)助麻醉師及時(shí)處理。

術(shù)后護(hù)理:手術(shù)結(jié)束后協(xié)助麻醉師拔出導(dǎo)管，穿刺部位用無(wú)菌紗布及膠布妥善固定，患者清醒后送病房并詳細(xì)交班，向患者家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)，并做好術(shù)后回訪工作。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者OAA/S達(dá)3分所需時(shí)間(起效時(shí)間)、停藥后恢復(fù)到OAA/S為5分所需時(shí)間(恢復(fù)時(shí)間);當(dāng)鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)3分時(shí)讓患者看一張圖片，術(shù)畢及術(shù)后1 d詢問(wèn)圖片內(nèi)容以觀察遺忘情況;觀察術(shù)中低血壓(收縮壓低于基礎(chǔ)值的70%或低于90 mm Hg)、低心率(心率低于60次/min)的發(fā)生例數(shù)，術(shù)后24 h的惡心嘔吐情況，術(shù)中呼吸抑制出現(xiàn)血氧飽和度低于95%的例數(shù)。

2 結(jié)果

90 例患者的起效時(shí)間為(5.3 ±2.5)min，恢復(fù)時(shí)間為(4.7 ±2.2)min;術(shù)中配合良好，76例患者產(chǎn)生完全遺忘，10例不完全遺忘，4例發(fā)生煩躁，經(jīng)追加藥物后安靜;麻醉過(guò)程中心率、血壓、心電圖變化不大，血氧飽和度有一定程度下降，通過(guò)頭側(cè)位或托起下頜面罩吸氧，血氧飽和度回升;術(shù)后24 h出現(xiàn)4例不同程度的惡心嘔吐;用藥期間平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度變化見表2。

表2 用藥期間患者生命體征監(jiān)測(cè)值的變化情況(±s)

表2 用藥期間患者生命體征監(jiān)測(cè)值的變化情況(±s)

時(shí)間用藥前用藥后平均動(dòng)脈壓(kPa)14.52 ± 3.66 13.72 ± 3.34心率(次/min)94.42 ± 14.33 93.44 ± 13.76呼吸(次/min)18±4 15±3血氧飽和度(%)98.5 ±0.8 94.7 ±3.1

3 討論

現(xiàn)代意義上的麻醉不僅僅是滿足手術(shù)的需要，還要考慮患者的生理需要和心理需要。為了讓患者在手術(shù)過(guò)程中更加舒適，有必要給予持續(xù)有意識(shí)的鎮(zhèn)靜，即鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持自主呼吸和呼吸道通暢，對(duì)外界適當(dāng)?shù)拇碳ず驼Z(yǔ)言命令有相應(yīng)的自主反應(yīng)，既能充分鎮(zhèn)靜又能快速蘇醒。OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)3分時(shí)可以滿足上述條件，為安全有效的鎮(zhèn)靜深度[3]。

綜上所述，咪唑安定與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用是椎管內(nèi)麻醉術(shù)中持續(xù)鎮(zhèn)靜的良好選擇，可以更好地發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠遺忘的效果，并且由于合用后兩藥用量均減少，副作用發(fā)生率明顯降低。如果沒(méi)有雙頻譜指數(shù)(BIS)的監(jiān)測(cè)，為防止鎮(zhèn)靜過(guò)度出現(xiàn)呼吸抑制，患者應(yīng)常規(guī)面罩吸氧;同時(shí)應(yīng)警惕丙泊酚的循環(huán)抑制作用，在腰硬聯(lián)合阻滯前保持一定的容量負(fù)荷是必須的。

[1]曹 暉，薛張綱，蔣 豪.異丙酚病人自控鎮(zhèn)靜與靶控鎮(zhèn)靜的對(duì)比研究[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2002，22(9):538－541.

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